Jaa

Tekijä: Emily Littlejohn, DO, MPH

Viisikymppinen nainen, jolla oli systeeminen lupus erythematosus (SLE), joka ilmeni luokkaan IV kuuluvana lupusnefriittinä, lupus cerebritis, fosfolipidivastainen oireyhtymä, hemolyyttinen anemia, suun haavaumat, hiustenlähtö ja niveltulehdus, arvioitiin äskettäin klinikallamme seurantaa varten. Nykyiseen hoitoon kuului prednisonia, hydroksiklorokiinia ja rituksimabia suonensisäisinä infuusioina, joista viimeinen annos annettiin kaksi kuukautta ennen tätä käyntiä. Hänet esiteltiin monitahoisen sairaalahoidon jälkeen, jonka aikana hänellä oli diagnosoitu epätyypillinen hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä ja hän sai ekulitsumabihoitoa.

Käynnillämme potilas ilmoitti olevansa vilustunut, hänellä oli myalgiaa ja ruoansulatuskanavan häiriöitä. Hänen elintoimintonsa osoittivat, että hänen takykardiansa oli 130 lyöntiä minuutissa ja lämpötilansa 38,6 °C (101,5 °F). Hänet otettiin välittömästi sairaalaan, jossa verikokeissa todettiin kohonnut laskeuma (ESR) ja C-reaktiivinen proteiini (CRP) sekä leukopenia, mutta hemoglobiini ja verihiutaleet pysyivät vakaina.

Infektio vai flare? ESR:CRP-suhteen käyttäminen

Reumatologiset sairaudet ja niiden hoidot aiheuttavat usein potilaille lisääntyneen infektioriskin. Tämän vuoksi meidän on oltava tarkoin tietoisia ja tiedusteltava jatkuvasti infektioperäisiä merkkejä ja oireita. Tässä piilee yksi yleisimmistä reumatologien kohtaamista pulmista: reumatautipotilaiden kuumeen syyn erottaminen. Tämä pätee erityisesti lupukseen, jossa kuume voi olla yleinen lupuspesäkkeen ilmenemismuoto.

Tutkimus, joka voi antaa lääkäreille välineitä lupuspotilaiden kuumeen syyn selvittämiseksi, on käynnissä. SLE:n aktiivisuusmittauksista – kuten kaksisäikeisen DNA:n vasta-aineista, komplementeista ja täydellisestä verenkuvasta – voi olla apua, vaikkakaan nämä mittaukset eivät aina seuraa tai muutu lupuksen aktiivisuuden myötä, ja ne voivat varmasti olla epänormaaleja infektion yhteydessä. CRP ja ESR, molemmat epäspesifisiä systeemisen tulehduksen merkkiaineita, ovat potentiaalisesti hyödyllisiä biomarkkereita tässä usein esiintyvässä kliinisessä skenaariossa.

Mielenkiintoista on, että siinä missä ESR:n kohoaminen liittyy vahvasti taudin pahenemisvaiheisiin SLE:ssä, CRP:n pitoisuuksilla ei ole taipumusta korreloida taudin aktiivisuuden markkereiden, kuten kaksoissäikeisen DNA:n vasta-aineiden vasta-aineiden ja komplementin pitoisuuksien, kanssa. SLE-potilaiden tylppä CRP-vaste saattaa johtua lupuspotilailla voimakkaasti ilmentyvän interferoni-a-molekyylin vaikutuksista, sillä se estää CRP:n promoottoriaktiivisuutta ja CRP:n eritystä hepatosyyteissä.

Koska ESR-arvo nousee sekä lupuksen aktiivisuuden että infektion yhteydessä, se on yksinään liian epäspesifinen lupuksen puhkeamisen ja infektion erottamiseksi toisistaan. SLE-potilaiden CRP-arvot >6,0 mg/dl on yhdistetty infektioprosesseihin, ja SLE-infektiossa on havaittu korkeampia CRP-pitoisuuksia kuin SLE-puuskassa ilman infektiota. Kun CRP-arvo on koholla taudinpurkauksen aikana, serosiitin aiheuttamissa taudinpurkauksissa (pleuriitti, perikardiitti, pneumoniitti) ja taudinpurkauksissa, joihin liittyy nefriitti tai myosiitti, CRP-arvo on huomattavasti korkeampi kuin muuntyyppisissä SLE-taudinpurkauksissa.

Lupus -lehdessä hiljattain julkaistussa artikkelissa tehtiin SLE-potilaiden sairaalahoitojaksojen sairauskertomuskatsaus, jossa arvioitiin ESR:CRP-suhteen käyttökelpoisuutta infektion erottamisessa infektiopuuskan puhkeamisesta kuumeisten lupuspotilaiden sairaalahoitojaksoilla.

Tutkimukseen kelpuutettiin sairaalahoitojaksot, joissa potilas esitti kuumeen olleen >37,9 °C (100,3 °F) tai joissa subjektiivinen kuume esiintyi pääasiallisena vaivana sairaalaan otettaessa. Sisäänoton yhteydessä kerättiin kliiniset ja laboratoriotiedot, mukaan lukien potilaan oireet, infektiotutkimus (röntgenkuvat, veriviljelyt, virtsaviljelyt), peruslaboratoriot (mukaan lukien täydellinen verenkuva), ESR ja CRP.

Havaitsimme, että ESR-tasot olivat samankaltaisia potilailla, joilla oli kuumetaudinpurkauksia ja infektioita. CRP-tasot olivat merkittävästi korkeammat infektioissa kuin puhkeamisissa (taulukko). ESR:CRP-suhde oli positiivisesti yhteydessä puhkeamiseen, jolloin jokainen yksikkökohtainen ESR:CRP-suhteen nousu oli yhteydessä 13 prosentin lisäykseen todennäköisyydessä, jolla kuumeen etiologia katsottiin SLE-puhkeamaksi verrattuna infektioon. Soihdun ja infektioiden osuus vaihteli ESR:CRP:n suhteen mukaan (taulukko ja kuva), ja infektiot olivat vallitsevia, kun suhde oli ≤2, ja soihdut vallitsevia, kun suhde oli ≥15 (P = 0,000).

Taulukko. Epäspesifiset tulehduksen merkkiaineet, jotka vastaavat kohtauksia flare vs. infektio.

Kuvio. Soihdun vs. infektioiden suhteellinen esiintymistiheys erytrosyyttien laskeutumisnopeuden (ESR):C-reaktiivisen proteiinin (CRP) suhteen mukaan (luokiteltuna ≤2, 2-15 tai ≥15). Flamppien ja infektioiden jakautumisessa oli merkittävä ero ESR:CRP-suhteen mukaan (P = 0,000).

Miten ESR:CRP-suhde ohjasi hoitoa

Potilaamme otettiin viipymättä sairaalaan, jossa verikokeessa todettiin kohonnut ESR 27 mm/h (normaali vaihteluväli 0-20 mm/h) ja CRP 2,3 mg/dl (normaali <0,9 mg/dl), jolloin ESR:CRP-suhde oli 11,7. Komplementit olivat normaalit, ja myös kaksisäikeisen DNA:n vasta-aineet olivat normaalit. Hänen täydellinen verenkuvansa osoitti leukopeniaa, jossa oli sekä lymfopeniaa että neutropeniaa. Veriviljelyssä kasvoi metisilliinille vastustuskykyinen Staphylococcus epidermidis, ja potilaamme sai täydellisen antibioottikuurin suonensisäisesti, mikä poisti hänen kuumeensa ja normalisoi hänen sytopeniansa.

Yhteenvetona voidaan todeta, että potilaallamme oli vaikeasti kontrolloitavissa oleva, moniin elimiin vaikuttava lupus, joka sai jatkuvaa immunosuppressiota ja jonka kuume oli 38,6 °C. Potilaamme ei ollut kuumeessa. Verikokeita oli vaikea tulkita, ja epäilys sekä infektiosta että SLE:n puhkeamisesta oli suuri. ESR:CRP-suhde oli hyödyllinen apuväline, joka auttoi ohjaamaan kliinistä akuuttia ja viivyttämään suuren annoksen glukokortikoidien tai muiden immunosuppressiivisten SLE-lääkkeiden käyttöä.

Tämä epävarma tilanne infektion hoidon ja puhkeamisen välillä ei ole vieras reumatologeille. Analysoimalla ESR:CRP-suhteen käyttökelpoisuutta toivomme valaisevamme potentiaalisesti hyödyllistä työkalua, joka voi ohjata hoitoa tässä yleisessä kliinisessä pulmatilanteessa.

Tohtori Littlejohn on reumaattisten ja immunologisten sairauksien osaston henkilökuntaa.

Jaa

emily littlejohn systeeminen lupus erythematosus (SLE)