Esittely

Tyypin 2 diabeteksen yleisin muoto, ja sen osuus tapauksista on 90 % koko maailmassa (Maailman terveysjärjestö WHO, 2011). Helmikuussa 2014 Yhdistyneessä kuningaskunnassa oli 3,2 miljoonaa sairastunutta, mikä merkitsee 163 000:n lisäystä vuoteen 2012 verrattuna, eli tyypin 2 diabetesta sairastaa tällä hetkellä 5 prosenttia aikuisväestöstä. Tämä on suurin vuosittainen lisäys sairauden diagnosoinnissa sitten vuoden 2008.

Sairaus voi kehittyä jopa 12 vuotta ennen kuin se diagnosoidaan, sillä potilaat eivät useinkaan ilmoita kokevansa tärkeimpiä oireita – tyypillisesti lisääntynyttä janoa ja tiheää virtsaamista – jotka ovat tyypin 2 diabeteksessa paljon hienovaraisempia, kun taas tyypin 1 diabeteksessa ne alkavat nopeasti (Diabetes UK, 2008). Vuonna 2012 arvioitiin, että yli 850 000 aikuista sairasti diagnosoimatonta tyypin 2 diabetesta, mikä tarkoittaa, että yhdellä 20:stä ihmisestä on tämä sairaus, joko diagnosoitu tai diagnosoimaton (Diabetes UK, 2012).

Korkea verensokeri aiheuttaa monenlaisia komplikaatioita (laatikko 1) sekä lyhentää elinajanodotetta ja lisää kuolleisuutta. Jos tyypin 2 diabetes pysyy hoitamattomana tai huonosti hoidettuna, näitä vakavia komplikaatioita voi myös kehittyä.

Tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen ja niihin liittyvien komplikaatioiden hoidon ja hallinnan arvioidaan maksavan NHS:lle tällä hetkellä noin 10 miljardia puntaa vuodessa, mikä vastaa 10 prosenttia sen budjetista (Hex et al, 2012). Koska suurimmalla osalla sairastuneista on tyypin 2 diabetes, sen diagnosoinnin, hoidon ja hallinnan parantaminen sekä uusien komplikaatioiden vähentäminen ovat NHS:n ensisijaisia tavoitteita.

Patofysiologia ja syyt

Tyypin 2 diabetes ilmaantuu tavallisesti yli 40-vuotiaille (Diabetes UK, 2012), joskin sitä on diagnosoitu myös jo seitsemänvuotiailla lapsilla liikalihavuuden ja fyysisen passiivisuuden vuoksi (Wilson, 2013; Rosenbloom, ym., 2009). Tila kehittyy, kun elimistö ei pysty tuottamaan riittävästi insuliinia normaalin glykeemisen kontrollin ylläpitämiseksi. Jos lisäksi esiintyy liikalihavuutta, verensokerin nousun seurauksena vapautuva insuliini ei pysty toimimaan tehokkaasti, koska ylimääräinen kehon rasva häiritsee sen tavanomaista vaikutusta soluihin; tätä kutsutaan insuliiniresistenssiksi (Hauner, 2010).

Tyypin 2 diabeteksen kehittymistä edesauttavat useat häiriötekijät, kuten metabolinen oireyhtymä, rasvamaksasairaus ja perintötekijät, mutta suurimpana vaaratekijänä on liikalihavuus. Sen osuus kokonaisriskistä on 80-85 prosenttia, ja se on sairauden nykyisen maailmanlaajuisen epidemian taustalla (Diabetes UK, 2012). Lihavuus ei kuitenkaan aiheuta tyypin 2 diabetesta – sairaus kehittyy henkilöille, jotka eivät ole lihavia, eivätkä lihavat aina sairastu siihen.

Myös geneettiset ja ympäristötekijät vaikuttavat tyypin 2 diabeteksen sairastumisriskiin, mikä tarkoittaa sitä, että ne, joiden lähisuvussa on sairastuneita, sairastuvat diabetekseen kahdesta kuuteen kertaa todennäköisemmin kuin väestö yleensä (Vaxilliare ja Froguel, 2010). Eteläaasialaiset sairastuvat tyypin 2 diabetekseen kuusi kertaa todennäköisemmin kuin väestö yleensä, pääasiassa noin 25-vuotiaina, ja afrokaribialaista alkuperää olevat sairastuvat diabetekseen kolme kertaa todennäköisemmin kuin valkoihoiset (Department of Health, 2001).

Tuntomerkit ja oireet

Jatkuvat oireet, kuten liiallinen virtsaneritys, lisääntynyt janoisuus, jatkuva näläntunne, väsymys, jalkojen ja jalkaterien tunnottomuus ja näkökyvyn muutokset, voivat olla huomaamattomia oireita, joten niitä ei pidetä huomionarvoisena. Tästä syystä tyypin 2 diabetes saatetaan diagnosoida vasta, kun on ilmennyt sekundaarisia pitkäaikaisia haittoja, kuten verenkiertoelimistön häiriöitä, silmäsairauksia tai ääreishermovaurioita.

Tyypin 2 diabeteksen hoito

Tyypin 2 diabeteksen hoidossa tulisi ottaa huomioon yksittäisen potilaan elämäntavan kaikki osa-alueet, ja se tulisi räätälöidä yksilöllisesti ottaen huomioon potilaan spesifiset glukoosiongelmat ja muut terveystilanteet (Kansallinen terveys- ja hoito- ja hoiva-alan huippuosaamista käsittelevä kansallinen instituutti, 2014a). Tähän sisältyy asianmukaisesti koulutetun terveydenhuollon ammattilaisen antamaa ruokavalio- neuvontaa, jossa glykoitunut hemoglobiinitaso (HbA1c) voidaan asettaa tavanomaista 6,5 prosentin tavoitetta korkeammaksi, koska pelkällä ruokavaliolla hoidettavilla potilailla ei ole käytettävissään keinoja, kuten pistettävää insuliinia, veren glukoosipitoisuuden alentamiseksi.

Potilaita opetetaan tarkkailemaan itse verensokeriarvojaan sekä sen merkitystä ja tulkitsemaan testituloksia. Omaseuranta on tärkeää niille, jotka käyttävät joko glukoosia alentavia lääkkeitä tai insuliinia (tyypin 2 potilaat tarvitsevat insuliinia, kun glukoosia alentavan lääkityksen teho heikkenee), jotta he voivat reagoida kaikkiin glukoosin muutoksiin, jotka johtuvat sairaudesta, lääkityksestä tai elintapojen muutoksista.

Potilaille, jotka ovat ylipainoisia ja joiden veren glukoosipitoisuutta ei pystytä hallitsemaan riittävästi pelkällä ruokavaliolla ja liikunnalla, on määrättävä suun kautta otettavaa biguanidilääkettä, metformiinia, jota saatetaan käyttää verensokerin alentamiseen myös muilla kuin ylipainoisilla ihmisillä. Lääkkeellä on kuitenkin ruoansulatuskanavan haittavaikutuksia, ja se otetaan käyttöön asteittain niiden minimoimiseksi. Se on vasta-aiheinen potilaille, joiden munuaistoiminta on heikentynyt, ja varovaisuutta on noudatettava niiden potilaiden kohdalla, joilla on maksan toimintahäiriö tai sydämen vajaatoiminta.

Potilaille, jotka eivät siedä metformiinia tai jotka eivät ole ylipainoisia, voidaan määrätä insuliinin salauslääkkeitä, kuten sulfonyyliurealääkkeitä. Vaihtoehtona voidaan käyttää akarboosia, jos muita glukoosia alentavia lääkkeitä ei siedetä, ja tiatsolidiinidioneja, kuten pioglitatsonia, voidaan käyttää toissijaisena glukoosia alentavana lääkkeenä ensilinjan metformiinin rinnalla, kun HbA1c-arvo on edelleen koholla. Insuliinihoito voidaan yhdistää metformiiniin, kun glukoosinhallinta on riittämätöntä (HbA1c >7,5 %), mutta potilaat on saatava tietoisiksi mahdollisesta hypoglykemiasta ja sen hoidosta.

Tyypin 2 diabeteksen hoitoon kuuluu myös verenpaineen vuosittainen mittaaminen niiltä, joilla ei ole verenpainetautia tai munuaissairautta, erityisesti silloin, kun glukoosinhallinta on huono. Muita riskitekijöiden arviointeja ovat sydän- ja verisuonitautien toiminta, veren rasva-arvojen hallinta, antitromboottisen hoidon aloittaminen ja diabeteksen komplikaatioiden, kuten retinopatian, neuropatian ja nefropatian, kehittymisen arviointi.

Elintapamuutos ja painonpudotus

Vaikka on vain vähän näyttöä siitä, että pelkkä elintapojen muuttaminen voi parantaa tyypin 2 diabeteksen, kliiniset tutkimukset osoittavat, että elintapojen muuttamisen ja painonpudotuksen yhdistelmä liikalihavilla potilailla on erittäin tehokas keino kääntää glukoosin heikkenemistä (Ahmad ja Crandall, 2010).

Vähähiilihydraattisen ruokavalion omaksumisesta painonpudotuksen saavuttamiseksi on osoitettu olevan hyötyä yli 10 vuoden ajan tyypin 2 diabetesta sairastaville (Harder ym., 2004; Yip ym., 2001). Yhdysvalloissa intensiivinen elämäntapamuutosohjelma, joka sisälsi kalori-, hiilihydraatti- ja rasvarajoitteisen ruokavalion, ehkäisi tyypin 2 diabetesta riskiryhmään kuuluvilla liikalihavilla henkilöillä (Mayer-Davis ym., 2004).

Työssäni olen nähnyt, että viisi liikalihavaa potilasta, joilla oli tyypin 2 diabetes, saivat tyypin 2 diabeteksen kääntymään laskuunsa ruokavaliomuutoksella ja säännöllisellä sydän- ja verenkiertoelimistön harjoittelulla, jota harrastettiin kolme kertaa viikossa. Potilaat välttivät puhdistettuja hiilihydraatteja ja sisällyttivät säännöllisen liikunnan rutiineihinsa, jolloin he laihtuivat keskimäärin kaksi kiloa (lääkärin valvonnassa) ja HbA1c-arvo oli ei-diabeettisella alueella (20-41 mmol/l). He säilyttivät tämän tilan ilman metformiinin tai insuliinin käyttöä keskimäärin neljä vuotta, ja syyt käyttäytymismuutoksen lopettamiseen vaihtelivat, kuten henkilökohtainen valinta ja olosuhteiden muuttuminen. Tämä osoittaa kuitenkin, että lihavuuteen liittyvää tyypin 2 diabetesta sairastavat voivat lääketieteellisellä ohjauksella kääntää tilansa päinvastaiseksi ja pienentää henkeä uhkaavien sekundaaristen komplikaatioiden riskiä. Painonpudotusta on kuitenkin ylläpidettävä; jos paino nousee uudelleen, tyypin 2 diabetes palaa.

Edelliset tutkimukset tukevat edellä käsiteltyjen potilaiden kokemuksia. Westman ja muut (2008) havaitsivat, että 85 vapaaehtoista tyypin 2 diabetesta sairastavaa sairastavaa henkilöä saavutti alhaisemmat glukoosipitoisuudet ja paremman glykeemisen kontrollin, kun he noudattivat vähähiilihydraattista ruokavaliota (<20 g päivässä 24 viikon ajan), mutta eivät rajoittaneet kaloreita. Vähähiilihydraattinen ruokavalio on myös matalan glykeemisen indeksin ruokavalio, koska hiilihydraatit (tärkkelys) muuttuvat glukoosiksi ja nostavat veren glukoosipitoisuutta. Hiilihydraattien vähentäminen poisti tai vähensi glukoosia alentavan lääkityksen tarvetta motivoituneilla koehenkilöillä, mistä voidaan päätellä, että elämäntapamuutos parantaa tyypin 2 diabetesta. Muissa tutkimuksissa on saatu samankaltaisia tuloksia (Boden ym., 2005; Vernon ym., 2003).

Terveellinen syöminen, jossa hiilihydraattien saantia on vähennetty, ei ole sama asia kuin hyvin vähäkalorisen ruokavalion (VLCD) omaksuminen, sillä vähähiilihydraattinen ruokavalio voi sallia normaalin rasvan saannin, eikä se näin ollen ole vähäkalorinen. Joillekin, joilla on kliininen tarve laihtua nopeasti, kuten liikalihaville potilaille, jotka odottavat tekonivelleikkausta, VLCD-ruokavaliot (<800 kaloria/vrk) voivat olla välttämättömiä. Potilaiden tulisi kuitenkin ylläpitää näitä ruokavalioita enintään 12 viikon ajan ja lääkärin valvonnassa (NICE, 2014b), tai komplikaatiot, kuten vitamiinien ja kivennäisaineiden puutos, ovat todennäköisiä.

Jotkut potilaat, joilla on tyypin 2 diabetes ja toissijaisia komplikaatioita, eivät sovi rajoitetulle ruokavaliolle, kuten potilaat, joilla on heikentynyt munuais- tai maksan toiminta, joilla on sydänvajaus, joilla on syömishäiriöitä tai muita psykopatologisia sairauksia.

Ylipainon hoitoa koskevissa ajantasaistetuissa ohjeistuksissa suositellaan, että mahansidontaleikkausta olisi tarjottava entistä useammille henkilöille, jotka kärsivät tyypin 2 diabeteksesta. Tämän pitäisi merkitä sitä, että diabeteksen hoidosta NHS:lle aiheutuvat pitkän aikavälin kustannukset vähenevät (National Institute for Health and Care Excellence, 2014b). Elämäntapamuutos ja tasainen painonpudotus ovat kuitenkin halvempia kuin leikkaus, ja niillä vältetään leikkauskomplikaatioiden riski. Ihanteellinen strategia on siis motivoida ja tukea tyypin 2 diabetesta sairastavia potilaita laihduttamaan mahdollisuuksien mukaan ruokavalion ja elintapojen muutosten avulla sekä puuttua taustalla oleviin ongelmiin, jotka aiheuttavat ylensyöntiä.

Johtopäätös

Ylimääräinen kehon rasva haittaa insuliinin vaikutusta soluihin, mikä johtaa insuliiniresistenssiin ja korkeisiin veren glukoosipitoisuuksiin, joten laihduttamisella voidaan parantaa liikalihavuuden hallintaa. Normaalin ruumiinpainon saavuttaminen mahdollistaa insuliinin asianmukaisen toiminnan, mikä voi poistaa verensokeria alentavan lääkityksen tarpeen.

Ruokavalion muuttaminen ja liikuntasuositukset voivat kääntää tyypin 2 diabeteksen ennalleen ilman painonpudotusleikkaukseen liittyviä riskejä, mutta asianmukaisesti koulutettujen lääkäreiden on räätälöitävä hoito-ohjelmat yksilöllisesti potilaan tarpeisiin. Elämäntapamuutos edellyttää suurta motivaatiota, joten potilaat tarvitsevat jatkuvaa tukea painonpudotuksen saavuttamiseksi ja ylläpitämiseksi sekä lihavuuden taustalla olevien ongelmien käsittelemiseksi.

.