Abstract
Divertikulaarinen perforaatio on yleinen divertikuliitin komplikaatio ja voi johtaa paiseiden syntyyn. Tällaisten abskessien esiintyminen vatsan seinämässä on harvinaista ja voi johtaa väärään diagnoosiin. Esittelemme tapauksen potilaasta, jolla oli vatsakipuja ja vasemmanpuoleisen paksusuolen divertikkelin perforaation aiheuttama suuri vasemmanpuoleinen lannerangan absessi, sekä valitsemamme kirurgisen hoidon, jonka tulokset olivat suotuisat.
1. Johdanto
Divertikkelitauti koskee pääasiassa yli nelikymppisiä potilaita erityisesti länsimaissa, ja vasen paksusuoli edustaa yleisintä esiintymispaikkaa . Useimmat potilaat pysyvät oireettomina, mutta 20 prosentissa tapauksista esiintyy oireita . Riskitekijöitä ovat lihavuus, tupakointi ja vähäkuituinen ruokavalio, mutta patofysiologiaan voi kuulua myös divertikuliitin, tulehdussairauden ja ärtyvän suolen oireyhtymän välinen yhteys . Mahdollisia komplikaatioita ovat paiseet, perforaatio, ahtaumat tai fistelin muodostuminen, yhteensä 25 % .
Tosiasiassa divertikkelin perforaatio voi yleensä johtaa paiseiden muodostumiseen läheisten rakenteiden tulehduksen vuoksi kudosjatkumon kautta . Tällaisesta perforaatiosta johtuva abskessin esiintyminen vatsan seinämässä on kuitenkin harvinaista. Esittelemme harvinaisen tapauksen potilaasta, jolla oli suuri perforoitunut vasemmanpuoleinen lannerangan absessi ja epämääräistä vatsakipua, joka diagnosoitiin divertikkelin perforaatioksi ja hoidettiin kirurgisesti olemassa olevien ohjeiden mukaisesti.
2. Tapausselostus
50-vuotias miespotilas otettiin vastaan klinikkamme päivystyspoliklinikalle valittaen lievää diffuusia vatsakipua vailla tiettyä arkuuspaikkaa. Tämä kipu oli ilmennyt edellisenä päivänä yhdessä 38,3 °C:een nousseen kuumeen kanssa. Hän ei maininnut muita oireita, kuten pahoinvointia, ruokahaluttomuutta tai suolen toimintahäiriöitä. Ennen tutkimustamme potilas ohjattiin sisätautien päivystyspoliklinikalle, jossa hänelle määrättiin verikoe ja vatsan röntgentutkimus (kuva 2). Hänen laboratorioarvonsa olivat WBC 8,43 K/μl, jossa oli 74,5 % neutrofiilejä, Hb 11,2 gr/dl ja Ht 34,3 %. Hänen elintoimintonsa olivat normaaliarvojen välillä. Anamneesista kävi ilmi kaksi akuuttia divertikuliittijaksoa viimeisten viiden vuoden aikana (viisi ja kolme vuotta ennen tätä sisäänottoa), joihin hän sai konservatiivista hoitoa. Vastaanottohetkellä hän ei käyttänyt immunosuppressiivista tai muuta lääkitystä.
Kliinisessä tutkimuksessa havaittiin lievää diffuusia herkkyyttä vasemman vatsan alueen tunnustelun aikana ilman erityisiä vatsakivun merkkejä. Potilaan tarkastuksessa havaittiin kuitenkin vasemman lannerangan alueella paise, joka potilaan mukaan oli ollut olemassa noin kolme kuukautta ja jolla oli taipumus pienentyä ulostamisen jälkeen. Paise vaikutti mutkattomalta, ei liian suurelta ja hoidettavissa salaojittamalla paikallispuudutuksessa vuodeosastolla. Siksi se viillettiin, mutta lähes kaksi litraa märkäistä nestettä tyhjennettiin (kuva 1). Vaikka ennen tyhjennystä ei ollut kliinistä epäilyä vatsan tietokonetomografian tekemisestä, tyhjennetyn nesteen määrän ja laadun vuoksi tämä tutkimus oli tarpeen tehdä lisävalvontaa varten. Tietokonetomografiassa paljastui vapaata ilmaa lannerangan seinämässä, paisealueella (mutta ei vatsaontelossa) sekä tulehduksen merkkejä (kuvat 3 a ja 3 b).
(a)
(b)
(a)
(b)
Tämän kuvantamislöydöksen ja potilaan tilan vuoksi päätimme tehdä eksploratiivisen laparotomian, jonka aikana paljastui vasemman paksusuolen perforoitunut divertikkeli. Tämä perforaatio johti vatsan takaseinän tulehdukseen kudosjatkumon kautta ja johti lannerangan paiseen muodostumiseen. Merkkejä yleistyneestä vatsakalvotulehduksesta ei kuitenkaan havaittu, koska faskia ei ollut infektoitunut. Tulehtunut paksusuolen segmentti leikattiin pois tervein marginaalein, ja siitä tehtiin päästä päähän ulottuva anastomoosi (kuvat 4, 5(a) ja 5(b)). Leikkauksen jälkeinen aika oli tapahtumarikas, ja potilas kotiutettiin seitsemäntenä päivänä leikkauksen jälkeen seinämän trauman ollessa hyvässä kunnossa ja antibioottisuosituksella seuraavien kahden viikon ajan.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Keskustelu
Divertikuliitti porrastetaan klassisen Hinchey-luokituksen mukaan perikoliseen abskessiin tai flegmoon (Hinchey I), lantion, vatsan tai retroperitoneaaliseen abskessiin (Hinchey II), yleistyneeseen märkivään vatsakalvotulehdusperitoniittiin (Hinchey III) ja yleistyneeseen fekaaliseen vatsakalvotulehdukseen (Hinchey IV). Myös monia muita luokituksia on raportoitu (Hughes, muunnettu Hinchey, Köhler, Hansen/Stock ja Siewert). Divertikkelin perforaation tavallinen oire on akuutti vatsakipu ja vatsakalvotulehdus. Se voi kuitenkin ilmetä myös epätyypillisin oirein komplikaatioiden, kuten kroonisten paiseiden, fistelien muodostumisen ja suolen tukkeutumisen kautta. Siksi on raportoitu tapauksia, joissa on esiintynyt kolovesikaalisia ja kolovaginaalisia fisteleitä , perianaalisia fisteleitä , abskessin muodostumista vatsan seinämään , reiteen tai munuaiskuoppaan loppuvaiheen munuaissairauden aikana , subkutaanista emfyseemaa ja perforaatiota lannerangan tyrässä .
Tapauksessamme perforaatio ilmeni vasemmanpuoleisena lannerangan alueen kolmen kuukauden pituisena abskessina, jonka vuoksi potilas ei hakeutunut hoitoon aiemmin, koska hänellä ei ollut muita oireita. Tapauksemme lisäksi kirjallisuudessa on kuvattu vain kaksi muuta tapausta, joissa divertikkelin perforaation jälkeinen lannerangan alueen paise on kuvattu selvästi (taulukko 1) . Uskotaan, että toistuvat divertikkelitulehduskohtaukset aiheuttavat arpeutumista ja adheesiomuodostusta, joten yleistyneen vatsakalvotulehduksen sijasta voi esiintyä paikallisia perforaatioita ja paiseet .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Akuutin divertikkelitulehduksen hoitoon kuuluu neste- ja antibioottituki, perkutaaninen dreenipoikkeama-abskessin tyhjennys tai resektio ja 1- tai 2-vaiheinen anastomoosi tapauskohtaisesti riippuen . Mayo raportoi ensimmäisestä paksusuolen resektiosta divertikkeliperforaation hoidossa vuonna 1907. Perforoituneen divertikkelitaudin hoidon uudet strategiat viittaavat siihen, että potilaille, joilla on Hinchey I- ja Hinchey II -perforoitunut divertikkelitulehdus, olisi ensin tehtävä laparoskooppinen huuhtelu ja sitten paksusuolen resektio ja anastomoosi samanaikaisesti. Hinchey III- ja Hinchey IV -perforoituneessa divertikuliitissa kolorektaalikirurgian erikoislääkärit suosittelevat joko kiireellistä lopullista sigman resektiota, johon liittyy primaarinen anastomoosi suojaavan ileostomian muodostamisen kanssa tai ilman sitä, tai Hartmannin toimenpidettä .
Monissa tutkimuksissa on osoitettu, että primaarisen anastomoosin avulla saavutetaan paremmat tulokset kirurgin kokemuksesta riippuen, kun taas toisissa tutkimuksissa on katsottu, että se on usein toistuva leikkaus, jossa ei ole suurempaa sairastuvuutta tai kuolleisuutta Hartmannin toimenpiteeseen verrattuna . Meidän tapauksessamme vaurioituneen paksusuolen resektio ja primaarinen päästä päähän -anastomoosi katsottiin toteuttamiskelpoisiksi, ja potilaan toipuminen oli tapahtumarikas.
Vatsan tietokonetomografia on kuvantamistutkimuksen valinta, sillä se asettaa varman diagnoosin, osoittaa vatsan tulehduksen laajuuden ja sulkee pois muut akuutin vatsakivun syyt . Tapauksessamme TT tehtiin välittömästi lannerangan abskessin tyhjennyksen jälkeen, koska yhdessä vatsakivun, röntgenlöydösten ja anamneesin kanssa epäiltiin kliinisesti divertikkeliperforaatiota. Varhainen diagnoosi on ratkaisevan tärkeä, sillä tällaisen perforaation viivästynyt diagnoosi liittyy korkeaan kuolleisuuteen. Koska tämä divertikulaariperforaation esitys ei ole tyypillinen, kirurgin olisi aina oltava tietoinen tästä mahdollisuudesta ja ehkäistävä virheellinen diagnoosi.
4. Johtopäätökset
Divertikulaariperforaation diagnoosin asettaminen voi olla hankalaa erityisesti silloin, kun divertikulaariperforaatio ilmaantuu epäspesifisten oireiden yhteydessä lannerangan alueen abskessina, ja se tulkitaan usein väärin. On otettava yksityiskohtainen kliininen anamneesi ja tutkittava potilas perusteellisesti. Kuvantamislöydökset, kuten tietokonetomografia, voivat auttaa erotusdiagnostiikassa ja johtaa tarkkaan diagnoosiin ja varhaiseen kirurgiseen hoitoon.
Conflict of Interests
Tekijät ilmoittavat, että tämän artikkelin julkaisemiseen ei liity eturistiriitoja.