Käsitteellä ”yhteisön terveys” tarkoitetaan määritellyn ihmisryhmän tai yhteisön terveydentilaa sekä toimia ja olosuhteita, jotka suojelevat ja parantavat yhteisön terveyttä. Ne yksilöt, jotka muodostavat yhteisön, elävät jossain määrin paikallisella alueella samojen yleisten säädösten, normien, arvojen ja organisaatioiden alaisuudessa. Esimerkiksi tietyssä kaupungissa asuvien ihmisten terveydentila ja toimet, joilla suojellaan ja parannetaan näiden asukkaiden terveyttä, muodostavat yhteisön terveyden. Aiemmin useimmat yksilöt voitiin yhdistää yhteisöön joko maantieteellisessä tai organisatorisessa mielessä. Nykyään, kun maailmantalous laajenee, liikenne on nopeaa ja viestintä on välitöntä, yhteisöillä ei kuitenkaan ole enää yksinään resursseja valvoa tai huolehtia asukkaidensa tai äänestäjiensä kaikista tarpeista. Näin on syntynyt termi ”väestön terveys”. Väestön terveys eroaa yhteisöterveydestä vain siinä, miten laajalle ihmisjoukolle se voi kohdistua. Ihmiset, jotka eivät ole järjestäytyneet tai joilla ei ole identiteettiä ryhmänä tai paikkakuntana, voivat muodostaa väestön, mutta eivät välttämättä yhteisöä. Yli viisikymppiset naiset, nuoret, 25-40-vuotiaat aikuiset, julkisissa asunnoissa asuvat vanhukset, vangit ja työläiset ovat kaikki esimerkkejä väestöstä. Kuten näissä esimerkeissä on todettu, väestö voi olla osa yhteisöä, ihmisryhmä alueen useissa yhteisöissä tai eri toimialojen työntekijöitä. Näiden väestöryhmien terveydentila sekä toimet ja olosuhteet, joita tarvitaan väestön terveyden suojelemiseksi ja parantamiseksi, muodostavat väestöterveyden.

Toimet ja olosuhteet, joilla suojellaan ja parannetaan yhteisön tai väestön terveyttä, voidaan jakaa kolmeen osa-alueeseen: terveyden edistäminen, terveyden suojelu ja terveyspalvelut. Tässä jaottelussa korostetaan eri julkisten ja yksityisten sektorien yhteistoimintaa suhteessa yhteisön terveyteen. Kuviossa 1 esitetään eri julkisten ja yksityisten sektoreiden vuorovaikutus, joka muodostaa yhteisöterveyden harjoittamisen.

Terveyden edistäminen voidaan määritellä minkä tahansa koulutuksellisten ja sosiaalisten toimien yhdistelmäksi, jonka tarkoituksena on auttaa ihmisiä hallitsemaan ja parantamaan terveyttään. Terveydensuojelu ja terveyspalvelut eroavat terveyden edistämisestä toteutettavien toimien luonteen tai ajoituksen osalta. Terveydensuojeluun ja terveyspalveluihin kuuluu terveyden edistämisen tai lainsäädännön tuloksena yhteisössä hyväksyttyjen lakien, sääntöjen tai politiikkojen täytäntöönpano. Esimerkkinä terveyden suojelusta voidaan mainita laki, jolla rajoitetaan käsiaseiden myyntiä, kun taas esimerkkinä terveyspalveluista voidaan mainita toimintatapa, jossa paikallinen terveysvirasto tarjoaa vanhuksille ilmaisia influenssarokotuksia. Molemmat näistä toimista voivat olla tulosta terveyden edistämistoimista, kuten kirjekirjekampanjasta tai siitä, että yhteisön jäsenet lobbaavat terveyslautakuntaansa.

YHTEISÖTERVEYDEN PERUSTEET

Yhteisöterveyden perusteita ovat muun muassa yhteisöterveyden harjoittamisen historia, yhteisön ja väestön terveyteen vaikuttavat tekijät sekä yhteisöterveyden harjoittamisen välineet. Näihin välineisiin kuuluvat epidemiologia, yhteisön järjestäytyminen sekä terveyden edistämisen ja sairauksien ennaltaehkäisyn suunnittelu, hallinta ja arviointi.

Yhteisöterveydenhuollon käytännön historia. Todennäköisesti varhaisimmat yhteisön terveyskäytännöt jäivät kirjaamatta. Kirjattuja todisteita terveydestä huolehtimisesta löytyy jo 25 000 vuotta eaa. Espanjasta, jossa luolien seinillä oli seinämaalauksia fyysisistä epämuodostumista. Näiden luolakaiverrusten ja -piirrosten lisäksi varhaisimmat merkinnät yhteisön terveyskäytännöistä ovat kiinalaisten, egyptiläisten ja babylonialaisten tallentamia. Jo kahdellakymmenennelläkymmenennellä vuosisadalla eaa. kiinalaiset kaivoivat kaivoja juomavettä varten.

Kuva 1

Elokuun yhdestoista ja toisen vuosisadan välisenä aikana eaa. tallenteista käy ilmi, että kiinalaiset olivat huolissaan sadeveden tyhjentämisestä, juomaveden suojaamisesta, rottien tappamisesta, raivotaudin ehkäisemisestä ja käymälöiden rakentamisesta. Näiden ympäristöön liittyvien huolenaiheiden lisäksi monissa kirjoituksissa vuodesta 770 eaa. nykypäivään mainitaan henkilökohtainen hygienia, elämäntapa ja ennaltaehkäisevät lääketieteelliset käytännöt. Näihin teoksiin sisältyy Konfutse (551-479 eaa.) lausumia, kuten ”mädäntynyt kala … ruoka, jolla on epätavallisia värejä … ruoka, jolla on outo maku … ruokaa, jota ei ole hyvin kypsennetty, ei pidä syödä”. Arkeologiset löydöt Niilin jokialueelta jo vuonna 2000 eaa. osoittavat, että myös egyptiläisillä oli ympäristöterveydellisiä huolenaiheita sateen ja jäteveden suhteen. Vuonna 1900 eaa. Babylonian kuningas Hammurabi laati käytännesääntönsä, joka sisälsi lääkäreitä ja terveyskäytäntöjä koskevia lakeja.

Klassisten kulttuurien vuosilta (500 eaa.-500 eaa.) on todisteita siitä, että kreikkalaiset olivat kiinnostuneita miesten fyysisestä voimasta ja taidosta sekä yhdyskuntahygienian harjoittamisesta. Roomalaiset hyödynsivät kreikkalaisten insinööritaitoja ja rakensivat akvedukteja, joilla vettä voitiin kuljettaa useita kilometrejä. Näiden akveduktien jäänteitä on yhä jäljellä. Roomalaiset eivät juurikaan edistäneet lääketieteellistä ajattelua, mutta sairaala syntyi heidän kulttuuristaan.

Keskiajalla (500-1500 eaa.) terveysongelmilla katsottiin olevan sekä hengellisiä syitä että hengellisiä ratkaisuja. Fyysisten ja biologisten tekijöiden roolin huomiotta jättäminen johti spitaaliepidemioihin, ruttoon ja muihin tartuntatauteihin. Näistä pahin, 1300-luvun ruttoepidemia, joka tunnetaan myös nimellä musta surma, tappoi 25 miljoonaa ihmistä pelkästään Euroopassa. Renessanssin aikana (1500-1700 eaa.) uskomus siitä, että taudit johtuivat ympäristötekijöistä, ei hengellisistä tekijöistä, kasvoi. Se oli myös aikaa, jolloin sairaiden havainnointi antoi tarkempia kuvauksia sairauksien oireista ja seurauksista. Silti epidemiat rehottivat edelleen.

Kahdeksastoista vuosisataa leimasi teollinen kasvu, mutta työpaikat olivat turvattomia ja elinolot yleisesti ottaen epäterveelliset. Vuosisadan lopulla tapahtui useita merkittäviä tapahtumia. Vuonna 1796 tohtori Edward Jenner demonstroi onnistuneesti rokotusprosessin isorokkoa vastaan. Ja vuonna 1798 vastauksena Yhdysvalloissa jatkuneisiin epidemioihin ja muihin terveysongelmiin perustettiin Marine Hospital Service (Yhdysvaltain kansanterveyspalvelun edeltäjä).

1900-luvun alkupuoliskolla ei juurikaan edistytty yhdyskuntaterveydenhuollon käytännöissä. Huonot elinolot ja epidemiat olivat edelleen huolenaiheita, mutta paremmat maatalousmenetelmät johtivat ravitsemuksen paranemiseen. Vuosi 1850 merkitsee kansanterveyden nykyaikaisen aikakauden alkua Yhdysvalloissa. Tuona vuonna Lemuel Shattuck laati Massachusettsin osavaltiolle terveysraportin, jossa hahmoteltiin osavaltion kansanterveydelliset tarpeet. Tämä tapahtui juuri ennen tohtori John Snow’n työtä, joka irrotti kahvan Broad Streetin pumpun juomakaivosta Lontoossa, Englannissa, vuonna 1854 koleraepidemian hillitsemiseksi. 1800-luvun jälkipuoliskolle sijoittui myös ranskalaisen Louis Pasteurin vuonna 1859 esittämä bakteeriteoria ja saksalaisen Robert Kochin vuosisadan viimeisellä neljänneksellä tekemä työ, joka osoitti, että tietty mikrobi eikä mikään muu aiheuta tiettyä tautia. Ajanjakso 1875-1900 on tullut tunnetuksi kansanterveyden bakteriologisena aikakautena.

Kahdeskymmenes vuosisata voidaan jakaa useisiin eri ajanjaksoihin. Vuosien 1900-1960 väliset vuodet tunnetaan terveysresurssien kehittämisen aikakautena. Tälle ajanjaksolle on ominaista terveydenhuollon laitosten ja palveluntarjoajien kasvu. Kauden alkuvuosina syntyivät ensimmäiset vapaaehtoiset terveysjärjestöt: vuonna 1904 perustettiin National Association for the Study and Prevention of Tuberculosis (nykyinen American Lung Association) ja vuonna 1913 American Cancer Society. Hallituksen merkittävä osallistuminen sosiaaliasioihin alkoi vuoden 1935 sosiaaliturvalain myötä. Kaksi maailmansotaa kiihdyttivät lääketieteellisiä keksintöjä, kuten penisilliinin kehittämistä. Vuonna 1946 kongressi hyväksyi National Hospital Survey and Construction Act -lain (Hill-Burton Act), jolla pyrittiin parantamaan sairaaloiden jakelua ja parantamaan niiden laatua.

Sosiaalitekniikan aikakausi (1960-1975) sisälsi sosiaaliturvalakiin tehdyt muutokset, joilla perustettiin Medicare (vanhusten ja eräiden vammaisten sairauskulujen maksaminen) ja Medicaid (köyhien sairauskulujen maksaminen). 1900-luvun viimeinen ajanjakso on terveyden edistämisen aikakausi (1974-1999). Tänä aikana tunnustettiin, että suurimmat mahdollisuudet yhteisöjen ja väestöjen terveyden parantamiseen eivät ole terveydenhuollossa vaan terveyden edistämisessä ja sairauksien ennaltaehkäisyohjelmissa. Tähän suuntaan siirtymiseksi Yhdysvaltain hallitus loi ”blueprint for health” -suunnitelman, joka sisälsi joukon terveystavoitteita ja -tavoitteita kansakunnalle. Ensimmäinen sarja julkaistiin vuonna 1980, ja sen nimi oli Promoting Health/Preventing Disease: Objectives for the Nation. Edistymistä tavoitteiden saavuttamisessa on arvioitu säännöllisesti, ja uusia päämääriä ja tavoitteita on luotu niteissä Healthy People 2000 ja Healthy People 2010. Muut maat ja monet osavaltiot, maakunnat ja jopa yhteisöt ovat kehittäneet samankaltaisia päämääriä ja tavoitteita yhteisön terveyden ohjaamiseksi.

Factors that Affecture Community and Population Health. Yhteisön tai väestön terveyteen vaikuttavia tekijöitä on neljä ryhmää. Koska nämä tekijät vaihtelevat eri yhteisöissä, yksittäisten yhteisöjen terveydentila on erilainen. Seuraavassa on mainittu kuhunkin luokkaan kuuluvat tekijät ja esimerkki kustakin tekijästä.

Kuvio 2

1. Fyysiset tekijät – maantiede (loistaudit), ympäristö (luonnonvarojen saatavuus), yhteisön koko (tilanahtaus) ja teollinen kehitys (saastuminen).
2. Sosiaaliset ja kulttuuriset tekijät-uskomukset, perinteet ja ennakkoluulot (tupakointi julkisilla paikoilla, etnisten ruokien saatavuus, rotuerot), talous (työntekijöiden terveydenhuoltoetuudet), politiikka (hallituksen osallistuminen), uskonto (uskomukset lääketieteellisestä hoidosta), sosiaaliset normit (juominen yliopistokampuksella) ja sosioekonominen asema (köyhyysrajan alapuolelle jäävien määrä).
3. Yhteisön organisaatio – käytettävissä olevat terveysvirastot (paikallinen terveysvirasto, vapaaehtoiset terveysvirastot) ja kyky organisoitua ongelmanratkaisua varten (kaupunginvaltuuston lobbaaminen).
4. Yksilön käyttäytyminen – henkilökohtainen käyttäytyminen (terveyttä edistävä käyttäytyminen, kuten kuntoilu, rokotusten hankkiminen ja jätteiden kierrättäminen; ks. kuvio 2).

Yhteisöterveydenhuoltokäytäntöjen kolme välinettä. Suuri osa yhteisöterveystyöstä pyörii kolmen perustyökalun ympärillä: epidemiologian, yhteisön järjestäytymisen ja terveyskasvatuksen. Vaikka kutakin näistä käsitellään laajemmin muualla tietosanakirjassa, ne mainitaan tässä niiden merkityksen korostamiseksi yhteisö- ja väestöterveyden harjoittamisessa. Judith Mausner ja Shira Kramer ovat määritelleet epidemiologian tutkimukseksi sairauksien ja vammojen jakautumisesta ja niihin vaikuttavista tekijöistä ihmispopulaatioissa. Tällaiset tiedot kirjataan tapausten lukumäärinä tai määrinä (lukumäärä 1 000 tai 100 000 kohti). Epidemiologiset tiedot ovat yhteisön terveydenhuollon työntekijöille samaa kuin biologiset mittaukset lääkärille. Epidemiologiaa on joskus kutsuttu väestölääketieteeksi. Herbert Rubin ja Irene Rubin ovat määritelleet yhteisöllisen järjestäytymisen siten, että se kokoaa ihmiset yhteen torjumaan yhteisiä ongelmia ja lisäämään heidän vaikutusvaltaansa heidän elämäänsä vaikuttavissa päätöksissä. Yhteisöt voivat esimerkiksi järjestäytyä auttamaan väkivallan hillitsemisessä naapurustossa. Terveyskasvatukseen kuuluu terveyden edistämisen ja sairauksien ennaltaehkäisyn (HP/DP) ohjelmointi, joka on prosessi, jossa suunnitellaan, toteutetaan ja arvioidaan erilaisia interventioita yhteisön tai väestön terveyden parantamiseksi tai ylläpitämiseksi. Yrityksen työntekijöille suunnattu tupakoinnin lopettamisohjelma, seurakunnan jäsenille suunnattu stressinhallintakurssi tai koko yhteisön laajuinen turvavyökampanja ovat esimerkkejä HP/DP-ohjelmoinnista.

YHTEISÖN JA VÄESTÖN TERVEYS ELÄMÄNKAAREN AIKANA

Yhteisöterveydenhuollon käytännöissä on tavallista tutkia väestöjä ikäryhmittäin ja olosuhteittain, koska kussakin ryhmässä on yhteisiä terveysongelmia. Näihin ryhmiin kuuluvat äidit, imeväiset (alle vuoden ikäiset) ja lapset (1-14-vuotiaat), nuoret ja nuoret aikuiset (15-24-vuotiaat), aikuiset (25-64-vuotiaat) ja iäkkäät aikuiset tai seniorit (65-vuotiaat ja sitä vanhemmat).

Äitien, imeväisten ja lasten terveyteen kuuluu hedelmällisessä iässä olevien naisten terveys raskautta edeltävästä ajasta raskauden, synnytyksen, synnytyksen ja synnytyksen jälkeiseen aikaan sekä lapsen terveys ennen syntymää murrosikään saakka. MIC-terveystilastotietoja pidetään tärkeinä indikaattoreina yhteisön ja väestön terveydentilasta. Suunnittelemattomat raskaudet, raskaudenaikaisen hoidon puute, äidin huumeidenkäyttö, alhainen rokotusaste, korkea tartuntatautien määrä ja terveydenhuollon saatavuuden puute tässä väestössä osoittavat, että yhteisön terveysinfrastruktuuri on heikko. Varhainen puuttuminen naisille, imeväisille ja lapsille suunnattuihin koulutusohjelmiin ja ennaltaehkäiseviin lääketieteellisiin palveluihin voi parantaa heidän terveyttään myöhempinä vuosina ja vähentää tarvetta tarjota kalliimpaa lääketieteellistä ja/tai sosiaalista apua myöhemmin elämässään.

Äitien terveyteen liittyviä kysymyksiä ovat muun muassa perhesuunnittelu, varhainen ja jatkuva synnytyksen aikainen hoito ja abortti. Perhesuunnittelu määritellään prosessiksi, jossa määritetään ja saavutetaan toivottu lapsiluku ja lapsiväli. Suurena huolenaiheena ovat yli miljoona yhdysvaltalaista teini-ikäistä, jotka tulevat vuosittain raskaaksi. Noin 85 prosenttia näistä raskauksista on tahattomia. Perhesuunnitteluun ja MIC:hen kuuluu myös asianmukainen raskaudenaikainen hoito, johon kuuluu terveyskasvatus, riskinarviointi ja lääketieteelliset palvelut, jotka alkavat ennen raskautta ja jatkuvat synnytykseen asti. Synnytyksen aikainen hoito voi vähentää pienipainoisen lapsen syntymismahdollisuuksia ja siihen liittyviä huonoja terveystuloksia ja kustannuksia. Kiistelty tapa käsitellä tahattomia tai ei-toivottuja raskauksia on abortti. Abortti on ollut Yhdysvalloissa laillinen vuodesta 1973 lähtien, jolloin korkein oikeus päätti asiassa Roe v. Wade, että naisilla on perustuslain suojaama oikeus tehdä abortti raskauden alkuvaiheessa. CDC:n (Centers for Disease Control and Prevention) mukaan Yhdysvalloissa tehtiin 1990-luvun lopulla vuosittain noin 1,6 miljoonaa laillista aborttia.

Vauvan ja lapsen terveys on seurausta vanhempien terveyskäyttäytymisestä raskauden aikana, synnytystä edeltävästä hoidosta ja syntymän jälkeisestä hoidosta. Imeväis- ja lapsuusiän sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen liittyviä kriittisiä huolenaiheita ovat asianmukainen rokottaminen, tahattomat vammat sekä lasten kaltoinkohtelu ja laiminlyönti. Vaikka Yhdysvalloissa on lukuisia MIC:n terveysongelmiin keskittyviä ohjelmia, yksi erityisen menestyksekäs on ollut naisten, imeväisten ja lasten erityisruokavalio-ohjelma (Special Supplemental Food Program for Women, Infants and Children, WIC-ohjelma). Tämä Yhdysvaltain maatalousministeriön tukema ohjelma tarjoaa elintarvikkeita, ravitsemusneuvontaa ja terveyspalveluja pienituloisille naisille, imeväisille ja lapsille. 1900-luvun lopun luvut osoittavat, että WIC-ohjelma palvelee yli seitsemää miljoonaa äitiä ja lasta kuukaudessa ja säästää noin kolme dollaria jokaista käytettyä verodollaria kohden.

Nuorten ja nuorten aikuisten terveys luo pohjan muulle aikuiselämälle. Tämä on ajanjakso, jonka aikana useimmat ihmiset saavat päätökseen fyysisen kasvunsa, menevät naimisiin ja perustavat perheen, aloittavat uran ja nauttivat lisääntyneestä vapaudesta ja päätöksenteosta. Se on myös aika elämässä, jolloin monet uskomukset, asenteet ja käyttäytymismallit omaksutaan ja vakiintuvat. Tähän väestöön liittyviä terveysongelmia ovat erityisesti tahattomat vammat, alkoholin, tupakan ja huumeiden käyttö ja väärinkäyttö sekä seksuaalinen riskinotto. Näiden ongelmien vähentämiseen tai poistamiseen ei ole helppoja, yksinkertaisia tai välittömiä ratkaisuja. Niissä yhteisöissä, joissa toimenpiteet ovat olleet menestyksekkäitä, ne ovat kuitenkin olleet kattavia ja koko yhteisön laajuisia ja kestäneet pitkään.

Aikuisväestö edustaa noin puolta Yhdysvaltojen väestöstä. Tähän väestöön liittyvät terveysongelmat ovat usein seurausta huonoista sosioekonomisista olosuhteista ja huonosta terveyskäyttäytymisestä aikaisempina vuosina. Yhteisön terveydenhuollon työntekijöiden auttamiseksi tämä väestö on jaettu kahteen ryhmään: 25-40-vuotiaisiin ja 45-64-vuotiaisiin. Näistä kahdesta alaryhmästä nuoremmilla tahattomat vammat, HIV-infektio (ihmisen immuunikatovirus) ja syöpä ovat tärkeimmät kuolinsyyt. Vanhemmassa ryhmässä ei-tarttuvat terveysongelmat hallitsevat kuolemantapausten luetteloa, ja niiden kärjessä ovat syöpä ja sydänsairaudet, joiden osuus kaikista kuolemantapauksista on lähes kaksi kolmasosaa. Useimmille yksilöille nämä elinvuodet ovat kuitenkin kaikkein terveimpiä. Avain tähän väestöön kohdistuvissa yhteisön terveydenhuoltotoimissa on ollut hyvän terveyden myötä saavutetun elämänlaadun korostaminen eikä pelkästään elinvuosien lisääminen.

Yhdysvaltojen vanhusväestö on kasvanut tasaisesti vuosien varrella, ja kasvu jatkuu vielä pitkälle 2000-luvulle. Vuonna 1900 vain yksi kahdestakymmenestäviidestä amerikkalaisesta oli yli kuusikymmentäviisivuotias, vuonna 1995 joka seitsemäs ja vuoteen 2030 mennessä joka viidennen odotetaan olevan. Väestönkasvu luo uusia taloudellisia, sosiaalisia ja terveydellisiä huolenaiheita, erityisesti kun suuret ikäluokat (vuosina 1946-1964 syntyneet) saavuttavat vanhuusikänsä. Yhteisön ja väestön terveyden kannalta on kiinnitettävä enemmän huomiota kohtuuhintaisen asumisen, helppokulkuisen liikenteen, toimintarajoitteiden aiheuttaman henkilökohtaisen hoidon ja terveydenhuollon kaikkien osa-alueiden, myös aikuisten päivähoidon ja tilapäishoidon, lisääntyneeseen kysyntään. Vaikka monissa yhteisöissä on jo käytössä sopivia toimia ikääntyneiden ongelmien ratkaisemiseksi (mukaan lukien ateriapalvelut, kuten ateriapalvelut seniorikeskuksissa ja Meals-on-Wheels), vaatimukset kasvavat kaikissa yhteisöissä.

TERVEYDEN EDISTÄMINEN

Kolme strategiaa, joiden avulla yhteisöterveydenhuoltokäytäntöä toteutetaan, ovat terveyden edistäminen, terveyden suojelu sekä terveyspalveluiden ja muiden voimavarojen tarjoaminen. Kuviossa 3 esitetään nämä strategiat, niiden prosessit, tavoitteet ja odotettavissa olevat hyödyt yhteisölle tai väestölle.

Kuten aiemmin todettiin, terveyden edistämiseen kuuluu koulutuksellinen, sosiaalinen ja ympäristöllinen tuki yksilön, organisaation ja yhteisön toiminnalle. Sillä pyritään aktivoimaan paikallisia organisaatioita ja ryhmiä tai yksilöitä tekemään muutoksia käyttäytymisessä (elintavat, itsehoito, keskinäinen apu, osallistuminen yhteisön tai poliittiseen toimintaan) tai terveyteen vaikuttavissa säännöissä tai politiikassa. Yhteisön terveyden edistämisessä on kyse alueista, joilla kuvassa 1 esitetyt terveystoiminnan osa-alueet ovat päällekkäisiä.

Kaksi aluetta, joilla yhteisöt käyttävät terveyden edistämisen strategioita, ovat mielenterveys ja sosiaalinen terveys sekä vapaa-aika ja kuntoilu. Vaikka molemmat näistä terveysongelmista näyttävät olevan yksilöiden ongelmia, terveysongelmasta tulee yhteisön tai väestön terveysongelma, kun sitä voidaan parantaa edellä mainituilla kollektiivisilla toimilla. Toiminta näiden huolenaiheiden käsittelemiseksi alkaa yhteisön arvioinnilla, jossa olisi määriteltävä alaryhmien terveyteen vaikuttavat tekijät ja näiden ryhmien tarpeet. Mielenterveyden ja sosiaalisen terveyden osalta tarve tulee esiin ennaltaehkäisyn kolmella tasolla: primaaripreventio (toimenpiteet, joilla ehkäistään sairauden puhkeamista), sekundaaripreventio (toimenpiteet, jotka johtavat varhaiseen diagnoosiin ja nopeaan hoitoon) ja tertiaripreventio (toimenpiteet, joilla pyritään kuntouttamaan merkittävää patogeneesiä seuranneen sairauden syntymisen jälkeen).

Mielenterveyteen ja sosiaaliseen terveyteen liittyviin primaaripreventiotoimiin voisivat kuulua henkilökohtaiset stressinhallintastrategiat, kuten liikunta ja meditaatio, tai kouluissa järjestettävät ja työpaikoilla järjestettävät koulutustunnit, joiden tarkoituksena on parantaa opiskelijoiden ja työntekijöiden mielenterveyttä. Toissijaiseen ennaltaehkäisystrategiaan voisi kuulua paikallisten organisaatioiden, kuten terveysviraston tai mielenterveyskeskuksen, ylläpitämä kriisipuhelin. Tertiäärinen ennaltaehkäisy voisi olla paikallisten lääketieteen ja mielenterveyden asiantuntijoiden ja terveydenhuollon laitosten tarjoamaa yksilö- ja ryhmäneuvontaa tai psykiatrista laitoshoitoa ja kuntoutusta. Kaikki nämä ennaltaehkäisystrategiat voivat edistää yhteisön tai väestön mielenterveyden ja sosiaalisen terveyden parantamiseen tähtääviä yhteisön laajuisia toimia. Strategioiden toteuttamisen aikana ja sen jälkeen asianmukainen arviointi osoittaa, mitkä strategiat toimivat ja mitkä on lopetettava tai uudistettava.

Mielenterveyden ja sosiaalisen terveyden edistämisen tapaan yhteisön virkistys- ja kuntotarpeet olisi johdettava yhteisön arvioinnin avulla. Yhteisö tai väestö parantaa elämänlaatua ja tarjoaa vaihtoehtoja huumeiden ja alkoholin käytölle vapaa-ajan harrastuksina järjestämällä vapaa-ajan ohjelmia, jotka vastaavat sen jäsenten sosiaalisiin, luoviin, esteettisiin, kommunikatiivisiin, oppimiseen liittyviin ja fyysisiin tarpeisiin. Tällaiset ohjelmat voivat tarjota monenlaisia etuja, jotka voivat edistää yhteisön henkistä, sosiaalista ja fyysistä terveyttä, ja niitä voivat tarjota tai tukea koulut, työpaikat, julkiset ja yksityiset virkistys- ja kuntoiluorganisaatiot, kaupalliset ja puolijulkiset vapaa-ajanviettopaikat sekä kaupallinen viihde. Kuten kaikessa terveyden edistämisen ohjelmoinnissa, asianmukainen arviointi auttaa seuraamaan edistymistä, suunnitelmien asianmukaista toteuttamista ja saavutettuja tuloksia.

TERVEYDENSUOJELU

Yhteisön ja väestön terveyden suojelu keskittyy ympäristöterveyteen ja -turvallisuuteen. Yhteisön terveydenhuoltohenkilöstö työskentelee ympäristöriskien ja -ongelmien tunnistamiseksi, jotta he voivat ryhtyä tarvittaviin toimiin yhteisön tai väestön suojelemiseksi. Tällaisia suojelutoimia ovat tahattomien ja tahallisten vammojen torjunta, vektorihyönteisten torjunta, sen varmistaminen, että ilma, vesi ja elintarvikkeet ovat turvallisia nauttia, jätteiden asianmukainen hävittäminen sekä asuin-, työ- ja muiden ympäristöjen turvallisuus. Nämä suojelutoimenpiteet ovat usein seurausta koulutusohjelmista, kuten itsepuolustuskursseista; politiikan kehittämisestä, kuten Safe Drinking Water Act (laki turvallisesta juomavedestä) tai Clean Air Act (puhdasta ilmaa koskeva laki); ympäristön muutoksista,

Kuva 3

kuten pääsyn rajoittamisesta vaarallisille alueille; ja yhdyskuntasuunnittelusta, kuten valmistautumisesta luonnonkatastrofeihin tai vedenpuhdistusjärjestelmien parantamisesta.

TERVEYSPALVELUT JA MUUT RESURSSIT

Yhteisön ja väestön terveysstrategioiden suunnitteluun, toteuttamiseen ja arviointiin tarvittavien palvelujen ja resurssien järjestäminen ja käyttöönotto muodostaa kolmannen yleisstrategian yhteisön ja väestön terveyden alalla. Nykypäivän yhteisöt eroavat menneisyyden yhteisöistä monin tavoin. Vaikka yhteisön jäsenet ovat koulutetumpia, liikkuvampia ja itsenäisempiä kuin aikaisemmin, yhteisöt eivät ole yhtä itsenäisiä ja ovat enemmän riippuvaisia yhteisön ulkopuolisista tahoista. Järjestöt, jotka voivat auttaa yhteisöjä ja väestöä, luokitellaan valtiollisiin, puolivaltiollisiin ja valtiosta riippumattomiin ryhmiin. Tällaiset organisaatiot voidaan luokitella myös sen mukaan, millä eri tasoilla (maailmanlaajuinen, kansallinen, osavaltio-/provinssitaso ja paikallistaso) ne toimivat.

Hallitukselliset terveysjärjestöt rahoitetaan ensisijaisesti verovaroin, niitä johtavat valtion virkamiehet, ja niillä on erityisiä vastuualueita, jotka niitä valvovat valtiolliset elimet ovat määritelleet. Valtiollisia terveysvirastoja ovat muun muassa: Maailman terveysjärjestö (WHO), Yhdysvaltain terveysministeriö (U.S. Department of Health and Human Services), eri osavaltioiden terveysvirastot ja yli kolme tuhatta paikallista terveysvirastoa eri puolilla maata. Juuri paikallistasolla suorat terveyspalvelut ja -resurssit tavoittavat ihmiset.

Kuinhallinnollisilla terveysjärjestöillä on jonkin verran virallisia tehtäviä, mutta ne toimivat osittain myös vapaaehtoisten terveysjärjestöjen tavoin. Ne saattavat saada jonkin verran valtion rahoitusta, mutta ne toimivat kuitenkin valtion valvonnasta riippumatta. Esimerkki tällaisesta yhteisöllisestä terveysjärjestöstä on Amerikan Punainen Risti (ARC). ARC:llä on tiettyjä liittovaltion hallituksen sille asettamia virallisia velvollisuuksia, mutta se rahoitetaan vapaaehtoisilla lahjoituksilla. ARC:n virallisiin tehtäviin kuuluu toimia Yhdysvaltain hallituksen virallisena edustajana luonnonkatastrofien aikana ja toimia yhteyshenkilönä asevoimien jäsenten ja heidän perheidensä välillä hätätilanteissa. Näiden virallisten tehtävien lisäksi ARC harjoittaa monia ei-hallinnollisia palveluja, kuten verenluovutuksia ja turvallisuuspalvelujen kursseja, kuten ensiapu- ja vesiturvallisuuskoulutusta.

Ei-hallinnolliset terveysjärjestöt rahoitetaan pääasiassa yksityisillä lahjoituksilla tai joissakin tapauksissa jäsenmaksuilla. Näillä tuhansilla järjestöillä on kaikilla yksi yhteinen piirre: ne

Kuvio 4

ovat syntyneet, koska niille oli olemassa tyydyttämätön tarve. Tähän ryhmään kuuluvat vapaaehtoiset terveysjärjestöt, ammatilliset terveysjärjestöt ja -yhdistykset, hyväntekeväisyyssäätiöt sekä palvelu-, sosiaali- ja uskonnolliset järjestöt.

Vapaaehtoiset terveysjärjestöt on yleensä perustanut yksi tai useampi huolestunut kansalainen, joka oli sitä mieltä, että olemassa olevat valtion virastot eivät vastanneet tiettyyn terveystarpeeseen. Esimerkkejä ovat American Cancer Society, Mothers Against Drunk Driving (MADD) ja March of Dimes. Vapaaehtoisilla terveysjärjestöillä on kolme yhteistä perustavoitetta: kerätä rahaa eri lähteistä tutkimusta varten, antaa koulutusta ja tarjota palveluja kärsiville yksilöille ja perheille.

Ammatilliset terveysjärjestöt ja -yhdistykset koostuvat terveydenhuollon ammattilaisista. Niiden tehtävänä on edistää ammattikäytäntöjen korkeaa tasoa ja siten parantaa yhteisön terveyttä. Nämä järjestöt rahoitetaan pääasiassa jäsenmaksuilla. Esimerkkeinä mainittakoon American Public Health Association, British Medical Association, Canadian Nurses Association ja Society for Public Health Education.

Filantrooppiset säätiöt ovat antaneet merkittävän panoksen yhteisöjen ja väestön terveyden edistämiseen Yhdysvalloissa ja kaikkialla maailmassa. Nämä säätiöt tukevat yhteisön terveyttä rahoittamalla ohjelmia tai tutkimusta monien sairauksien ehkäisemiseksi, valvomiseksi ja hoitamiseksi sekä tarjoamalla palveluja muiden terveysongelmien hoitamiseksi. Esimerkkejä tällaisista säätiöistä ovat Robert Wood Johnson Foundation, Henry J. Kaiser Family Foundation ja W. K. Kellogg Foundation.

Palvelu-, yhteiskunnalliset ja uskonnolliset järjestöt ovat myös osallistuneet yhteisön ja väestön terveyden edistämiseen keräämällä rahaa ja rahoittamalla terveyteen liittyviä ohjelmia. Esimerkiksi Lions-klubit ovat työskennelleet sokeuden ehkäisemiseksi, Shriners-järjestöt ovat auttaneet tarjoamaan ilmaista sairaalahoitoa sairaaloidensa kautta, ja monet uskonnolliset järjestöt ovat työskennelleet ruokkiakseen, vaatettaakseen ja tarjotakseen suojaa sitä tarvitseville.

Yllämainittujen järjestöjen tarjoamat terveyspalvelut ja -resurssit ovat keskittyneet yhteisötasolle. Merkittävä osa resursseista on kuitenkin suunnattu henkilökohtaiseen terveydenhoitoon. Kuvassa 4 esitetään terveydenhuollon tarjonnan kirjo Yhdysvalloissa. Jotkut kutsuvat tätä Yhdysvaltojen terveydenhuoltojärjestelmäksi; toiset taas kiistelevät siitä, onko mitään järjestelmää todella olemassa, ja viittaavat tähän palveluverkkoon terveydenhuollon tarjoajien ja terveydenhuollon laitosten välisenä epävirallisena viestintäverkostona. Hoidon kirjo alkaa kansanterveydellisestä (tai väestöpohjaisesta) käytännöstä, joka on merkittävä osa yhteisö- ja väestöterveyskäytäntöä. Sen jälkeen siirrytään neljään eri lääketieteellisen käytännön tasoon. Ensimmäinen taso on perusterveydenhuolto eli etulinjan tai ensikontaktin hoito. Siihen kuuluu useimpien sellaisten oireiden lääketieteellinen diagnosointi ja hoito, jotka eivät vaadi erikoislääkärin tai sairaalan hoitoa. Toissijaisessa sairaanhoidossa annetaan erityishuomiota ja jatkuvaa hoitoa sekä yleisiin että harvemmin esiintyviin sairauksiin. Tertiäärisessä sairaanhoidossa tarjotaan vieläkin erikoistuneempaa ja teknisesti kehittyneempää lääketieteellistä ja kirurgista hoitoa, mukaan lukien kuntoutukseen usein liittyvä pitkäaikaishoito. Viimeinen käytännön taso spektrissä on jatkuva hoito, joka sisältää pitkäaikaisen, kroonisen ja henkilökohtaisen hoidon.

Lawrence W. Green

James F. McKenzie

(ks. myös: Green, L. W., ja Kreuter, M. W. (1999): Green, L. W., ja Kreuter, M. W. (1999). Terveyden edistämisen suunnittelu: An Educational and Ecological Approach, 3. painos. Mountain View, CA: Mayfield Publishing.

Green, L. W., and Ottoson, J. M. (1999). Community and Population Health, 8. painos. Boston: WCB/McGraw-Hill.

Kreuter, M. W.; Lezin, N. A.; Kreuter, M. W.; ja Green, L. W. (1998). Community Health Promotion Ideas that Work: A Field-Book for Practitioners. Boston: Jones and Bartlett.

Lee, P. R., and Estes, C. L. (1997). The Nation’s Health, 5. painos. Boston: Jones and Bartlett.

Mausner, J. S., and Kramer, S. (1985). Epidemiologia: An Introductory Text. Philadelphia: McKenzie, J. F.; Pinger, R. R.; and Kotecki, J. E. (1999). An Introduction to Community Health, 3. painos. Boston: Jones and Bartlett.

McKenzie, J. F., and Smeltzer, J. L. (1997). Terveyden edistämisohjelmien suunnittelu, toteuttaminen ja arviointi: A Primer, 2. painos. Boston: Allyn & Bacon.

Miller, D. F., and Price, J. H. (1998). Dimensions of Community Health, 5. painos. Boston: WCB/McGraw-Hill.

Minkler, M., ed. (1997). Community Organizing and Community Building for Health. New Brunswick, NJ: Rutgers.

Pickett, G., and Hanlon, J. J. (1990). Public Health: Administration and Practice, 9. painos. St. Louis, MO: Times Mirror/Mosby.

Rosen, G. (1993). A History of Public Health. Baltimore: Johns Hopkins.

Rubin, H. J., and Rubin, I. S. (1992). Community Organizing and Development, 2. painos. New York: Macmillan.

Turnock, B. J. (1997). Public Health: What It Is and How It Works. Gaithersburg, MD: Aspen.

U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service (1991). Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives, DHHS Publication No. (PHS) 91-50212. Washington, DC: U.S. Government Printing Office.

.