Määritelmä/kuvaus

Nikamavaltimotestiä (VAT) käytetään fysioterapiassa testaamaan nikamavaltimon verenkiertoa aivoihin etsien oireita nikamavaltimon vajaatoiminnasta ja sairaudesta.

Testausmanööveri aiheuttaa luumenin pienenemisen nikamavaltimon kolmannessa jaossa, jolloin kontralateraalisen puolen kallonsisäisen VA:n verenkierto vähenee. Se aiheuttaa verenhukasta johtuvan iskemiaa aivojen ponsissa ja medulla oblongatassa. Tämä johtaa huimaukseen, pahoinvointiin, pyörtymiseen, dysartriaan, dysfagiaan ja kuulo- tai näköhäiriöihin, pareesiin tai halvaukseen potilailla, joilla on vertebrobasilaarinen vajaatoiminta (VBI).

Kliinisesti merkityksellinen anatomia

Nikamavaltimo on kaulan päävaltimo. Se haarautuu solisvaltimosta, jossa se lähtee solisvaltimon posterosuperiorisesta osasta. Se nousee kuudennen kaularangan nikaman poikkihaarakkeiden suuaukkojen kautta. Sitten se kiertyy atlaksen ylemmän nivelkulman taakse. Se tulee kalloon foramen magnumin kautta, jossa se yhdistyy vastakkaisen nikamavaltimon kanssa muodostaen basilaarivaltimon (ponsin alareunassa).

Nikamavaltimo voidaan jakaa neljään osaan: Ensimmäinen jako kulkee posterokraniaalisesti colli longuksen ja m. scalenus anteriorin välillä. Ensimmäistä jakoa kutsutaan myös ”preforaminaaliseksi jaoksi”. Toinen jako kulkee kraniaalisesti kaularangan nikaman C2 poikkihaarakkeissa olevien suonten kautta. Toista jakaumaa kutsutaan myös foraminaaliseksi jakaumaksi. Kolmas jako määritellään C2:sta nousevaksi osaksi. Se nousee jälkimmäisestä foramenista rectus capitis lateraliksen mediaalipuolella ja kaartuu atlaksen ylemmän nivelkierukan taakse. Sitten se asettuu atlaksen takakaaren yläpinnalla olevaan uraan ja tulee selkärankakanavaan kulkemalla atlantooccipitaalisen takimmaisen kalvon alta. Neljäs osa lävistää kovakalvon ja kallistuu mediaalisesti medulla oblongatan etupuolelle.

Tarkoitus

Nikamavaltimotestiä käytetään nikamavaltimon verenkierron testaamiseen etsien nikamavaltimon vajaatoiminnan oireita.

Verenkierron heikkeneminen voi johtaa ohimenevään iskiaskohtaukseen (TIA), joka on kriittinen merkki lähestyvästä aivohalvauksesta. Se voi tarkoittaa, että jos sairautta ei diagnosoida nopeasti, on olemassa vaara, että menetetään mahdollisuus estää pysyvä vammautuminen tai jopa kuolema, tai jos kaularanka asetetaan vaarantavaan asentoon, on olemassa vaara, että se aiheuttaa pysyvän vammautumisen tai jopa kuoleman.

Johnstonin ym. mukaan ohimenevän sepelvaltimotautikohtauksen jälkeisen aivohalvauksen 90 päivän riskin on arvioitu olevan noin 10 %. Näistä aivohalvauksista 50 % tapahtuu kahden ensimmäisen päivän aikana aivoinfarktin jälkeen. Siksi on tärkeää lähettää positiivisen testituloksen saanut henkilö sairaalaan, jossa hänet voidaan tutkia tarkemmin. TIA diagnosoidaan usein väärin migreeniksi, kouristuskohtaukseksi, perifeeriseksi neuropatiaksi tai ahdistukseksi.

Tekniikka

Kaularangan aktiivinen liikelaajuus suoritetaan yleensä ennen passiivista arviointia.

• Aseta potilas selinmakuulle ja suorita pään ja niskan passiivinen ojennus ja sivuttaisfleksio.
• Suorita niskan passiivinen kierto samalle puolelle ja pidä noin 30 sekuntia.
• Toista testi pään liikkeellä vastakkaiselle puolelle.
• Testiä pidetään positiivisena, jos kädet putoavat, tasapaino heikkenee tai kädet pronaationa; positiivinen tulos viittaa aivojen heikentyneeseen verenkiertoon.

Muutos:

• Kääntää päätä testattavaa puolta vasten maksimaalisesti ja pitää asentoa 10 sekuntia
• Palaa neutraaliin asentoon 10 sekunnin ajaksi
• Ojentaa päätä 10 sekunnin ajaksi
• Palaa neutraaliin asentoon 10 sekunnin ajaksi
• Ojentaa päätä (testattavaa puolta vasten olevaa puolta vasten) maksimissaan 10 sekunnin ajaksi ja kääntää sitä 10 sekunnin ajaksi
• Positiivisia oireita ovat mm. seuraavat asiat: (Viisi d:tä:) huimaus, Diplopia, dysartria, dysfagia, pudotuskohtaukset, pahoinvointi ja oksentelu, sensoriset muutokset, nystagmus jne.

Alla on vaihtoehtoinen nikamavaltimotesti, jota voidaan käyttää tietyissä tilanteissa. Esimerkiksi arvioitaessa henkilöä, jolla epäillään BPPV:tä.

Todisteet

Testiä on käytetty yleisesti yli 30 vuoden ajan. Monet kirjoittajat ovat raportoineet luumenin pienenemisestä, mutta monet näistä tutkimuksista eivät ole riittävän riittäviä, koska terveistä ihmisistä ja VBI-potilaista koostuvia hyviä otoksia ei ole laajalla ikähaarukalla. Tutkimuksessa, joka käsitteli nikamavaltimon testausta ja erotusdiagnostiikkaa huimauspotilailla, todettiin myös, että VAT:ia ei ole johdonmukaisesti validoitu VBI:n kliiniseksi testiksi.

Nykykirjallisuudessa on myös paljon epäjohdonmukaisuuksia. Mitchellin ym. katsauksessa todettiin, että sen tarkastelemista kahdestakymmenestä tutkimuksesta neljässä tutkimuksessa mitattiin verenkiertoa VA:n poikittaisessa osassa (ensimmäisessä jaossa), yhdessätoista toisessa jaossa, yhdessäkään tutkimuksessa ei mitattu verenkiertoa kolmannessa jaossa ja viidessä tutkimuksessa neljännessä jaossa. Seitsemässä tutkimuksessa 20:stä ei havaittu verenvirtauksen vähenemistä VAI:ssa. Kirjallisuuden epäjohdonmukaisuuden vuoksi kohdunkaulan selkärangan rotaatiossa esiintyy vääriä positiivisia/negatiivisia verenvirtaustuloksia. Näin ollen tämänhetkisen kirjallisuuden ristiriitaisia löydöksiä ei voida käyttää näyttöön perustuvan käytännön ohjaamiseen muuten kuin tukemaan valistuneen varovaisuuden ja auktoriteetin tarvetta potilaiden hoitoa edeltävässä seulonnassa ja hoidossa.

Côté et al. mukaan tämän testin positiivinen ennustearvo (niiden koehenkilöiden osuus, joiden testi on positiivinen ja jotka saavat oikean diagnoosin) on 0 %, ja negatiivinen ennustearvo vaihtelee välillä 63 %-97 %. Testin ei todettu olevan riittävän pätevä havaitsemaan vähentynyttä verenvirtausta VA:ssa. Tämän vuoksi tämän testin arvo on kyseenalainen.

Kliininen merkitys

Fysioterapeuttien tulisi olla tietoisia seuraavista seikoista, jotka liittyvät VBI:n provosoivan testauksen käyttöön:

1. Testit itsessään ovat provokatiivisia ja sisältävät siksi jonkinlaisen luontaisen riskin. Jos ne kuitenkin valitaan asianmukaisesti ja suoritetaan huolellisesti (myös vain oireiden provosoitumisen alkupisteeseen asti), potilaalle mahdollisesti aiheutuva riski voidaan minimoida. Oireiden tai oireiden provosoitumisen testien aikana pitäisi varoittaa fysioterapeuttia siitä, että tutkimus- ja hoitomenetelmien valinnassa on noudatettava erityistä huolellisuutta.
2. Suositellut testit ovat pätevimmät kirjallisuudessa tähän mennessä tunnistetut menetelmät VBI:n esiintymisen ja kollateraalikierron riittävyyden määrittämiseksi. Vaikka testit ovat antaneet vaihtelevia tuloksia vertebrobasilaarisen valtimovirtauksen muutosten suhteen kokeellisissa tutkimuksissa, vaikuttaa siltä, että pääteasennon kierto on herkin kohdunkaulan asento. Viimeaikaisissa tutkimuksissa on havaittu verenkierron muutoksia myös simuloidussa manipulaatioasennossa.
3. Ei ole olemassa yksinkertaista kliinistä menetelmää nikamavaltimon sisäisen tilan testaamiseksi, ja fysioterapeuttien tulisi olla tietoisia tästä, kun he tutkivat tai hoitavat kaularankaa. Suositelluilla testeillä ei voida tunnistaa kaikkia potilaita, joilla on riski saada haittatapahtuma kaularangan manipulaation tai mobilisaation jälkeen.
4. VAT suositellaan kaularangan asennon sietokyvyn arvioimiseksi. Jos testi on positiivinen, potilas on ohjattava diagnostisiin jatkotutkimuksiin VBI:n poissulkemiseksi.

Jos potilaan testitulos on positiivinen nikamavaltimotestissä, hänellä voi olla vertebrobasilaarinen vajaatoiminta (VBI), mutta jos potilaan testitulos on negatiivinen, vertebrobasilaarista vajaatoimintaa EI SAA sulkea pois.

Lähteet

• International Framework for Examination of the Cervical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunction prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention
• Kliiniset ohjeet vertebrobasilaarisen vajaatoiminnan arvioimiseksi kohdunkaulan selkärangan sairauksien hoidossa.

Presentations

Current Best Evidence: VBI and Cervical Manipulation Tässä Kahn Nirschin osana OMPT Fellowshipia laatimassa esityksessä käsitellään tämänhetkistä parasta näyttöä selkärangan kaularangan vajaatoiminnasta ja kaularangan manipulaatiosta. Katso esitys

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Jeanette Mitchell; Doppler insonation of vertebral artery blood flow changes associated with cervical spine rotation: Implications for manual therapists; Physiotherapy Theory and Practice; 2007; 23(6):303-313
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 R. Grant; Vertebral Artery Testing – the Australian Association protocol after 6 years; Manual Therapy; 1996; 1; 149-153
3. 3. Manual Therapy; 1996; 1; 149-153
4. 3. Manual Therapy; 1996; 1; 149-153
5. 3. Manual Therapy; 1996; 1; 149-153
6. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Jeanette A. Mitchell; Changes in vertebral artery flow following normal rotation of the cervical spine; Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics; 347-351,2002
7. 4.0 4.1 Jeanette A. Mitchell; Is cervical spine rotation, as used in the standard vertebrobasilar insufficiency test, associated with a measureable change in intracranial vertebral artery blood flow?; Manual Therapy; 2004; 9 ; 220-227
8. 5. Manual Therapy; 2004; 9 ; 220-227
9. 5. Manual Therapy.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 http://education.yahoo.com/reference/gray/subjects/subject/148
10. 6.0 6.1 6.2 http://home.comcast.net/~wnor/lesson5.htm
11. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr JP, Saver JL, et al.; Transientti iskeeminen kohtaus – ehdotus uudeksi määritelmäksi; N Engl J Med. 2002;347:1713-6.
12. 8.0 8.1 Hiroaki Naritomi, MD; Fumihiko Sakai, MD; John Stirling Meyer, MD; fckLRPathogenesis of Transient Ischemic Attacks Within the Vertebrobasilar Arterial System; Arch Neurol. 1979;36(3):121-128.
13. Johnston CS, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Lyhyen aikavälin ennuste TIA:n päivystysdiagnoosin jälkeen. JAMA. 2000;284:2901-6.
14. 10.0 10.1 Magee DJ. Ortopedinen fyysinen arviointi. Elsevier Health Sciences; 2013
15. 11.0 11.1 Alshahrani A, Johnson EG, Cordett TK. Selkärangan testaus ja erotusdiagnostiikka huimauspotilailla. Phys Ther Rehabil. 2014 Jun 5;1(1).
16. Cote P, Kreitz BG, Cassidy JD, Thiel H. The validity of the extension-rotation test as a clinical screening procedure before neck manipulation: a secondary analysis. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 1996;19(3):159-64.
17. Rivett D, Shirley D, Magarey M, Refshauge K. Kliiniset ohjeet vertebrobasilaarisen vajaatoiminnan arvioimiseksi kaularangan sairauksien hoidossa. Australian fysioterapiayhdistys. 2006.