Rintakehän ulostulo-oireyhtymän (thoracic outlet syndrome, TOS) määritelmä, esiintyvyys, diagnoosi ja hoito ovat jossain määrin kiistanalaisia. Alun perin vuonna 1956 keksitty termi TOS viittasi ”oireiden mahdollista etiologiaa vastaavaan neurovaskulaaristen rakenteiden kompressioon interskaleenisessa kolmiossa”.1 Kiista keskittyy siihen, että TOS viittaa ongelman anatomiaan tai sijaintiin yksilöimättä syytä – joko vaskulaarista tai neurogeenistä.

Näin ollen TOS määritellään yleensä ryhmäksi häiriöitä, jotka johtuvat plexus brachialiksen, arteria subclavianuksen tai laskimo subclavianuksen kompressiosta rintakehän ulokkeessa, kaulan tyvessä olevan solisluun (solisluun) ja ensimmäisen kylkiluun välisellä alueella, mukaan lukien olkapäiden ja rintakehän etuosa. TOS on etenevä sairaus, jolle on ominaista rintakehän ulostuloaukkoa ruokkivien hermojen ja verisuonten törmäys. Solisluun alaosan lihaksen puristuminen, jonka tiedetään puristavan solisvaltimoa, vähentää verenkiertoa kaulavaltimoihin ja nikamavaltimoihin. Tämä voi johtaa hankalaan migreeniin, joka on yksi TOS:n ensimmäisistä oireista.

Neurogeeninen TOS (NTOS), joka on TOC:n yleisin muoto, voi johtua riittämättömästä tilasta, joka johtuu skalenihypertrofiasta, fibroosista tai synnynnäisistä poikkeavuuksista, kuten kaularangan kylkiluun esiintymisestä. Muita syitä ovat toistuvat liikkeet, jotka voivat suurentaa tai muuttaa kudosta rintakehän ulostuloaukossa tai sen läheisyydessä (samanlainen kuin karppelitunnelin oireyhtymä). Tällaisia toistuvia toimintoja ovat muun muassa liukuhihnatyö, konekirjoitustyö ja muut liikkeet, hyperextensio-fleksiovammat, moottoriajoneuvo-onnettomuuksista johtuvat niskavammat (whiplash) ja urheiluun liittyvät vammat, erityisesti uinnissa, pesäpallossa (syöttämisessä), painonnostossa ja lentopallossa.

NTOS:n yleisiä oireita ovat puutuminen; pistely sormissa; kipu niskassa, olkapäässä tai käsivarressa; lihaskouristukset lapaluun ympärillä; päänsärky; ja heikkous yläraajoissa (taulukko 1).2

Patofysiologia

Monilla potilailla NTOS:n etiologiaan liittyy synnynnäisen alttiuden ja ulostuloaukon vaarantavan alueen vamman muodostaman ”kaksoiskärjen” yhdistelmä. Ahtautunut tila vaikuttaa scalene-lihaksiin, plexus brachialisiin, pitkiin rinta- ja suprascapulaarihermoihin sekä stellate ganglioniin (kuva 1).

Vaikka käsitys NTOS:sta kompleksisena spektrihäiriönä herättää jonkin verran kiistoja alalla, sen vaikutus potilaisiin on kiistaton. Tiedot osoittavat, että hoitamatonta TOS:ää sairastavan potilaan elämänlaatu on yhtä heikentynyt kuin kroonista sydämen vajaatoimintaa sairastavan.3

TOS on jaettu kolmeen muotoon:

• Neurogeeninen TOS (plexus brachialis -kompressio)

1. Todellinen neurogeeninen TOS
2. Yhteinen neurogeeninen TOS

• Arteriaalinen (solisvaltimon kompressio)
• Venoosinen (solisvaltimon kompressio)

Kuten mainittu, lähes kaikki TOS-tapaukset (95 %) ovat neurogeenistä alkuperää. NTOS on aliarvostettu ja usein huomiotta jätetty syy olkapää- ja niskakipuihin ja tunnottomuuteen. Kuten muitakin kroonisia kiputiloja sairastavilla potilailla, myös potilailla, joilla on hoitamaton neurogeeninen TOS, elämänlaatu heikkenee, taloudellinen hyvinvointi vähenee, toimintakyky rajoittuu ja riski masennukseen ja ahdistuneisuuteen kasvaa.4-6

Todellinen NTOS, joka vahvistetaan objektiivisilla löydöksillä, on vain 1 % tapauksista, kun taas tavallinen NTOS, jonka oireet viittaavat plexus brachialis -kompromissiin, mutta jossa ei ole objektiivisia löydöksiä, muodostaa 99 % neurogeenisistä TOS-tapauksista7,8. Loput TOS-tapaukset ovat valtimoperäisiä (1 %) ja laskimoperäisiä (3-5 %).1

Neurogeenista TOS:ää esiintyy arviolta 3-80 potilaalla 1 000:sta, ja laaja vaihteluväli johtuu siitä, että monilla potilailla, joilla on kyseiseen tilaan viittaavia oireita, ei ole varmistusta. Naisia, joilla on NTOS, on miehiä 3-4:1 enemmän. Oireyhtymä on erityisen yleinen henkilöillä, jotka tekevät toistuvia tehtäviä yläraajoillaan, kuten viulistit, tietojen syöttäjät ja liukuhihnatyöntekijät. Myös urheilijoilla, kuten lentopalloilijoilla, uimareilla, pesäpallopelaajilla ja painonnostajilla, joilla on toistuvia käden yläpuolisia liikkeitä, on suurentunut riski, samoin kuin henkilöillä, jotka ovat kokeneet niskavamman.9

Histologiset tutkimukset viittaavat siihen, että NTOS-oireyhtymän pääasialliset aiheuttajatekijät ovat joko etummaisen skalenilihaksen (anterior scalene muscle, ASM) tai keskimmäisen skalenilihaksen (middle scalene muscle, M. scaleneus) vamma. Lihasfibroosi on ensisijainen löydös tutkittaessa poistettuja scalene-lihaksia, ja NTOS-potilailla on kolminkertainen määrä arpikudosta sairastumattomiin verrattuna.8-10

ASM saa alkunsa C3-C6-nikamien poikittaisnivelistä. Lihas, joka kiinnittyy ensimmäiseen kylkiluun, toimii hengityksen apulihaksena ja myös kiertää hieman kaulaa. ASM:n kouristus aiheuttaa vetoa plexus brachialikseen ja aiheuttaa lihaksen ja hermojen turvotusta, mikä puolestaan rajoittaa ulostuloaukon tilaa. ASM:n arpikudoksen ja fibroosin kehittyminen pahentavat edelleen hermokompromissia ja ylläpitävät kipua.8,11

Kohdennettu hoito ASM:n jännityksen ja kouristuksen lievittämiseksi voi katkaista tapahtumaketjun, joka johtaa NTOS:iin.

Diagnostiikka

TOS:n diagnosoimiseksi ei ole olemassa yhtä standardia. NTOS:n diagnosointi voi olla vaikeaa, koska sen kliininen kuva on usein epäspesifinen. Klassisessa tapauksessa potilas valittaa kipua, joka on peräisin olkapään alueelta ja säteilee käsivarren sisäpuolelle. Muita yleisiä oireita ovat niskakipu, trapezius-, mastoidus- ja rintakehän etuseinämän lihakset – kaikki ylemmän plexus plexuksen (C5-C7) puristuksesta johtuvaa kipua. Fysikaalisessa tutkimuksessa havaitaan arkuutta scaleneus- ja trapezius-lihaksissa sekä rintakehän seinämässä. Potilailla voi olla positiivinen Tinelin merkki kaulan plexus brachialiksen yläpuolella, sormien heikentynyt tunto kevyeen kosketukseen ja positiiviset provokatiiviset toimenpiteet.9

Erityisdiagnoosia vaikeuttaa kuitenkin se, että koko käsivarsi on usein osallisena ilman dermatomaalista etusijaa. Kliinikon on erotettava kaularangan radikulopatia välilevytyrästä tai -stenoosista ja suljettava pois karpaalitunnelioireyhtymä.

Perusteellinen anamneesi ja lääkärintarkastus ovat avainasemassa NTOS:n tarkassa diagnosoinnissa. NTOS:n testaus on epäluotettavaa. Lisätesteistä puuttuu herkkyys ja spesifisyys. Samoin provokatiivisten testien, kuten Adsonin manööverin12 , luotettavuus ja spesifisyys ovat tuntemattomia. Erityisesti Adsonin manööveri tuottaa paljon vääriä positiivisia tuloksia, eikä sitä enää pidetä hyödyllisenä NTOS-potilaiden tunnistamisessa.13

Provokatiiviset manööverit, hermojännitystestit ja peukalon painallus plexus brachialiksen päälle voivat auttaa NTOS:n määrittelyssä, mutta käsivarren rasituskokeet eli Roosin rasituskokeet ovat kenties luotettavin indikaattori.13 Toinen mahdollisesti hyödyllinen diagnostinen testi on Spurlingin testi kaularangan välilevysairauden tunnistamiseksi.8,14,15

Kuvantamistutkimukset

Potilailla, joilla on NTOS, on usein normaalit tulokset elektromyelografiassa (EMG) ja hermojen johtumiskokeissa. Näiden tutkimusten avulla voidaan kuitenkin sulkea pois muut neuropaattisten oireiden syyt, kuten radikulopatia, karpaalitunnelin oireyhtymä, kubitaalitunnelin oireyhtymä ja polyneuropatia.

Rintakehän röntgenkuvaus voi olla perusteltua kaularangan kylkiluun tapausten tunnistamiseksi. Magneettikuvaus ja tietokonetomografia (TT) voivat myös auttaa sulkemaan pois NTOS:ää jäljittelevät tilat.

Joidenkin todisteiden mukaan mediaalinen antebrakiaalinen ihonalaisen hermon johtumistutkimus voi havaita lievemmät NTOS-tapaukset. Tämä testi mittaa plexus brachialiksen alemman rungon sensorista toimintaa, ja se tuottaa usein positiivisia tuloksia potilailla, joiden EMG- tai hermojohtumiskokeet ovat negatiivisia. Tarvitaan kuitenkin lisätutkimuksia testin hyödyllisyyden validoimiseksi.9,16

Anteriorinen skaleniblokki

Anteriorinen skaleniblokki (anterior scalene block, ASB), joka kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1939, on lihaksensisäinen NTOS:n varmistustesti. Blokki halvaannuttaa kouristelevan lihaksen, jolloin ensimmäinen kylkiluu pääsee laskeutumaan ja rintakehän ulostuloaukko dekompressoituu.17 Positiivinen vaste ASB-testiin korreloi hyvin hyvien leikkaustulosten kanssa, kun taas tilapäinen lihaksen rentoutuminen auttaa ennustamaan dekompressiosta saatavaa hyötyä. Eräässä tutkimuksessa EMG-ohjatulla salpauksella saatiin helpotusta 94 %:lle potilaista, joille tehtiin leikkaus.18

Vaihtelevat kuvantamistekniikat voivat parantaa ASB:n onnistumista. Erityisesti skaleneinjektioiden CT-ohjauksen on osoitettu minimoivan Hornerin merkin, dysfonian, brachial plexus -blokin ja dysfagian.17

Hoito

Konservatiivinen

Konservatiivinen NTOS-hoito käsittää toimenpiteet, joilla minimoidaan brachial plexukseen kohdistuvaa painetta, palautetaan kaulan lihastasapaino ja parannetaan hermoston liikkuvuutta. Ergonomisten ongelmien ja huonon ryhdin korjaaminen voi auttaa, samoin kuin hermolihakset, venyttelyharjoitukset ja biofeedback. Eräässä tutkimuksessa 14 kuukauden mittainen asentoa korjaava ja olkavyötä vahvistava kurssi johti merkittävään kivun vähenemiseen ja korkeaan potilastyytyväisyyteen.19

Fysioterapia

Joitakin tietoja on saatu lämpöpakkausten, harjoitusohjelmien ja kaularangan vedon käytöstä NTOS:n hoidossa.20,21 Sairaalahoidossa toteutettu kuntoutuskurssi, jota seurasi kotiharjoitusohjelma, näyttäisi johtavan korkeaan työtyytyväisyyteen potilaiden keskuudessa, jotka ovat käyneet läpi tämän hoidon. Tiedot viittaavat kuitenkin siihen, että yleisesti ottaen mikään yksittäinen fysioterapian lähestymistapa ei ole yksinään riittävä. Ilman muita toimenpiteitä fysioterapia saattaa johtaa joidenkin potilaiden kohdalla huonompiin tuloksiin. Eräässä tutkimuksessa valittiin 42 potilasta (37 naista, 5 miestä), joilla oli diagnosoitu NTOS ja jotka olivat osallistuneet fysioterapiaan vähintään kuusi kuukautta ennen tutkimusta.22 Seurantajakson lopussa 25 potilasta ilmoitti oireidensa parantuneen, 10 potilasta ilmoitti oireidensa pysyneen ennallaan ja 7 potilasta oireet olivat pahentuneet. Huono kokonaistulos oli yhteydessä liikalihavuuteen (P<0,04), työkorvaushakemuksiin (P<0,04) ja siihen liittyvään karpaali- tai kubitaalitunnelin oireyhtymään (P<0,04). Niska- ja olkapääoireet paranivat 38 potilaalla. Käsi- ja käsivarsikivun paraneminen oli merkitsevästi parempaa niillä, joilla ei ollut samanaikaista distaalista hermokompressiota (P<0.06).22

Kognitiivinen käyttäytymisterapia on tärkeä hoidon lisä, sillä se auttaa potilaita muokkaamaan käsitystään kivusta, muotoilemaan kokemuksensa uudelleen positiivisiksi ja minimoimaan tilaansa koskevan katastrofaalisuuden.

Farmakologiset lähestymistavat

Erilaiset farmakologiset aineet voivat lievittää oireita, jos eivät paranna NTOS:n fysiologisia perusteita. Näitä ovat muun muassa ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (esim. ibuprofeeni ), lihasrelaksantit (esim. tisanidiini ), trisykliset masennuslääkkeet (esim. nortriptyliini ), serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät (esim. duloksetiini ) ja kalvostabilisaattorit (esim. gabapentiini ). Jos potilaan elämänlaatu heikkenee farmakologisen hoidon aikana ja muut hoidot epäonnistuvat, pitkävaikutteiset opioidit ovat vaihtoehto.9

Kemiodenervaatio

Onobotuliinitoksiini tyyppi A:n (Botox) ruiskuttaminen on suhteellisen uusi ja lupaava lähestymistapa NTOS:n hoidossa.23 Tutkimukset osoittavat, että onobotuliinitoksiini on turvallista ja tehokasta yhä useampiin neuromuskulaarisiin vaivoihin. Onobotuliinitoksiinipistosten hyväksyttyjä käyttöaiheita ovat muun muassa hemifacial spasm, blefarospasmi, karsastus ja krooninen migreeni. Onnistunutta off-label-käyttöä on kuvattu myös lumbosakraalisen myofaskiaalisen kivun, piriformis-oireyhtymän ja lateraalisen epikondyliitin hoidossa.

Onobotulinumtoksiinin antaminen NTOS:n hoitoon käsittää yksittäisen, pienen annoksen injektion (20 yksikköä) ASM:ään CT-ohjauksessa. Eräässä tutkimuksessa 27 potilasta, joilla oli NTOS, koki huomattavaa kivunlievitystä jopa kolmen kuukauden ajan onobotulinumtoksiinin matala-annoksisten injektioiden jälkeen CT-ohjauksessa.23 Ensisijainen tulos oli kipu ja tunto visuaalisella analogia-asteikolla (VAS) yhden, kahden ja kolmen kuukauden kuluttua hoidosta. Lyhyen McGill-kipukyselylomakkeen pistemäärät arvioitiin ennen hoitoa sekä 1, 2 ja 3 kuukautta hoidon jälkeen. Potilaat ilmoittivat hoidon lievittäneen huomattavasti kipua sekä 1 että 2 kuukauden kohdalla ja lievittäneen tilastollisesti ja kliinisesti merkittävästi sekä tunto- että VAS-arvoja 3 kuukauden kohdalla (29 % ja 15 %).23

Onobotuliinitoksiini vähentää lihaksen yliaktiivisuutta injektion antamisalueella estämällä asetyylikoliinin vapautumisen ja heikentämällä lihasta jopa 3 4 kuukauden ajan. Toksiini saattaa myös vähentää kipua ja tulehdusta joillakin potilailla ehkä estämällä sellaisten neuropeptidien – erityisesti aine P:n ja glutamaatin – vapautumista, jotka ovat osallisina nociceptivisessa tiedonsiirrossa ja keskushermoston herkistymisessä.24,25 Joidenkin todisteiden mukaan onobotulinumtoksiini voi parantaa haavojen paranemista ja vähentää arpeutumista loukkaantuneissa lihaksissa.5,26

Onobotulinumtoksiinipistokset ovat vähän invasiivinen lähestymistapa niille potilaille, jotka toivovat voivansa välttyä leikkaukselta. Onnistuneilla injektioilla voidaan välttää leikkauksen tarve – ja leikkauksen mahdolliset komplikaatiot – ja rajoittaa aikaa, jonka potilaat joutuvat olemaan pois työstä, kotitöistä ja muista päivittäisistä toiminnoista. Tämä hyöty voi olla huomattava, koska leikkauspotilaiden tavanomaiseen hoitojaksoon kuuluu kahdeksan viikon fysioterapia, joka alkaa kaksi viikkoa toimenpiteen jälkeen, mikä edellyttää 2-3 kuukauden lomaa työstä sekä sitä, ettei raskaita nostoja (>10 kiloa) saa tehdä kuuteen kuukauteen.5

Vaikka kemodeneervaatio voidaan tehdä useilla eri kuvantamismenetelmillä, CT-ohjausta koskeva näyttö on vahvaa (taulukko 2). CT:n avulla lääkärit voivat visualisoida läheisen anatomian (reaaliaikaisesti, kun kyseessä on CT-läpivalaisu), ja toisin kuin ultraääni, se ei ole altis rasvoittumisen tai luisten rakenteiden peittämiselle. CT-kuvantaminen on nopeaa, tarkkaa, luotettavaa ja turvallista, minkä ansiosta anestesiablokitusten onnistumisprosentti on suurempi kuin muilla menetelmillä: 82 % verrattuna 38 %:iin ultraäänellä, 18 %:iin EMG:llä + läpivalaisulla ja 72 %:iin pelkällä EMG:llä.17,27,28 Tätä etua vahvistaa leikkauksen jälkeisen paranemisprosentin korkea osuus (70 %), joka liittyy CT-ohjattuihin blokkeihin, jotta voidaan vahvistaa todelliset tapaukset, joissa on kyse neurogeenisestä TOS:sta.5,23

Potilaiden saaman ionisoivan säteilyn määrää rajoitetaan pitämällä altistusaika 60 sekunnissa tai alle.

Kirurginen dekompressio

NTOS:n kirurgiseen dekompressioon on käytettävissä useita lähestymistapoja, vaikka tekniikoiden tehoa koskevia vertailutietoja ei ole olemassa. Tutkimukset viittaavat siihen, että alkuvaiheen onnistumisprosentti on korkea, lähes 90 %; komplikaatioita esiintyy kuitenkin yli 30 %:lla potilaista, ja pitkittäistutkimukset osoittavat, että oireet uusiutuvat 60 %:lla ensimmäisen vuoden kuluessa leikkauksesta ja 80 %:lla toisen vuoden kuluessa. Lisäksi 60 prosenttia potilaista raportoi pysyvästä työkyvyttömyydestä ensimmäisen vuoden aikana leikkauksen jälkeen.29

Johtopäätökset

Neurologinen TOS on yleisin TOS-tyyppi, joka jää useimmiten huomiotta ja diagnosoidaan väärin. Se aiheuttaa jatkuvaa kipua, toimintakyvyn heikkenemistä ja henkistä ahdistusta. Hoitamattomana NTOS-potilaiden elämänlaatu heikkenee huomattavasti. Uusi näyttö tukee minimaalisesti invasiivista kohdunkaulan ja rintakehän lihaksiston kemodenervaatiota onobotulinumtoksiinilla. Lääkäreiden ja potilaiden tulisi harkita tätä lähestymistapaa ennen kirurgisen dekompression yrittämistä.

1. Hooper TL, Denton J, McGalliard MK, Brismée JM, Sizer PS Jr. Thoracic outlet syndrome: a controversial clinical condition. Osa 1: anatomia ja kliininen tutkimus/diagnoosi. J Man Manip Ther. 2010;18(2):74-83.
2. Christo PJ, McGreevy K. Updated perspectives on neurogenic thoracic outlet syndrome. Curr Pain Headache Rep. 2011;15 (1):14-21.
3. Chang, DC, Rotellina-Coltvet LA, Mukherjee D, De Leon R, Freischlag JA. Thoracic outlet -oireyhtymän kirurginen toimenpide parantaa potilaan elämänlaatua. J Vasc Surg. 2009;49(3):630-635.
4. Institute of Medicine (US) Committee on Advancing Pain Research, Care, and Education. Relieving pain in America: a blueprint for transforming prevention, care, education and research (Kivun lievittäminen Amerikassa: suunnitelma ennaltaehkäisyn, hoidon, koulutuksen ja tutkimuksen muuttamiseksi). Washington, DC: National Academies Press (US); 2011.
5. Stewart WF, Ricci JA, Chee E, Morganstein D, Lipton R. Lost productive time and cost due to common pain conditions in the US workforce. JAMA. 2003;290(18):2443-2454.
6. Leong IY, Farrell MJ, Helme RD, Gibson SJ. Lääketieteellisen liitännäissairauden ja itsearvioidun kivun, mielialahäiriöiden ja toimintakyvyn välinen suhde kroonista kipua sairastavilla iäkkäillä ihmisillä. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62(5):550-555.
7. Atasoy, E. Thoracic outlet compression
   syndrome. Orthop Clin North Am. 1996;27(2):265-303.
8. Brantigan CO, Roos DB. Etiology of
   neurogenic thoracic outlet syndrome. Hand Clin. 2004;20(1);17-22.
9. Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM.
   Thoracic outlet -oireyhtymä: katsaus. Neurologi. 2008;14(6):365-373.
10. Machleder HI, Moll F, Verity MA. Anteriorinen scalene-lihas thoracic outlet -kompressio-oireyhtymässä. Histokemialliset ja morfometriset tutkimukset. Arch Surg. 1986;121(10):1141-1144.
11. Atasoy E. Thoracic outlet syndrome: anatomy. Hand Clin. 2004;20(1);7-14.
12. Demirbag D, Unlu E, Ozdemir F ym. Magneettikuvauslöydösten ja posturaalisen manööverin sekä fysikaalisen tutkimuksen testien välinen suhde potilailla, joilla on thoracic outlet -oireyhtymä: kaksoissokkotutkimuksen tulokset. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(7):
    844-851.
13. Physiopedia. Roosin rasituskoe. http://www.physio-pedia.com/Roos_Stress_Test. Accessed August 17, 2014.
14. Roos, DB. TOS:n uudet käsitteet, jotka selittävät etiologiaa, oireita, diagnoosia ja hoitoa. Vasc Surg. 1979;13:313-21
15. Rayan GM, Jensen C. Thoracic outlet syndrome: provocative examination maneuvers in a typical population. J Shoulder Elbow Surg. 1995;4(2):113-117.
16. Foley JM, Finlayson H, Travlos A. A review of thoracic outlet syndrome and the possible role of botulinum toxin in the treatment of this syndrome. Toxins. 2012;4(11):1223-1235.
17. Mashayekh A, Christo PJ, Yousem DM, Pillai JJ. Anteriorisen ja keskimmäisen scalene-lihaksen CT-ohjattu injektio: tekniikka ja komplikaatiot. Am J Neuroradiol. 2011;32(3):495-500.
18. Jordan SE, Machleder HI. Thoracic outlet -oireyhtymän diagnostiikka käyttäen elektrofysiologisesti ohjattuja anteriorisia scalene-blokkeja. Ann Vasc Surg. 1998:12(3):260-264.
19. Crosby CA, Wehbe MA. Thoracic outlet -oireyhtymän konservatiivinen hoito. Hand Clin. 2004;20(1): 43-49.
20. Taskaynatan MA, Balaban B, Yasar E, et al. Cerivcal traction in conservative management of thoracic outlet syndrome. J Musculoskeletal Pain. 2007;15 (1): 89-94.
21. Gulbahar S, Akalin E, Baydar M, et al. Regular exercise improves outcome in droopy shoulder syndrome: a subgroup of thoracic outlet
    syndrome. J Musculoskeletal Pain. 2005;13(4):21-26.
22. Novak CB, Collins ED, Mackinnon SE. Thoracic outlet -oireyhtymän konservatiivisen hoidon jälkeiset tulokset. J Hand Surg Am. 1995;20(4): 542-548.
23. Christo PJ, Christo DK, Carinici AJ, Freischlag FA. Anteriorisen scalene-lihaksen yksittäinen CT-ohjattu kemodenervaatio botuliinitoksiinilla neurogeenisen thoracic outlet -oireyhtymän hoidossa. Pain Med. 2010;11(4): 504-511.
24. Aoki K. Katsaus botuliinitoksiinin tyyppi A:n antinokseptisen vaikutuksen ehdotettuun mekanismiin. Neurotoksikologia. 2005;26(5):785-793.
25. Sheean G. Botulinumtoksiini tuki- ja liikuntaelinten kivun ja spasmin hoidossa. Curr Pain Headache Rep. 2002;6(6):460-469.
26. Childers MK, Wilson DJ, et al. Treatment of painful muscle syndromes with botulinum toxin: A review. J Musculoskel Rehab. 1998;10:89-96.
27. Torriani M, Gupta R, Donahue DM. Botuliinitoksiinin injektio neurogeenisen thoracic outlet -oireyhtymän hoidossa: tuloksia ja kokemuksia ultraääniohjatusta lähestymistavasta. Skeletal Radiol. 2010;39(10):973-980.
28. Jordan SE, Ahn SS, Gelabert HA. Ultraäänitutkimuksen ja elektromyografian yhdistäminen rintakehän ulostulo-oireyhtymän botuliinikemodenervaatiohoidossa: vertailu läpivalaisu- ja elektromyografiaohjaukseen. Pain Physician. 2007;10(4):541-546.
29. Franklin GM, Fulton-Kehoe D, Bradley C, Smith-Weller T. Outcome of surgery for thoracic outlet syndrome in Washington state worker’s compensation. Neurology. 2000;54(6):1252-1257.