Lue: Kirje(i)ä päätoimittajalle
KOMMENTARI
”Se, mitä ihminen näkee, riippuu sekä siitä, mitä hän katsoo, että siitä, mitä hänen aikaisemmat visuaalisen hahmottamisen kokemuksensa ovat opettaneet hänet näkemään.”
â Thomas S. Kuhn, Tieteellisten vallankumousten rakenne
Harkitse seuraavaa tapausvignettiä:
Neiti Jones on kuusikymmenvuotias hiljattain eronnut kirjanpitäjä, jolla on ollut aiemmin kroonista yleistynyttä ahdistusta. Hän on ollut viimeisten neljän kuukauden aikana yhä masentuneempi, ja hän täyttää DSM-5:n suuren masennushäiriön kaikki vakavuus- ja kestokriteerit. Kuusi kuukautta sitten tapahtuneen avioeronsa jälkeen Jones kuvailee itseään ”yksinäiseksi”, ”eristäytyneeksi” ja ”täysin vailla yhteyttä” muihin ihmisiin. Kaksi kuukautta sitten hänen sisätautilääkärinsä havaitsi, että Jonesilla on lievä kilpirauhasen vajaatoiminta (TSH 7,3, normaali = 0,45 ja 4,12 mIU/L). Hänen psykoterapeuttinsa, jonka kanssa hän on työskennellyt kaksi vuotta, on todennut, että Jonesilla on erityinen ”kognitiivinen tyyli”, joka saa hänet ”katastrofoimaan” suhteellisen vähäisiä stressitekijöitä, esim. hän tulkitsi eräänä päivänä pomonsa huonon mielialan heijastukseksi siitä, että tämä ei pitänyt hänestä, ja päätteli: ”Minut erotetaan pian”.
Jos neiti Jones ohjattaisiin teille, miten voisitte käsitteellistää hänen vakavan masennuksensa? Ohjaisitteko teitä tohtori George Engelin muotoileman ”biopsykososiaalisen mallin” (BPSM) mukaan? Jos näin on, kuinka paljon BPSM:stä olisi apua Jonesin hoidon ohjaamisessa?
Kävi ilmi, että vastaukset näihin kysymyksiin eivät ole suinkaan yksinkertaisia. On todellakin vaikea keksiä toista lääketieteen alan paradigmaa, jolla on ollut enemmän vaikutusta – ja joka on herättänyt enemmän keskustelua – kuin BPSM. (Palaan termiin ”paradigma” pian, sillä se eroaa merkittävästi termistä ”malli”). Useimmat psykiatrit tuntevat yleensä jonkin version BPSM:stä, jonka tohtori George Engel esitteli ensimmäisen kerran vuonna 1977.1,2 (Myös psykiatrit tohtori Roy Grinker ja tohtori John Romano osallistuivat BPSM:n kehittämiseen).
Tohtori Engel itse esittää meille teesinsä ytimen:
”Jotta lääketieteellinen malli tarjoaisi perustan sairauden taustatekijöiden ymmärtämiselle ja rationaalisten hoitojen ja terveydenhuoltomallien löytämiselle, siinä on otettava huomioon myös potilas, sosiaalinen konteksti, jossa hän elää, ja täydentävä järjestelmä, jonka yhteiskunta on kehittänyt sairauden häiritsevien vaikutusten käsittelemiseksi, eli lääkärin rooli ja terveydenhuoltojärjestelmä. Tämä edellyttää biopsykososiaalista mallia.”1
BPSM:n luonteen, rajoitusten ja sovellusten täydellinen tarkastelu ei kuulu tämän kommentin piiriin, mutta ainakin kaksi yleistystä vaikuttaa perustellulta:
(1) Akateemisen psykiatrian ja useimpien erikoistumiskoulutusohjelmien piirissä BPSM on ollut – ainakin nimellisesti – vallitseva psykiatrisen diagnostiikan ja hoidon opas viimeisten 30 tai useamman vuoden ajan;3 ja
(2) Vaikka monet psykiatrit kannattavat ja hyväksyvät jonkin version BPSM:stä, itse käsite on joutunut ankaran hyökkäyksen kohteeksi psykiatrian sisältä.
Miten selitämme tämän näennäisen paradoksin? Onko BPSM:ää vastaan esitetty kritiikki perusteltua? Jos näin on, voidaanko ”mallia” tarkistaa ja pelastaa niin, että se toimii hyödyllisenä käsitteellisenä ja kliinisenä välineenä psykiatriassa? Onko termi ”malli” ylipäätään perusteltu? Näihin kysymyksiin keskittyy filosofi Derek Boltonin ja eetikko Grant Gillettin uusi kirja The Biopsychosocial Model of Health and Disease (Terveyden ja sairauden biopsykososiaalinen malli).4 Vaikka kirjoittajat eivät soita BPSM:n kuolinkelloja, heidän kritiikkinsä paljastaa siihen liittyviä syviä ja vakavia ongelmia.
Kriitikot sanovat sanottavansa
Kriittinen kritiikki BPSM:ää kohtaan ei ole uutta. Tuftsin kollegani, tohtori S. Nassir Ghaemi, aloitti laajamittaisen hyökkäyksen BPSM:ää vastaan kirjassaan The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model (Biopsykososiaalisen mallin nousu ja tuho) vuodelta 2010.5 Pohjimmiltaan tohtori Ghaemi väitti, että
”…BPS-malli ei ole koskaan ollut tieteellinen malli tai edes filosofisesti johdonmukainen malli. Se oli iskulause, jonka perimmäinen perusta oli eklektismi. ”5
Muut psykiatrit, kuten tohtori Kenneth Kendler ja australialainen psykiatri, tohtori Niall McLaren, ovat myös arvostelleet BPSM:ää.6,7,7
Kriitikot ovat suurelta osin, kuten Bolton ja Gillett toteavat, väittäneet (vahvasti yksinkertaistaen), että BPSM:ltä puuttuu erityinen sisältö; se on liian yleinen ja epämääräinen; siltä puuttuu tieteellinen pätevyys ”mallina”; ja siltä puuttuu filosofinen johdonmukaisuus. Nämä ovat todellakin vakavia syytöksiä. Kuten Bolton ja Gillett toteavat,
”Kun otetaan huomioon biopsykososiaalisen mallin suosio ja sen oletettu asema lääketieteen ja terveydenhuollon yleisenä viitekehyksenä, tällainen radikaali kritiikki viestii merkittävistä taustalla olevista teoriaongelmista. ”4 (s. 6)
Tämän kritiikin kattava käsittely vaatisi kirjan itsessään. Paljon rajallisempi tavoitteeni tässä artikkelissa on ehdottaa, että ainakin osa kiistasta johtuu termin ”malli” epäonnisesta käytöstä Engelin alkuperäisessä teoksessa ja siitä johtuvista käsitteellisistä ja kliinisistä rasitteista, joita BPSM:lle asetetaan. Kun se käsitteellistetään uudelleen pikemminkin paradigmaksi kuin tieteelliseksi malliksi, monet näistä rasitteista poistuvat, ja biopsykososiaalinen lähestymistapa nousee esiin sekä käsitteellisesti johdonmukaisena että kliinisesti käyttökelpoisena – rajoituksin – kuten näemme palatessamme avausvinjettiin.
Mikä on tieteellinen malli?
Käsitettä ”malli” (engl. ”model”, ”model”, ”mallin”, ”malliksi”, ”malliksi”, ”malliksi”, ”malliksi”, ”malliksi”, ”malliksi”, ”malliksi”, ”malliksi”, ”malliksi”, ”malliksi”, ”malliksi”, ”malliksi”, ”malliksi”, ”malliksi”, ”malliksi”, ”malliksi”. Laajimmassa merkityksessä,
”…Mallit ovat välineitä, joiden avulla voidaan oppia maailmasta. Merkittäviä osia tieteellisestä tutkimuksesta tehdään malleihin eikä itse todellisuuteen, koska mallia tutkimalla voimme löytää piirteitä ja todeta tosiasioita siitä systeemistä, jota malli edustaa… ”8
Todellisuudessa tieteellisellä mallilla on sekä spesifisyys että ennustuskelpoisuus, ja se sallii sen eri osatekijöiden kokeellisen todentamisen (tai kumoamisen). Yksi esimerkki on Bohrin atomimalli:
”Bohrin malli ja kaikki sen seuraajat kuvaavat atomin elektronien ominaisuuksia joukon sallittujen (mahdollisten) arvojen avulla. Atomit absorboivat tai emittoivat säteilyä vain silloin, kun elektronit hyppäävät äkillisesti sallittujen eli stationaaristen tilojen välillä. Saksalaissyntyiset fyysikot James Franck ja Gustav Hertz saivat (1914) suoran kokeellisen todisteen tällaisten diskreettien tilojen olemassaolosta. ”9
Viittaavasti ”… biologiassa meioottinen malli kuvaa prosessia, jossa alleelit erottuvat ja lajittuvat itsenäisesti sukusolujen muodostumisen aikana. Tämän mallin avulla … on mahdollista ennustaa meioosin tuloksena syntyvät mahdolliset alleelikombinaatiot tietyssä sukupuolisolussa tai sukupuolisolujen luokassa. ”10
On reilua sanoa, että mikään Engelin muotoilemassa BPSM:ssä ei lähesty lähellekään tätä tarkkuuden ja ennustuskelpoisuuden tai -validiteetin tasoa – eikä Engel tietääkseni koskaan väittänytkään, että hänen ”mallillaan” olisi tällaisia ihanteellisia ominaisuuksia. BPSM on tieteellinen malli korkeintaan siinä hyvin yleisessä mielessä, että se on ”väline maailmasta oppimiseen”.
Mikä on paradigma?
Uskon, että biopsykososiaalinen lähestymistapa ymmärretään paremmin paradigmana – termi, jonka historioitsija ja fyysikko Thomas Kuhn teki tunnetuksi (ja joka on kaikkialla läsnä) klassikkoteoksessaan Tieteellisten vallankumousten rakenne11 . Kuhn käytti termiä ”paradigma” monin eri tavoin, eikä aina kovin selkeästi. Kuhn itse ymmärsi ”paradigmat” seuraavasti:
”…hyväksytyt esimerkit todellisesta tieteellisestä käytännöstä – esimerkit, jotka sisältävät lain, teorian, sovelluksen ja instrumentoinnin yhdessä – tarjoavat malleja, joista kumpuavat tietyt yhtenäiset tieteellisen tutkimuksen perinteet.”. Nämä ovat perinteitä, joita historioitsija kuvaa sellaisilla nimityksillä kuin ’ptolemaiolainen tähtitiede’ (tai ’kopernikaaninen’), ’aristoteelinen dynamiikka’ (tai ’newtonilainen’), ’korpuskulaarinen optiikka’ (tai ’aalto-optiikka’) ja niin edelleen. ”11(s10)
Tulkitsen Kuhnin tulkinnan mukaan paradigma on pohjimmiltaan maailmankatsomus – tapa nähdä asiat -, joka ohjaa tietyn tieteenalaluokan sisällä olevia käytäntöjä. Paradigmat tuottavat (”tarjoavat”) usein hyvin erityisiä malleja, mutta ovat itse sekä laajempia että heterogeenisempia kuin mallit. Tiedekirjailija John Horgan12 selittää, että ”. . . Kuhn käytti termiä viitatakseen menettelytapojen tai ajatusten kokoelmaan, joka implisiittisesti opastaa tiedemiehiä siinä, mitä uskoa ja miten työskennellä.”
BPS-paradigman laajuus ja rajat >
BPS-paradigman laajuus ja rajat
Lyhyesti sanottuna biopsykososiaalinen (BPS) paradigma, sellaisena kuin minä sen käsitän, väittää, että useimpien (mutta ei välttämättä kaikkien) vakavien mielenterveydenhäiriöiden voidaan parhaiten ymmärtää johtuvan useista syistä ja riskitekijöistä, jotka sisältävät biologisia, psykologisia ja sosiaalisia osatekijöitä, mutta eivät välttämättä rajoitu niihin. (Tohtori Michael McGee13 on myös korostanut hengellisen ulottuvuuden merkitystä riippuvuuksien ja muiden psykiatristen sairauksien synnyssä ja hoidossa ja puhunut ”bio-psykososiaalis-hengellisen” lähestymistavan puolesta.)
Käsitykseni mukaan BPS-paradigma ei väitä, että kaikki psykiatriset häiriöt jaetaan muinaisen Gallian tapaan kolmeen osaan: biologiseen, psykologiseen ja sosiaaliseen komponenttiin. Paradigma ei myöskään väitä ”kolmiosaisen kausaalisuuden” vallitsevan kaikkien tai useimpien sairauksien kohdalla, vaikka Engelin vuonna 1977 julkaistussa artikkelissa viitataankin lyhyesti ”psykososiaalisten muuttujien rooliin sairauksien kausaalisuudessa”.”1(s132) BPS-paradigma kuitenkin rohkaisee kliinikkoa heuristisesti tutkimaan, voiko tietty sairaus johtua jostakin näiden tekijöiden yhdistelmästä, ja jos näin on, ansaitseeko sairaus hoitoa kaikilla kolmella osa-alueella – mikä ei todennäköisesti pidä paikkaansa kaikkien psykiatristen sairauksien kohdalla.
BPS-paradigma ei aseta mitään tarvetta ratkaista ikivanhaa ”mieli-keho”-konfliktia, joka on vaivannut filosofiaa vuosituhansien ajan (esim. ”Mitä mieli on?”). Onko se erillään aivoista? Miten mieli on vuorovaikutuksessa aivojen kanssa?). Nämä kysymykset, vaikka ne ovatkin filosofisesti tärkeitä, ovat eri episteemisellä tasolla kuin BPS-paradigma.
Varmasti ongelmia voi syntyä, jos BPS-paradigma ei ole sidottu parhaaseen saatavilla olevaan näyttöön. Potilaan varsinaisen hoidon on aina oltava näyttöön perustuvaa, eikä sen saa olla lupaavan ”eklektistä”.5 Olisi todellakin paradigman väärinkäyttöä ”heittää potilaalle vähän sitä ja vähän tätä” toivoen, että jokin biologisten, psykologisten ja sosiaalisten hoitojen yhdistelmä tarttuu. On valitettavaa, että jotkut hoitajat saattavat toimia tällä tavalla, mutta se ei ole syytös itse BPS-paradigmalle, sellaisena kuin olen sen määritellyt.
BPS-paradigmalla on todellakin huomattavia rajoja. Se ei helposti sovellu hyvin spesifisiin, kvantitatiivisiin ennusteisiin Bohrin atomimallin tapaan. Mutta se sallii joitakin laajoja, laadullisia ennusteita, ja se voi toimia heuristisena oppaana diagnosoinnissa, hoidossa ja lääketieteellisessä koulutuksessa. Palataan nyt avausvinjettiin ja katsotaan, miten tämä voisi toimia.
Takaisin neiti Jonesiin
Aluksi on kysymys neiti Jonesin kilpirauhasen vajaatoiminnasta – tunnetusta masennuksen riskitekijästä, joka saattaa vaatia hoitoa. Kun TSH-taso on yli 10 mIU/L, ollaan yksimielisiä siitä, että levotyroksiinihoito on aiheellista; jos kilpirauhasen toiminta on kuitenkin ”raja-arvoltaan alhaista” (TSH 4-10), kilpirauhashormonihoito voi olla tarpeen tai olla tarpeetonta, riippuen monista eri tekijöistä.14 Joka tapauksessa BPS-paradigman perusteella voidaan ennustaa, että jos Jonesin kilpirauhasen vajaatoimintaa ei korjata, hänen vasteensa masennuslääkkeelle voi olla riittämätön ja että kilpirauhasongelman myöhempi hoito voi parantaa masennuslääkkeen vastetta. (Tämä ennuste ei ehkä toteudu, mutta paradigman avulla voimme testata hypoteesia).
Toiseksi tiedämme, että rouva Jonesin avioero on saanut hänet tuntemaan itsensä yksinäiseksi ja eristetyksi. BPS-paradigman avulla voimme ennustaa, että ellei tähän ”sosiaaliseen” komponenttiin puututa riittävästi, potilas ei ehkä saavuta masennuksestaan täydellistä remissiota. (Ehkä neiti Jonesin on myös surtava avioliittonsa menetystä). Kolmanneksi tiedämme, että Jonesin tavanomaiseen kognitiiviseen tyyliin kuuluu pienten stressitekijöiden ”katastrofaalistaminen” ja kenties tiettyjen sosiaalisten vihjeiden tulkitseminen väärin siten, että ne heijastuvat huonosti häneen. Vaikka on epäselvää, mikä rooli näillä kroonisilla kognitiivisilla vääristymillä on ollut tämänhetkisessä suuressa masennuksessa, BPS-paradigma voi ohjata meitä suosittelemaan potilaalle kognitiivis-behavioraalista terapiaa.
Johtopäätös
Kommentoidessaan Engelin alkuperäisen biopsykososiaalisen mallin terävää kritiikkiä Bolton ja Gillette toteavat, että
”Se, mikä viestii, ei ole mallin loppu – todista, että se säilyy edelleen, hyvistä syistä, jotka on jo mainittu – vaan tarve miettiä sitä uudelleen ja elvyttää sitä.”. Vastaus sisältöongelmaan on mielestämme se, että sisältö piilee tieteellisissä ja kliinisissä erityispiirteissä, ei yleistyksissä. ”4 (s. 8)
Olen tässä väittänyt, että alkuperäistä BPSM-mallia pidetään usein standardina, joka sopii paremmin todelliseen ”tieteelliseen malliin” – kuten Bohrin atomi – vaikka todellisuudessa sitä, mitä George Engel kuvasi, olisi parempi luonnehtia paradigmaksi: maailmankatsomukseksi, jolla on selkeitä käytännön vaikutuksia. Tästä huolimatta BPS-paradigmaa on terävöitettävä ja ”konkretisoitava” tiettyjä psykiatrisia häiriöitä varten. Meidän on ymmärrettävä kaikkien tärkeimpien psykiatristen häiriöiden ”tieteelliset ja kliiniset erityispiirteet”. Kun tarkastellaan esimerkiksi skitsofreniaa, mikä on ”biologian” suhteellinen osuus tämän sairauden etiologiassa verrattuna psykologisiin ja sosiaalisiin riskitekijöihin tai syihin? (Oma arvaukseni: biologia on ylivoimaisesti suurin tekijä). Entä pakko-oireinen häiriö tai PTSD? Missä määrin kontrolloidut todisteet tukevat biologisia vs. psykososiaalisia hoitoja näissä ja muissa psykiatrisissa tiloissa? Ja mikä rooli yhdistelmähoidolla on?
Ensi alkuun en rupeaisi ripustamaan kreppiä Engelin biopsykososiaalisen ”mallin” puolesta – tai BPS-paradigman puolesta. On selvää, että monet psykiatrit pitävät perusparadigmaa edelleen käyttökelpoisena, sen puutteista huolimatta. Esimerkiksi tohtori Anita Claytonin äskettäinen puheenvuoro havainnollistaa hienosti BPS-lähestymistavan hyödyllisyyttä seksuaalisten toimintahäiriöiden hoidossa.15 Kunnes psykiatrit kehittävät paremmat puitteet hoitamiemme sairauksien ymmärtämiselle, BPS-paradigman jonkinlainen muoto säilyy lähes varmasti. Jonesin kaltaiset potilaat pitävät siitä huolen.
Huomautus: Kiitän tohtori Nassir Ghaemia ja tohtori Awais Aftabia heidän harkituista kommentoistaan tähän kirjoitukseen, jotka seuraavat pian.
Tohtori Pies on psykiatrian emeritusprofessori ja bioetiikan ja humanististen tieteiden lehtori SUNY Upstate Medical Universityssä, psykiatrian kliininen professori Tuftsin yliopistossa (Tuftsin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa) ja Psychiatric Times -lehden (2007-2010) emeritoitunut päätoimittaja (2007-2010).
Tässä artikkelissa esitetyt näkemykset ovat kirjoittajan omia eivätkä välttämättä vastaa Psychiatric Timesin mielipiteitä. Onko sinulla jotain sanottavaa? Ota yhteyttä osoitteeseen [email protected].
Kirje H. Steven Moffic, MD:
Pidin artikkelista, Ron. Mielestäni on tärkeää pitää nuo ulottuvuudet mielessä. Me näytämme olevan enemmän Sharfsteinin bio-bio-bio-bio toiminnassa, jos ei ajateltu… ”Henkisen” rinnalle lisäisin ekologisen, kuten äskettäin Psychiatric Timesiin kirjoittamassani artikkelissa. Siinä missä henkinen voitaisiin sisällyttää psykologisen ja sosiaalisen alle, en nähnyt missään kohtaa, mihin ympäristön ja ihmisen vuorovaikutus sopisi, joten bio-psyko-sosiaalis-eko.
VASTAUS KIRJOITTAJALTA
Kiitos harkituista kommenteistanne. Kyllä, olen samaa mieltä: valitettavasti BPS:n ”bio”-osaa on viime vuosikymmeninä korostettu kohtuuttomasti, mikä johtuu mielestäni suurelta osin pahansuovista markkinavoimista, joilla on taipumus marginalisoida psykiatria. (”Tarvitsemme sinua vain kirjoittamaan reseptejä, tohtori!”)
Olet oikeassa tuodessasi esiin myös ”ekologisen” ulottuvuuden, kuten teit omassa artikkelissasi tällä verkkosivustolla. Siitä tulee tietysti monimutkaista ja hankalaa, kun lisäämme malliin tai paradigmaan yhä enemmän ja enemmän päätteitä; esim. ”bio-psyko-sosiaalis-henkis-henkinen-eko-etnokulttuurinen-taloudellinen” jne. Silti kaikki nämä näkökohdat voivat olla hyvin tärkeitä ottaa huomioon ainakin suuressa osassa potilaita.
Tämä ei tarkoita sitä, että hoidossa olisi kaikissa tapauksissa käsiteltävä jokaista näistä osatekijöistä. Tässä meidän on noudatettava parasta saatavilla olevaa tutkimusnäyttöä, kuten käsittelen artikkelissani.
Sitten on vielä monimutkaisempi, filosofinen kysymys siitä, välittyvätkö kaikki nämä osatekijät todella puhtaasti biologisten mekanismien kautta – eli aivoissa – riippumatta siitä, mistä ne ovat ”peräisin”. Onko esimerkiksi ”ilmastoon liittyvä ahdistus” vain sitä, että ihmisen aivot käsittelevät ilmastonmuutosta toimimattomalla tavalla? Vai onko tämä todella kognitiivinen ongelma, joka kuuluu ”psykologisen” käsitteen alle? BPS-mallin/paradigman arvostelijat esittävät usein näitä kysymyksiä ja varoittavat oikeutetusti hillittömästä ”eklektismistä”. (Ks. tohtori Ghaemin kirjoitus vastauksena minun kirjoitukseeni).
Mutta lopputulos on, että kyllä: mielestäni ekologiset tekijät tarvitsevat paikkansa arviointijärjestelmässämme muiden BPS:n osatekijöiden ohella. Kiitos vielä kerran kommentistasi, Steve.
Hyvin terveisin,
Ron
Mark S. Komrad M.D., DFAPA, FACP
Ron,
Hieno artikkeli, hyvin perusteltu, valaiseva ja mielenkiintoinen. Kuten toisen kiinnostuksen kohteemme, lääkärin avustaman itsemurhan ja eutanasian kohdalla, tässäkin yritetään ”omistaa” kieli. Meillä Johns Hopkinsissa kouluttautuneilla on oma kielemme, jossa ei käytetä termejä ”malli” tai ”paradigma”. Pikemminkin käytämme termiä ”näkökulmat”, joka perustuu McHughin ja Slavneyn uraauurtavaan kirjaan The Perspectives of Psychiatry. Tämä on heuristiikka, jonka avulla kaikki Hopkinsin asukkaat ja lääketieteen opiskelijat koulutetaan. Mielestäni se on itse asiassa ”mallin” ja ”paradigman” käsitteiden parhaiden puolien yhdistelmä, sillä se edellyttää erilaisia näkemyksiä potilaasta, ja jokaisella ”näkökulmalla” on omat vahvuutensa, heikkoutensa ja lähestymistapansa uuden tiedon ja todistusaineiston hankkimiseen. Muistutettakoon, että nämä näkökulmat ovat:
KIRJOITTAJAN VASTAUS
Rakas Mark,
Monet kiitokset ystävällisistä kommenteista ja siitä, että muistutit meitä kaikkia tohtoreiden Paul McHughin ja Phillip Slavneyn klassisesta (1983) teoksesta. Uskon, että heidän nelikohtainen viitekehyksensä (sairaus, ulottuvuudet, käyttäytyminen ja elämäntarina) täydentää – ja on yhteensopiva – Engelin biopsykososiaalisen mallin (tai paradigman, kuten minä sen uudelleen muotoilisin) kanssa.
Hieman yllättäen termi ”biopsykososiaalinen” mainitaan McHughin ja Slaveyn kirjassa vain kerran (s. 140, vuoden 1986 painoksessani), eikä siitä puhuta missään suhteessa Engeliin, jonka perustavaa laatua oleva teos ilmestyi vuosina 1977-80. Tohtori McHughin äskettäisestä tohtori Awais Aftabin haastattelusta käy selvästi ilmi, että hän (McHugh) ei ole Engelin BPS:n fani. Tohtori McHugh toteaa,
”Olette varmasti oikeassa todetessanne George Engelin kuvaaman (ja Adolf Meyeriltä johdetun) biopsykososiaalisen mallin yleisen hyväksynnän juuri siihen aikaan, kun me laadimme Perspectivesia. Mielestämme biopsykososiaalinen malli säilyy, koska se voi toimia iskulauseena, jolla voidaan perustella mitä tahansa käytäntöä. Se epäonnistuu, koska se ei ole kumottavissa eikä heuristinen. Se, että se toteaa juhlallisesti ihmiselämän ilmeiset lähtökohdat, mutta ei tarjoa mitään keinoa johtaa niistä psyykkisiä ahdistuksia ja häiriöitä – tarjoaa käytännössä ainesosia ilman reseptejä – on sofistiikkaa.” https://www.psychiatrictimes.com/couch-crisis/explanatory-methods-psychiatry-importance-perspectives
Kunnioituksella totean, että olen vain osittain samaa mieltä tohtori McHughin luonnehdinnan kanssa BPS-paradigmasta, mitä tulee sen ongelmiin ja rajoituksiin, joita kuvailen artikkelissani. Erityisesti, jos BPS-paradigma liittyy läheisesti parhaisiin näyttöön perustuviin käytäntöihin, se ei mielestäni oikeuta ”mitä tahansa käytäntöä” ja sillä voi olla hyödyllisiä heuristisia seurauksia.
Erittäin hyvän kriittisen keskustelun BPS:stä tarjoaa psykologi tohtori David Pilgrim. Kirjoittaessaan
”kriittisen realismin” näkökulmasta tohtori Pilgrim, vaikka hän suhtautuukin varsin kriittisesti Engelin BPS-viitekehyksen useisiin näkökohtiin, päättelee kuitenkin, että ”biopsykososiaalisesta mallista on ollut huomattavaa hyötyä terveyttä ja sairautta tutkiville”. .
Artikkelissani kuvaamissani rajoissa uskon, että BPS-paradigma on myös kliinisesti hyödyllinen, kun se ymmärretään ja toteutetaan oikein. Annan tohtoreille McHughille ja Slavneylle tunnustusta siitä, että he edistivät potilaan ”elämäntarinan” käsitettä, jonka avulla lääkäri voi ymmärtää ja arvostaa potilaan yksilöllisyyttä empaattisella ja inhimillisellä tavalla.
1. Engel GL. Uuden lääketieteellisen mallin tarve: haaste biolääketieteelle. Science. 1977; 196:129-136.
2. Engel GL. Biopsykososiaalisen mallin kliininen soveltaminen. Am J Psychiatry. 1980;137:535-544.
3. Pies RW. Kommentteja professori Hannah Deckerin ”syklisistä heilahduksista”: Psykiatrian aliarvostettu ”vankka keskus”. Hist Psychol. 2016;19:60-65. https://doi.org/10.1037/hop0000019
4. Bolton D, Gillett G. The Biopsychosocial Model of Health and Disease . Palgrave Pivot, 2019 5. Ghaemi SN: The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model Johns Hopkins University Press; 2010.
6. Kendler K. The rise and fall of the biopsychosocial model: reconciling art and science in psychiatry. Am J Psychiatry. 2010;167:999-1000.
7. McLaren NA. Kriittinen katsaus biopsykososiaaliseen malliin. Aust N Z J Psychiatry. 1998;32:86-92.
8. Mallit tieteessä: Jakso 2.4 Kuvaukset. Stanford Encyclopedia of Philosophy. 27. helmikuuta 2006. https://plato.stanford.edu/entries/models-science/#Des. Viitattu 19. tammikuuta 2020.
9. Bohrin malli. Encyclopedia Britannica.https://www.britannica.com/science/Bohr-model. Käytetty 19. tammikuuta 2020.
10. Carter J, Rudolph J, Stewart J. The Nature and Structure of Scientific Models. The National Center for Improving Student Learning and Achievement in Mathematics and Science. January 2001. http://courses.umass.edu/educ512f/512readingmaterials/nature%20of%20sci%20models.pdf. Viitattu 19. tammikuuta 2020.
11. Kuhn T. Tieteellisten vallankumousten rakenne. Chicago, IL: University of Chicago Press; 1970.
12. Horgan J. Mitä Thomas Kuhn todella ajatteli tieteellisestä ”totuudesta”. Scientific American. May 23, 2012. https://blogs.scientificamerican.com/cross-check/what-thomas-kuhn-really-thought-about-scientific-truth. Viitattu 19. tammikuuta 2020.
13. McGee MD. Herääminen ja toipuminen. Alcohol Treat Q. 2019. DOI: 10.1080/07347324.2019.1632766.
14. Godman H. Rajatason kilpirauhasen vajaatoiminnassa lääkehoito ei aina ole tarpeen. Harvard Health Publishing. 9. lokakuuta 2013. https://www.health.harvard.edu/blog/for-borderline-underactive-thyroid-drug-therapy-isnt-always-necessary-201310096740. Viitattu tammikuu 19, 2020.
15. Clayton AH. Seksuaalisen vasteen biopsykososiaalinen malli. Konsultti 360.https://www.consultant360.com/video/consultant360/biopsychosocial-model-sexual-response. Accessed January 19, 2020.