Abstract
Kahdeksantoistavuotias kaukasialaista etnistä alkuperää oleva australialaisnainen potilas esitti, että hänellä oli jatkuvasti laajentunut pupilli, joka aiheutti hänelle epämukavuutta ja ajoittaista polttavaa tunnetta ollessaan ulkona auringonvalolle yliherkkyyden vuoksi. Hänen pupillareaktionsa valoon (pupillin valorefleksi) oli kuitenkin ehjä. Potilas on tunnettu psykedeelisten aineiden (entheogeenien), kuten LSD:n, NBOMe:n, psilosybiinin ja DMT:n, käyttäjä. Tila vaikuttaa molempiin silmiin samassa määrin. Perusteelliset lääketieteelliset, neurologiset ja radiologiset tutkimukset, mukaan lukien EEG ja pään ja kaulan alueen magneettikuvaus, olivat täysin normaalit. Kaikissa näissä testeissä ei havaittu mitään patofysiologisia tai anatomisia poikkeavuuksia. Potilaan tiedetään sairastavan kroonista endogeenista masennusta, johon liittyy tarkkaavaisuus- ja hyperaktiivisuushäiriö, johon hän käyttää sitalopraamia ja Ritalinia. Hänen suvussaan ei ollut sukuhistoriaa eikä vastaavaa synnynnäistä sairautta.
1. Johdanto
Uudet psykoaktiiviset aineet (NPS), jotka tunnetaan myös nimellä tutkimuskemikaalit tai design-huumeet, ovat ryhmä aineita, mukaan lukien kemikaalit, jotka voivat joko stimuloida (stimulantit) tai inhiboida (masennuslääkkeet) hermostoa, erityisesti keskushermostoa . Euroopan huumausaineiden ja niiden väärinkäytön seurantakeskuksen (EMCDDA) raportoiman luokitusjärjestelmän mukaan NPS voidaan luokitella kannabikseen ja kannabimimeettisiin aineisiin, fenetyyliamiineihin, katinoneihin, tryptamiineihin, piperatsiini- ja pipradrolijohdannaisiin sekä seitsemänteen ryhmään, joka koostuu pääasiassa keskushermoston stimulanteista . Tämä taksonomia perustuu 252 aineen rakennekemiaan, jotka ilmoitettiin EMCDDA:lle vuosina 1997-2012. NPS-ilmiön räjähdysmäisen kasvun katsotaan korreloivan tieto- ja viestintätekniikan logaritmisen kasvun kanssa.
Suurimmalla osalla näistä aineista on riippuvuutta aiheuttavia ominaisuuksia. Näin ollen aineiden käyttäjille ja väärinkäyttäjille voi kehittyä riippuvuusoireyhtymä, vieroitusoireita tai haittavaikutuksia . Nämä aineet vaikuttavat eri välittäjäaineisiin hermostossa, mukaan lukien keskushermosto (CNS) ja ääreishermosto (PNS) . Keskeisiä välittäjäaineita ovat monoamiinit, kuten dopamiini, serotoniini ja katekoliamiini. Itse asiassa NPS:t vaikuttavat erittäin selektiivisen affiniteettinsa kautta monoamiinin kuljettajiin (MAT); MAT:eihin kuuluvat serotoniinin kuljettaja (SERT), dopamiinin kuljettaja (DAT) ja noradrenaliinin kuljettaja (NET) .
MAT:t sijaitsevat aivan synaptisen rakoilun ympärillä (perisynaptisesti); ne ovat vastuussa monoamiinien takaisinotosta takaisin synaptisesta rakoilusta präsynaptisten hermosolujen sytoplasmaan . Näin ollen NPS:ien vaikutus kehon järjestelmiin, sekä keskus- että perifeerisesti, voidaan katsoa johtuvan MAT:ien kautta saavutetuista muutoksista. NPS voi aiheuttaa useita fysiologisia muutoksia, mukaan lukien silmämuutokset , esimerkiksi pupilla-aukon ulottuvuuden (halkaisijan) morfometriset muutokset, jotka johtavat joko pupillin supistumiseen (miosis) tai laajentumiseen (mydriaasi).
2. Tapausselostus
Potilas on 18-vuotias kaukasialaista etnistä alkuperää oleva 18-vuotias naishenkilö; hän on kotoisin Australaasiasta, tarkemmin sanottuna Uudesta-Seelannista, ja hänellä on vaalea ihonväri, joka on luokiteltu kuuluvaksi luokkaan 1. Tyypin 1. Fitz Patrickin iho . Hän on oikeakätinen taiteilija ja hänellä on mahdollisesti vasemman aivopuoliskon dominanssi. Hän on aiemmin käyttänyt päihteitä ja väärinkäyttänyt niitä yhdentoista vuoden iässä alkaen, jolloin hän poltti kannabista ja hasista; tuossa iässä hänelle kehittyi epänormaalisti ja jatkuvasti laajentunut pupilli (kuva 1), joka jättää ohuen sinisen iiriksen kudosreunan; tila vaikuttaa molempiin silmiin (molemmin puolin), vaikka molemmat pupillit reagoivat edelleen valoon, mukaan lukien auringonvalo (esim, pupillin valorefleksi on ehjä).
Naisella ei ollut muita valituksia paitsi intoleranssi sekä suoraa että epäsuoraa auringonvaloa kohtaan, mikä edellyttää UV-aurinkolasien käyttämistä verkkokalvon optimaalisen suojelun varmistamiseksi optikon neuvojen mukaisesti. Näin ollen potilas on lähes häiriintymätön tilastaan; hän kuvaili sitä sanomalla: ”Silmäni näyttävät aina tältä, minulla on jatkuvasti laajentuneet pupillit, haha, en edes kompastu”. Itse asiassa hän pitää silmiensä yleistä ulkonäköä seksikkäämpänä kuin normaalia silmää. Häntä kuitenkin vaivasi liiallisesta auringonvalolle altistumisesta mahdollisesti aiheutuva silmä- ja verkkokalvovaurio.
Potilas on korreloinut silmäsairautensa hallusinogeenien, lähinnä LSD:n (happo) ja psilosybiinisienien käyttöön. Lisäksi hänen tilansa alkoi yhdentoista vuoden iässä yhdessä päihteiden käytön kanssa. Näin ollen se ei ole synnynnäinen. Vuonna 1992 kirjallisuudessa raportoitiin ensimmäinen tapaus molemminpuolisesta synnynnäisestä mydriaasista. Potilaalla on aiempi sairaushistoria, ja häntä on hoidettu sitalopraamilla ja Ritalinilla kroonisen endogeenisen masennuksen ja tarkkaavaisuus- ja hyperaktiivisuushäiriön (ADHD) hoitoon; hän on käyttänyt näitä lääkkeitä useita vuosia. Hän myönsi myös käyttävänsä tramadolia, oopiumia ja opioidijohdannaisia; nämä aineet aiheuttavat paradoksaalisen vaikutuksen hänen pupilliinsa, mikä johtaa pupillin supistumiseen. Potilaalla ei ollut aiemmin päävammoja, aivokasvaimia tai muita neurologisia sairauksia. Lisäksi tehtiin perusteellinen neurologinen ja radiologinen tutkimus; myös pään ja kaulan alueen magneettikuvaus oli täysin normaali.
3. Keskustelu
Renessanssin ajan Italiassa italialaisilla naisilla oli tapana levittää Atropa belladonnan marjoista puhdistettua uutetta silmätippoina molempiin silmiin; tarkoituksena oli saada aikaan keinotekoisesti laajentuneet pupillit; sitä pidettiin kauneuden merkkinä; belladonna on italiankielinen nimi, joka tarkoittaa kaunista naista . Ote sisältää antikolinergisiä aineita, kuten atropiinia, skopolamiinia ja hyoscyamiinia . Tässä tapauksessa pupillamuutokset (mydriaasi) johtuivat mahdollisesti useamman kuin yhden aineen patofysiologisesta vaikutuksesta, pääasiassa hallusinogeenisista aineista, joilla on sympatomimeettisiä tai parasympatomimeettisiä ominaisuuksia . Vaikka sitä voidaan edelleen pitää kauneuden merkkinä, se lisää herkkyyttä auringonvalolle (valoherkkyys) erityisesti vaaleaihoisilla henkilöillä ja valkoihoisilla, joilla on Fitzpatrickin ihotyyppi 1 ja 2.
Pupillien mittojen muutokset johtuvat joko sen halkaisijan kasvusta tai pienenemisestä iridiaalisten sileiden lihasten, sekä pitkittäisten (dilatoivien pupillien) että pyöreiden (sulkijapupillien), toiminnan kautta . Autonominen hermosto (ANS), joka on olennainen osa PNS:ää, vastaa pupillin aukon automaattisesta (viskeraalisesta) valvonnasta . Sympaattinen hermosto (SNS) huolehtii yleensä pupillien laajenemisesta (mydriaasi), kun taas parasympaattinen hermosto huolehtii silmänliikehermon (kallohermo III) ja sen moduloivan vaikutuksen kautta sädekehän autonomiseen gangliooniin pupillien supistumisesta (miosis) . Muutokset sympaattisessa tai parasympaattisessa tonuksessa (hermosolujen aktiivisuudessa) johtuvat refleksimekanismin kautta tapahtuvista muutoksista (kuten pupillin valorefleksissä), emotionaalisista muutoksista, jotka vaikuttavat limbiseen järjestelmään ja välikehoon, erityisesti hypotalamukseen, sekä hermosolujen aktiivisuuden modulaatiosta keskiaivoissa, erityisesti pretectaalisella alueella ja Edingerin ja Westphal-ydinytimessä (silmänlihaksia tukeva lisäkeskeinen ydin). Viimeksi mainitussa ytimessä sijaitsevat silmänliikehermon presynaptiset (preganglioniset) parasympaattiset motoneuronit, jotka hermottavat sulkijalihaksen (sphincter pupillae iridial) lihaksia. Näin ollen tämä rata, pretectal-accessory oculomotorinen ydin, on pupillin valorefleksin kriittinen osatekijä; tämän radan afferentti hermo on näköhermo ja efferentti hermo oculomotorinen hermo; refleksin katsotaan olevan neljän hermosolun refleksirata . Näin ollen tämä refleksin hermorata ohjaa pupillin aukon hetkellisiä muutoksia (pupillin levottomuus ympäristön valossa) suurella tarkkuudella ja erittäin nopeasti (millisekunnissa) vastauksena ympäristön valaistustason vaihteluihin .
Tietyillä patofysiologisilla muutoksilla voi olla vaikutusta pupillin aukkoon; näihin kuuluvat pupillin valorefleksi mekanismi, SNS: n tai PNS: n sävy, mukaan lukien niiden autonominen ganglio, ja keskiaivojen patologiat Sylviuksen aivojen akveduktin alueiden ympärillä, mukaan lukien tectum- ja tegmentum-alueet, hypotalamuksen alue, limbinen järjestelmä ja korkeammat keskukset. Esimerkiksi Hornerin oireyhtymä on tila, jossa vaurio vaikuttaa paravertebraalisen sympaattisen ketjun ylempien segmenttien (cervicothoracic) toimintaan, mikä johtaa ipsilateraalisen puolen pupillin laajentumiseen sekä ipsilateraalisen silmäluomen ptoosiin ja hemifacial anhidroosiin . Useat tilat voivat johtaa Hornerin oireyhtymään, mukaan lukien sentraaliset (CNS) ja perifeeriset (PNS ja ANS) tilat, mukaan lukien syringomyelia, multippeliskleroosi, aivokasvaimet, enkefaliitti, lateraalinen medullaarinen oireyhtymä, kaularangan kylkiluu, kilpirauhaskasvaimet ja kilpirauhasen poistoleikkaus, keuhkoputkien karsinooma, putkitorakostomia, kaulavaltimoiden dissektio, poskiontelotromboosi, välikorvantulehdukset, sympaattisten hermojen poistoleikkaus ja hermoblokki-operaatiot . Kaikki nämä patologiset olosuhteet vaikuttavat joko sentraalisesti hypotalamospinaalisen radan tai presynaptisten sympaattisten neuronien tasolla tai perifeerisesti postsynaptisten sympaattisten neuronien tasolla. Hornerin oireyhtymä voi esiintyä joko unilateraalisesti tai bilateraalisesti; tämän oireyhtymän diagnosoimiseksi käytetään useita testejä, kuten kokaiinipisaratestiä .
Monet olosuhteet ja aineet voivat aiheuttaa mydriaasia; näitä ovat silmän ja siihen liittyvien hermoelementtien vammat, antikolinergiset lääkkeet ja kemikaalit, kuten atropiini ja skopolamiini, kohonnut oksitosiinihormonipitoisuus sekä huumeiden käyttö ja väärinkäyttö . Huumeisiin kuuluvat kokaiini (crack), MDMA (ekstaasi), hallusinogeenit, metamfetamiini (kristallimetamfetamiini) ja Toradol (ketorolakki). Hallusinogeeniset huumeet ja entheogeenit eivät rajoitu LSD:hen (acid), NBOMe (n-pommi) ja dimetyylitryptamiiniin (DMT) . Stimulantit (kuten kokaiini) ja hallusinogeenit vaikuttavat lisäämällä serotoniinipitoisuuksia pääasiassa vaikuttamalla keskushermostossa (CNS) sijaitsevaan SERTiin . Itse asiassa nämä lääkkeet, jotka voivat johtaa 5-hydroksitryptamiinin (serotoniinin) yleiseen lisääntymiseen tai sen jälkeiseen vaikutukseen 5-reseptoriin, aiheuttavat mydriaattisen vaikutuksen, kuten psykedeelien tapauksessa . Muita sairauksia, jotka johtavat epänormaalisti laajentuneeseen pupilliin, ovat hyvänlaatuinen episodinen yksipuolinen mydriaasi, aivohermojen neuropatia, traumaattinen aivovamma ja silmätutkimuksissa käytettävät mydriaattiset aineet, kuten tropikamidi . Oksitosiini, rakkaushormoni, voi aiheuttaa lievän tai kohtalaisen mydriaattisen vaikutuksen; oksitosiini liittyy intiimeihin emotionaalisiin ja sosiaalisiin vuorovaikutussuhteisiin. Pitosiinia (oksitosiinia) käytetään lääkinnällisesti myös kohdun supistumisen aikaansaamiseksi joko normaalin emättimen synnytyksen helpottamiseksi tai aikaansaamiseksi.
Samankaltaisia tapauksia on raportoitu huumefoorumeilla, erityisesti psykedeelisten aineiden väärinkäyttäjiltä, joihin kuuluu sekä miehiä että naisia. Eräässä keskusteluketjussa oli tämä kommentti: ”Ystäväni toinen pupilli on kasvanut ja toinen pienentynyt. Pysyvästi… Se tapahtui hänelle sen jälkeen, kun tein kaakaota ruohosta ja kompastuimme palloihin. Se näyttää hassulta” . Itse asiassa jotkut psykedeelien käyttäjät ilmoittivat, että he pystyivät hallitsemaan pupilliaukkojensa kokoa vapaaehtoisesti; eräs mies on kommentoinut: ”Voin muuttaa pupillieni kokoa katsoessani peiliin” . Tämä on huomattavaa, kun otetaan huomioon, että iridiaalilihaksia ohjataan tiukasti tahattomasti autonomisen hermotuksen avulla. Ehkä psykedeelien (ab)käyttäjillä on jonkinlainen neuronaalinen (tai neurokemiallinen) modulaatio. Toisin kuin psykedeelien käyttäjillä, oopiumin ja opioidien käyttäjillä ja väärinkäyttäjillä on supistunut (mioottinen) pupilli tai jopa pistemäinen pupillin aukko . Heroiini, fentanyyli, kodeiini, metadoni ja morfiini vaikuttavat PNS:n stimulaation kautta . Tässä käsikirjoituksessa esitelty uusiseelantilainen potilas myönsi käyttävänsä myös näitä aineita (opioideja); hän on myös vahvistanut, että hänen pupillinsa voivat edelleen reagoida jonkinasteisesti supistuneina. Hän kommentoi sanomalla: ”Otan myös tramadolia ja kodeiinia, mutta ne vaikuttavat silmiin päinvastoin.”
Kliinisessä tutkimuksessa, johon kuului myös perusteellinen neurologinen tutkimus, ei havaittu mitään poikkeavuuksia molemmin puolin laajentuneita pupilleja lukuun ottamatta. Myöskään kraniokaulan ja rintakehän alueen magneettikuvauksessa ei voitu havaita mitään patologiaa. On todennäköistä, että muutokset voivat tapahtua solutasolla, jota ei voida havaita tavanomaisilla menetelmillä, tai keskiaivojen ja hypotalamuksen keskeisesti sijaitsevissa ytimissä. Toiminnallinen magneettikuvaus (fMRI) voi olla hyödyllinen näiden muutosten havaitsemiseksi, mutta sitä ei ollut saatavilla lääketieteellisessä laitoksessa, jossa potilas tutkittiin. Transkraniaalisesta magneettistimulaatiosta (TMS) saattaa olla hyötyä limbisen järjestelmän, ohimolohkon tai prefrontaalisen aivokuoren vaurioiden havaitsemisessa. TMS ei kuitenkaan sovellu hypotalamuksen tai keskiaivojen syvälle ulottuvien vaurioiden havaitsemiseen .
Tämän käsikirjoituksen todistustaso on Oxfordin näyttöön perustuvan lääketieteen keskuksen (CEBM) määräämän luokitusjärjestelmän mukaisesti taso 5 .
4. Johtopäätökset
Tässä käsikirjoituksessa esitelty uusiseelantilaisen naisen tapaus on yksi harvoista kirjallisuudessa dokumentoiduista tapauksista. Potilas oli käyttänyt usein NPS:ää, psykedeelejä ja muita psykoaktiivisia kemikaaleja, mukaan lukien masennuslääkkeitä. Voidaan päätellä, että hallusinogeenisten ja muiden NPS-kemikaalien (väärinkäytön) aiheuttamaa taakkaa ei ole syytä aliarvioida varsinkaan kehittyneissä maissa, myös Australiassa. Näitä aineita voidaan käyttää väärin jo lapsuudessa, mikä johtaa peruuttamattomiin seurauksiin, kuten elimistön järjestelmien haitallisiin patofysiologisiin muutoksiin, riippuvuusoireyhtymään, myrkytystapauksiin, kuolemantapauksiin ja äkkikuolemiin. Näiden vaarojen laajuus on epäselvä suhteessa kehitysmaihin, kuten Lähi-itään, Aasiaan, Afrikkaan ja Latinalaiseen Amerikkaan. Lähi-idän osalta perusteellisemmat epidemiologiset tutkimukset ovat pakollisia, jotta voidaan päätellä arvio psykedeelien (ab)käytön leviämisestä.
Interintäristiriidat
Kirjoittajalla ei ole ilmoitettavaa eturistiriitaa.
Kiitokset
Kiitokset ja kiitokset kuuluvat sosiaalisessa viestintävälineessä Facebookissa sijaitsevan yksityisen Terence McKenna Page -ryhmän hallinnolle; ryhmä on omistettu psykedeelien käyttäjille. Kirjoittaja haluaa myös antaa tunnustusta tohtori Mayasa Mohammed Al-Hyalin ponnisteluille hänen oivaltavista huomautuksistaan tämän käsikirjoituksen esittelyyn liittyen.