Toinen mahdollinen syy hoidon epäonnistumiseen on diureettitoleranssi. Lyhytaikaista toleranssia on harkittava, kun vaste heikkenee ensimmäisen diureettiannoksen ottamisen jälkeen. Lyhytaikaisen toleranssin ajatellaan johtuvan verisuonensisäisen tilavuuden vähenemisestä ja kompensoivasta vasteesta, joka suojaa lisänestehäviöltä. Pitkäaikaista toleranssia voi esiintyä potilailla, joita hoidetaan loop-diureeteilla pitkään. Ongelma liittyy mekanismiin, jossa distaaliset nefronisegmentit hypertrofioituvat ja reabsorboivat enemmän natriumia sen jälkeen, kun ne ovat pitkään altistuneet liukoisille aineille, mikä vähentää kokonaisdiureesia.11 Silmukkadiureettien annoksen suurentaminen potilailla, joilla on pitkäaikainen diureettitoleranssi, ei todennäköisesti paranna diureesia, kun taas tiatsididiureettien lisääminen, jotka vaikuttavat eri kohdassa, johtaa synergistiseen ja reippaaseen diureettivasteen syntymiseen. Myös proksimaaliseen tubulukseen vaikuttavan asetatsolamidin (Diamox) lisääminen voi olla tehokasta, kun vaste muille diureeteille heikkenee.12

KONGESTIIVINEN SYDÄMENVAJAUS

Potilailla, joilla on keskivaikea tai vaikea kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, reniini-angiotensiinijärjestelmän aktivoituminen johtaa verisuonten supistumiseen afferentissa ja efferentissa munuaisarteriolissa. Neurohumoraalisiin vasteisiin kuuluvat aldosteronin vapautuminen lisämunuaisista; lisääntynyt sympaattinen aktiivisuus, joka aiheuttaa lisääntynyttä natriumin takaisinimeytymistä proksimaalisissa tubuluksissa; ja antidiureettisen hormonin eritys, joka aiheuttaa lisääntynyttä veden takaisinimeytymistä keräysputkissa ja johtaa hyponatremiaan.13.

Hoidon tavoitteita ovat oireiden lievittäminen, elämänlaadun paraneminen, taudin etenemisen hidastuminen ja kuolleisuuden väheneminen.14 Huolimatta diureettien laajamittaisesta käytöstä niiden ei ole osoitettu parantavan sydämen vajaatoimintapotilaiden eloonjäämismahdollisuuksia; poikkeuksena on spironolaktoni, joka eräässä tutkimuksessa15 vähensi sairastuvuutta ja kuolleisuutta potilailla, joilla oli sydämen vajaatoiminta New York Heart Associationin luokan III ja IV. Diureetteja on käytetty yhdessä muiden aineiden kanssa kaikissa muissa suurissa sydämen vajaatoimintaa koskevissa eloonjäämiskokeissa16 , ja ne ovat lievittäneet oireita paremmin. Ennen virtsanerityksen lisääntymistä suonensisäisesti annettavat loop-diureetit alentavat keuhkojen kapillaarikiilapaineita ja lisäävät laskimokapasitanssia muutamassa minuutissa annostelusta.17 Loop-diureetit ovat tehokkaita yksinään käytettäviä aineita keskivaikean tai vaikean sydämen vajaatoiminnan hoidossa. Useimmilla sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on jonkinasteinen munuaisten vajaatoiminta, joka johtuu sisäisestä sairaudesta, pre-renaalisesta atsotemiasta tai iän aiheuttamasta munuaisten toiminnan heikkenemisestä. Endogeenisten orgaanisten ionien aiheuttaman kilpailun voittamiseksi tubulaarisista sitoutumiskohdista loop-diureetteja on tyypillisesti annettava suurempina annoksina sydämen vajaatoimintaa sairastaville potilaille.

KIRRROOSI

Pääosin diureettien käytön ja natriumin rajoittamisen periaatteet pätevät myös kirroosiin liittyvän askitesin ja turvotuksen hoidossa. Askites on yleinen kirroosin komplikaatio, ja se liittyy huonompaan ennusteeseen.18 Sen vaikeusaste luokitellaan tyypillisesti asteikolla 1:stä 3:een: aste 1 eli lievä askites on havaittavissa vain ultraäänitutkimuksessa, aste 2 eli askites ilmenee kohtalaisena symmetrisenä vatsaontelon turvotuksena ja aste 3 eli kookas askites on ominaista voimakkaana vatsan turvotuksena. Askiittisesta nesteestä on otettava näyte syyn selvittämiseksi. Natriumin ja veden saannin rajoittamista suositellaan lähes yleisesti.

Kirroosipotilailla esiintyvä askiteksen asteet 2 ja 3 edellyttävät tyypillisesti spironolaktonin lisäämistä hyperaldosteronismin torjumiseksi18; tyypillinen 100-200 mg:n annos kerran päivässä ruoan kanssa annettuna on yleensä tehokas. Vastetta on seurattava päivittäisellä painonmittauksella. Painonlasku on rajoitettava 0,5 kg:aan päivässä potilailla, joilla ei ole perifeeristä turvotusta, ja 1,0 kg:aan päivässä potilailla, joilla on turvotusta. Jos hoito 100 mg:lla spironolaktonia vuorokaudessa ei tuota vastetta, voidaan lisätä matala-annoksinen loop-diureetti. Liian aggressiivisessa diureettihoidossa voi esiintyä hepatorenaalisen oireyhtymän puhkeamista. Spironolaktonin haittavaikutuksia ovat hyperkalemia, metabolinen asidoosi ja gynekomastia; nämä vaikutukset reagoivat yleensä annoksen pienentämiseen tai lääkkeen käytön lopettamiseen.

Paracentesia on ensisijainen hoitomuoto potilailla, joilla on asteen 3 askites, ja sitä on täydennettävä natriumin rajoittamisella ja diureettihoidolla.18 Suuren tilavuuden paracentesia yhdellä toimenpiteellä suositellaan tehtäväksi silloinkin, kun poistettavan nesteen tilavuus on suurempi kuin 5 l.19 Paracenteesin jälkeen on korvattava ja laajennettava nestettä munuaiskomplikaatioiden ehkäisemiseksi.20 Tilavuuden laajentamisen yhteydessä on käytettävä synteettistä plasman korviketta tai albumiinia, erityisesti jos nestettä poistetaan yli 5 litraa.21 Potilailla, joilla on refraktorinen askites, voidaan harkita transjugulaarisen intrahepaattisen portosysteemisen shuntin (TIPS) käyttöä. Satunnaistetussa tutkimuksessa22 TIPS oli parempi kuin suuren tilavuuden paracentesis askiteksen lievittämisessä ja elossaolon pidentämisessä (58 vs. 32 prosenttia potilaista oli elossa kahden vuoden kuluttua). Monet potilaat, joilla on askites ja kirroosi, ovat lopulta maksansiirtoehdokkaita. Toisessa satunnaistetussa tutkimuksessa23 , jossa TIPS:ää verrattiin paracentesiin ja albumiinikorvaukseen, korvaaminen johti suurempaan eloonjäämisasteeseen kahden vuoden kuluttua ilman elinsiirtoa (59 vs. 29 prosenttia).

NEFROOTTINEN OIREYhtymä

Nefroottinen oireyhtymä on harvinaisempi turvotuksen syy, ja sille on ominaista selvä proteinuria, hypoalbuminemia, hyperlipidemiat ja turvotus. Keskustelua käydään edelleen siitä, onko turvotus seurausta alentuneesta onkoottisesta paineesta vai natriumin ylitäytöstä, joka johtaa vedenpidätyskyvyttömyyteen; useimmat tutkijat ovat nykyään ylitäytön teorian kannalla.24 Hoitoon kuuluu natriumin rajoittaminen ja loop-diureettien, antialdosteronilääkkeiden25 ja muiden lääkkeiden yhdistelmä, jolla hoidetaan taustalla olevaa tautiprosessia.

KROONISEN SUONEN PIENENERISEN INSPUUNTAUTUMISEN AIHEUTTAJATONTAA

Venoosin vajaatoiminta aiheuttaa tavallisesti alemman asteen raajaturvotusta. Uusi turvotus – varsinkin jos se on yksipuolinen – edellyttää syvän laskimotromboosin (DVT) poissulkemista. Pitkään jatkuneen alaraajojen turvotuksen komplikaatioita ovat staasi-ihottuma, haavaumat ja selluliitti. Diureeteista on vain rajallinen hyöty. Vaurioituneen raajan nostaminen sydämen tason yläpuolelle ja tukisukkien käyttö voivat lievittää laskimohypertensiota ja vähentää turvotusta26 , ja tukisukkien on todettu vähentävän turvotuksen ja syvän verisuonitukoksen esiintyvyyttä merkittävästi pitkän matkan lennoilla (esim, yli seitsemän tuntia).27

LÄÄKKEISTÄ AIHEUTUVA EDEMA

Monien lääkkeiden, erityisesti verisuonia laajentavien lääkkeiden, estrogeenien, tulehduskipulääkkeiden ja kalsiumkanavan salpaajien, on todettu aiheuttavan jalkaödeemaa. Dihydropyridiinilääkkeet aiheuttavat muita kalsiumkanavan salpaajia todennäköisemmin jalkaödeemaa. Turvotus näyttää olevan annosriippuvainen ja lisääntyvän ajan myötä.28 Koska lääkkeiden aiheuttama turvotus johtuu kapillaarihypertensiosta, diureetit eivät ole tehokas hoito. Angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjät ja angiotensiinireseptorin salpaajat näyttävät kuitenkin olevan tehokkaita.29,30

LYMFEDEMA

Lymfedeema on yleisnimitys ryhmälle patologisia tiloja, joille on ominaista proteiinipitoisen nesteen liiallinen alueellinen interstitiaalinen kerääntyminen.31 Lymfedeema voi olla primaarinen tai sekundaarinen; maailmanlaajuisesti filariasis-taudin (filariaasikirjon) aiheuttama sekundaarinen lymfaödeema on paljon tavallisempi, ja se koskettaa 90:tä miljoonaa ihmistä koko maailmassa.31 Lymfedeema, joka on seurausta kainalosolmukkeiden poistosta, on yleisin tyyppi Yhdysvalloissa32 , ja siihen sairastuu jopa 80 prosenttia potilaista leikkauksen jälkeen.31 Rintaa säästävän kirurgian ja vartijaimusolmukebiopsian myötä lymfedeemaa toivotaan esiintyvän harvemmin.

Lymfedeeman erottaminen muista turvotuksen muodoista voi olla haastavaa, etenkin sen alkuvaiheessa. Stemmerin merkki, kyvyttömyys telttailla turvonnutta ihoa varpaiden selkäpinnalla, viittaa lymfaturvotukseen. Muita löydöksiä ovat jalkaterän selkäpään turvotus ja jalkaterien ”neliömäinen” ulkonäkö. Tietokonetomografia (CT) tai magneettikuvaus (MRI) voi olla tarpeen diagnoosin varmistamiseksi. Ihonalaisessa osastossa oleva tyypillinen hunajakennokuvio erottaa lymfaturvotuksen muista ödeemeistä; magneettikuvausta pidetään tietokonetomografiaa parempana diagnosoitaessa potilaita, joilla on tämä löydös.33

Hoito voidaan aloittaa, jos käsivarren ympärysmitta kasvaa 2 cm:llä leikkausta edeltävästä mittauksesta. Pitkäaikainen kompressiovaatteiden käyttö yhdistettynä huolelliseen ihonhoitoon ja verenpainemittausten ja muiden supistusten välttämiseen sairastuneella alueella on todennäköisesti hyödyllistä.34 Liikelaajuusharjoitteet, ihonhoito, kompressiokääreet ja kokonaisvaltainen dekongestiivinen fysioterapia, joka on kaksivaiheinen prosessi, jossa käytetään erikoistunutta manuaalista lymfahierontaa ja -dreneerausta, voivat olla tehokkaita. Diureeteista voi olla hyötyä taudin alkuvaiheessa, mutta ne ovat harvoin tehokkaita pitkällä aikavälillä. Kirurgisesta hoidosta on vain vähän hyötyä, vaikkakin sillä voi olla poistava vaikutus potilailla, joilla on pitkälle edennyt elefantiasis.35