29-vuotias nainen valitti vasemmassa yläluomessa olevaa suurta, kivutonta kyhmyä, joka kehittyi nopeasti useiden päivien aikana ja on ollut läsnä viimeiset kolme viikkoa. Vaikka se on nyt kivuton, hän koki kohtalaista kipua vaurion kehittyessä. Tätä kasvua on esiintynyt useita kertoja aiemmin, mutta ei tässä laajuudessa, ja se korjaantui nopeasti ilman mitään toimenpiteitä, hän sanoi. Tällä kertaa hän osti reseptivapaata tuotetta ja käytti sitä pakkauksen ohjeiden mukaisesti ilman mitään helpotusta.

Paras korjattu näöntarkkuus oli 20/15 O.U. Muu tutkimus oli normaali lukuun ottamatta biomikroskooppisesti näkyvää kuorta ripsien ympärillä, tukkeutuneita meibomia-rauhasia ja karkeasti näkyvää kovaa fokusoitunutta kyhmyä vasemmassa yläluomessa. Ulkonäön ja anamneesin perusteella hänellä oli kroonisen blefariitin aiheuttama kitalasio.

Tälle potilaalle on tarjolla useita hoitovaihtoehtoja, ja käytännössä jokaisella lääkärillä on ensisijainen lähestymistapa chalazian hoitoon. Tämän kuukauden kolumnissa tarkastelemme kunkin lähestymistavan taustalla olevaa tiedettä.

Tausta

Kalaasi on yleinen silmäluomen tulehdustila. On olemassa kaksi granulomatoottisen tulehduksen mallia, jotka edustavat tämän sairauden kliinisen kulun muutosten kirjoa. Voi esiintyä sekasoluisia granuloomia, jotka koostuvat neutrofiileistä, lymfosyyteistä, plasmasoluista, makrofageista, jättiläissoluista ja granulaatiokudoksesta. Lisäksi voi esiintyä märkiviä granuloomia, joille on ominaista epitelioidisoluinen granulooma, jossa on runsaasti neutrofiilejä proteiinipitoisen taustan alla. Näihin leesioihin osallistuvat solut ovat steroidiherkkiä.1,2

Kalasio johtuu tyypillisesti meibominrauhasten tukoksesta ja kroonisesta lipogranulomatoottisesta tulehduksesta. Se voi vaikuttaa kaikenikäisiin, -rotuisiin ja -sukupuolisiin potilaisiin. Yleisiä valituksia ovat huono kosmeesi, paikallinen ärsytys ja suurten leesioiden tapauksessa mekaaninen ptoosi ja sarveiskalvon astigmatismi.3 Toisin kuin hordeolum (jota potilaat kutsuvat yleisesti silmänpohjatulehdukseksi), joka on kivulias ja edustaa infektoitunutta rauhasta, chalazion ei ole seurausta infektiosta.

Terapeuttiset vaihtoehdot

Yleisimpään lähestymistapaan chalazion hoidossa kuuluu konservatiivinen hoito. Hoitomenetelmiin voivat kuulua kannen kuorinta (vauvashampoolla tai kaupallisesti valmistetuilla kuorintavoiteilla), lämpimät kompressiot digitaalisella hieronnalla tai ilman sitä, paikalliset antibioottiliuokset ja -voiteet, antibiootti-/steroidiliuosten ja -voiteyhdistelmät ja -voiteet sekä suun kautta otettavat antibiootit.4-6

Konservatiivisen terapian tehokkuus on kuitenkin kiistanalainen. Pienessä sarjassa, johon osallistui 37 potilasta, pelkkä silmäluomien hygienia johti kliinisen kitalasian paranemiseen 80 prosentissa tapauksista.6 Mutta pienemmässä tapaussarjassa, johon osallistui kuusi potilasta, joilla oli seitsemän kitalasiaa ja joita hoidettiin kuumilla kompressioilla ja silmäluomien hygienialla, todettiin vain 43 prosentin paranemisprosentti.5 Vielä eräässä toisessa pienessä sarjassa, johon osallistui 12 potilasta, jotka saivat kuumia kompressioita, silmäluomien hygieniaa ja antibioottivoidetta q.i.d.-tableteilla, paranemisprosentti oli 58 prosenttia.4

Konservatiivisella hoidolla voi siis onnistua hyvin, mutta ilmeisesti se ei kuitenkaan tehoa jokaiseen potilasta kohtaan. Lisäksi ei näytä olevan olemassa mitään standardia sille, mikä on konservatiivista hoitoa. Se on kuitenkin ei-invasiivista ja erittäin turvallista.

Koska chalazian muodostavat tulehdussolut ovat herkkiä steroideille, intralesionalista steroidi-injektiota on pidetty pitkään hoitovaihtoehtona.2-10 Siinä ruiskutetaan 0,1-0,3 ml triamsinoloniasetonidia (5mg/ml-40mg/ml) sidekalvon läpi.3,4,7 Kuten konservatiivisessa hoidossa, intralesionalisessa steroidi-injektiossa ei ole määrättyjä ohjeita käytettävän steroidin optimaalisen määrän ja konsentraation suhteen.

Tämän hoitomuodon onnistumisprosentti on kuitenkin yleensä todettu korkeammaksi kuin konservatiivisen hoidon. Eräässä tutkimuksessa todettiin 94 prosentin paranemisaste triamsinolonin intralesionalisen injektion jälkeen; konservatiivisen hoidon paranemisaste oli vain 58 prosenttia.4 Eräässä erillisessä tutkimuksessa saavutettiin 80 prosentin onnistumisaste kahden injektion jälkeen.8 Eräässä toisessa tutkimuksessa intralesionalisen injektion onnistumisaste oli 90 prosenttia, vaikka kaksi injektiota oli usein tarpeen.10 Toisessa tutkimuksessa steroidi-injektion ja konservatiivisen hoidon yhdistelmällä saavutettiin 90 %:n paranemisprosentti verrattuna 43 %:n paranemisprosenttiin pelkällä konservatiivisella hoidolla.5

Triamsinolonin intralesionaalista injektiota pidetään yleisesti ottaen turvallisena toimenpiteenä, mutta merkittäviä komplikaatioita voi esiintyä. Ihon depigmentoituminen on yleistä intralesionalisen injektion jälkeen tummaihoisilla potilailla.4,8,10 Myös vahingossa tapahtuva pallon rei’itys on mahdollinen, ja steroidihiukkasten aiheuttama mikroembolisaatio voi mahdollisesti johtaa verkkokalvon ja suonikalvon infarktiin ja sitä seuraavaan pysyvään näön menetykseen.11

Loppujen lopuksi kirurginen viilto ja kaavinta ovat edelleen yksi vaihtoehto. Vaurio poistetaan kirurgisesti, tyypillisesti palpebral conjunctival -lähestymistavan kautta, käyttämällä skalpellia ja chalazion-puristinta puudutteen injektion jälkeen. Kirurgi voi polttaa haavan heti poiston jälkeen, mutta tämäkin on valintakysymys, eikä se näytä vähentävän uusiutumista.12

Parantumisprosentti kirurgisen poiston jälkeen on 90-100 %, vaikka useampi kuin yksi leikkaus voi olla tarpeen.7,8 Kirurginen poisto on suositeltava toimenpide, kun kyseessä ovat suuret (halkaisijaltaan yli 11 mm) ja krooniset (yli kahdeksan kuukautta kestäneet) leesiot.2

Mutta vaikka kirurginen poisto on erittäin onnistunut, siihen liittyy myös mahdollisia komplikaatioita. Toimenpide on pidempi ja kalliimpi kuin intralesionalinen steroidi-injektio. Jos poisto menee dermiksen läpi, arpeutuminen on mahdollista. Lisäksi chalazionin poiston aikana voi tapahtua tahaton pallon perforaatio.13 Silti kirurginen poisto on edelleen vaihtoehto, jos konservatiivinen hoito tai intralesionalinen injektio epäonnistuvat.

Tässä esitellyssä tapauksessa konservatiivinen hoito vaikutti parhaalta toimintatavalta, koska potilaalla oli hyvin tumma iho, minkä vuoksi hän oli altis depigmentoitumiselle steroidi-injektion avulla. Lisäksi hän pelkäsi leikkausta. Niinpä ohjasimme häntä käyttämään silmäluomiensa reunoihin kaksi kertaa päivässä silmäluomien kuorintavoidetta ja antibioottista steroidivoidetta blefariitin torjumiseksi sekä erittäin kuumia kompresseja neljä kertaa päivässä yhdistettynä voimakkaaseen digitaaliseen hierontaan kitalasion pienentämiseksi.

Kahden viikon satunnaisen noudattamisen jälkeen hän palasi takaisin, ja chalazion oli vähentynyt huomattavasti (mutta oli edelleen olemassa). Vaurio vaivasi häntä kuitenkin paljon vähemmän, eikä hän valinnut lisähoitoa.

Tohtorit Sowka ja Kabat ovat päätoimisia tiedekunnan jäseniä Nova Southeastern University College of Optometryssä.
1. Dhaliwal U, Arora VK, Singh N, et al. Cytopathology of chalazia. Diagn Cytopathol 2004 Aug;31(2):118-22.

2. Dhaliwal U, Bhatia A. A rationale for therapeutic decision-making in chalazia. Orbit 2005 Dec;24(4):227-30.

3. Ben Simon GJ, Huang L, Nakra T, et al. Intralesional triamcinolone acetonide injection for primary and recurrent chalazia: is it really effective? Ophthalmology 2005 May;112(5):913-7.

4. Chung CF, Lai JS, Li PS. Subkutaaninen ekstralesionaalinen triamsinoloniasetonidi-injektio verrattuna konservatiiviseen hoitoon chalazionin hoidossa. Hong Kong Med J 2006 Aug;12(4): 278-81.

5. Garrett GW, Gillespie ME, Mannix BC. Adrenokortikosteroidi-injektio vs. konservatiivinen hoito chalazionin hoidossa. Ann Ophthalmol 1988 May;20(5):196-8.

6. Perry HD, Serniuk RA. Chalazian konservatiivinen hoito. Ophthalmology 1980 Mar;87(3):218-21.

7. Mustafa TA, Oriafage IH. Kolme chalazian hoitomenetelmää lapsilla. Saudi Med J 2001 Nov;22(11):968-72.

8. Ahmad S, Baig MA, Khan MA, et al. Intralesional corticosteroid injection vs surgical treatment of chalazia in pigmented patients. J Coll Physicians Surg Pak 2006 Jan;16(1):42-4.

9. Kaimbo WA, Kaimbo D, Nkidiaka MC. Intralesionalinen kortikosteroidi-injektio chalazionin hoidossa. J Fr Ophtalmol 2004 Feb;27(2):149-53.

10. Ho SY, Lai JS. Ihonalainen steroidi-injektio chalazionin hoitona: prospektiivinen tapaussarja. Hong Kong Med J 2002 Feb;8(1):18-20.

11. Thomas EL, Laborde RP. Verkkokalvon ja suonikalvon verisuonten tukkeutuminen chalazionin intralesionaalisen kortikosteroidi-injektion jälkeen. Ophthalmology 1986 Mar;93(3):405-7.

12. Sendrowski DP, Maher JF. Lämpökauterointi chalazion-leikkauksen jälkeen ja sen vaikutus uusiutumisasteeseen. Optom Vis Sci 2000 Nov;77(11):605-7.

13. Shiramizu KM, Kreiger AE, McCannel CA. Chalazionin poiston yhteydessä tapahtuneen silmän rei’ityksen aiheuttama vakava näön menetys. Am J Ophthalmol 2004 Jan;137(1):204-5.