DISCUSSION

La recherche sur l’EIG s’est presque exclusivement concentrée sur les sous-syndromes de l’enfance et de l’adolescence. Les adultes présentant des crises tonico-cloniques isolées ou rares et des études EEG négatives sont généralement considérés comme ayant une épilepsie partielle de cause incertaine, et l’IGE de l’adulte serait rarement envisagée. Les patients adultes présentant un tableau électro-clinique compatible avec l’EIG représentent souvent une rechute de l’épilepsie de l’enfance ; cependant, plusieurs chercheurs ont rapporté des cas d’EIG de novo à l’âge adulte.6-,16 Les tentatives de caractérisation des sous-syndromes et de la génétique des cas d’apparition à l’âge adulte ont été rares.7,10,16

Dans notre première clinique des crises – qui dessert une population principalement composée de personnes de la fin de l’enfance à l’âge adulte – 28% de nos cas d’EIG ont commencé à l’âge de 20 ans ou plus. Ceci est cohérent avec le rapport de Gastaut en 1981, selon lequel 35 % de ses cas d’EIG ont commencé après l’âge de 18 ans, et 95 % d’entre eux ont commencé avant l’âge de 50 ans.6 L’identification relativement fréquente d’EIG à l’âge adulte dans notre clinique est probablement liée à notre pratique consistant à réaliser un EEG post-ictal précoce suivi d’un EEG de privation de sommeil dans les cas négatifs. Cela conduit à un rendement diagnostique plus élevé dans les cas de première crise.3 La distribution d’âge de début de crise de nos cas dans la fig 1⇑ ne doit pas être interprétée comme la véritable distribution de fréquence de la population, car notre clinique est biaisée vers les adolescents et les adultes et donc les cas d’IGE à début infantile (par exemple, l’épilepsie d’absence infantile) sont sous-représentés.

Il n’y a pas de frontière d’âge claire où l’IGE classique se termine et l’IGE à début tardif commence. La classification internationale ne définit pas de limite d’âge d’apparition dans les sous-syndromes de l’EIG. Bien que l’accent soit mis sur l’enfance ou l’apparition « juvénile », Janz a indiqué de manière schématique qu’il acceptait les cas d’une vingtaine d’années dans le cadre de l’EIG classique.17 Un problème similaire se pose dans la phase intermédiaire de l’enfance, avec la distinction entre l’épilepsie d’absence infantile et l’épilepsie d’absence juvénile ; la première commence typiquement entre quatre et huit ans avec des absences fréquentes (« pyknoleptiques »), et la seconde entre 10 et 17 ans avec des absences rares. Les enfants présentant des absences fréquentes à partir de 11 ans ou des crises rares à l’âge de 9 ans ne permettent pas de faire une distinction nette entre l’épilepsie d’absence infantile et l’épilepsie d’absence juvénile.1,17 Nous avons choisi l’âge de 20 ans comme limite pragmatique pour l’EIG « adulte ». Quatorze cas ont commencé entre 20 et 25 ans, et ces jeunes adultes peuvent inclure une partie de la « queue » de distribution de l’EIG classique de l’adolescent. Un article récent sur l’apparition tardive de l’EIG décrit des patients dont l’âge d’apparition varie de 18 à 50 ans, mais avec une médiane de 20 ans, ce qui indique que la moitié de leur échantillon se situait dans la tranche d’âge de 18 à 20 ans.16 Le fait que notre choix d’âge était raisonnable est suggéré par la comparaison de notre analyse génétique avec et sans la tranche d’âge des 20 ans, où aucune différence n’a été observée (tableau 1⇑). Lorsque l’architecture génétique et les gènes réels déterminant des syndromes particuliers dans l’enfance, l’adolescence et l’âge adulte seront connus, une meilleure classification de l’EIG pourrait émerger.

Bien que la limite d’âge inférieure de l’EIG adulte puisse être débattue, la distribution de l’âge d’apparition est étendue, notre cas le plus âgé ayant 75 ans à l’apparition. Loiseau et ses collègues ont recherché des cas d’EIG débutant après l’âge de 60 ans et n’en ont trouvé aucun dans leur matériel, mais ont identifié cinq cas dans la littérature européenne.9 Cinq de nos 34 cas avaient un âge de début après 40 ans ; trois avaient des crises tonico-cloniques de début adulte et deux avaient une épilepsie myoclonique de début adulte. Les crises étaient rares dans les cinq cas et étaient provoquées dans trois cas. Les antécédents familiaux étaient positifs pour l’épilepsie dans trois des cinq cas ; la fréquence des parents du premier et du deuxième degré affectés ne différait pas dans ce petit échantillon de cinq cas par rapport à l’ensemble du groupe IGE à début tardif (données non présentées).

Les sous-syndromes IGE classiques sont classés selon le type de crise. De même, dans nos cas d’IGE à début adulte, nous avons pu distinguer différents sous-types cliniques. La majorité de nos patients (74%) avaient des crises tonico-cloniques comme seule manifestation de leur épilepsie. Dans la série de Gastaut, 98% avaient des crises nocturnes « grand mal » ou tonico-cloniques seules, tandis que les absences ou les secousses myocloniques étaient exceptionnelles.6 En revanche, nous avons pu identifier six cas (18%) avec des secousses myocloniques et des crises tonico-cloniques. Gilliam et ses collègues ont décrit 11 adultes présentant une épilepsie nouvelle avec des secousses myocloniques, des crises tonico-cloniques, et des pointes et des ondes ou des pointes et des ondes multiples à l’EEG, et ont estimé que ces cas représentaient 0,5 % de tous les nouveaux cas d’épilepsie et 10 % de tous les nouveaux cas d’IGE.10

Seulement trois de nos 34 cas présentaient des crises d’absence. L’état d’absence apparaissant de novo à l’âge adulte, en particulier chez les femmes d’âge moyen, a été décrit.12-,14 Ces patients présentent généralement un état de confusion et des battements de paupières ou des myoclonies plus ou moins sévères. Panayiotopoulos et al ont également décrit des cas de GEI à l’âge adulte avec des crises tonico-cloniques peu fréquentes, des « absences fantômes » légères et souvent non reconnues, et un état d’absence fréquent.15

Le GEI classique a une étiologie génétique avec une hérédité complexe. Des études familiales et de jumeaux suggèrent une origine génétique partagée pour les sous-syndromes de l’EIG, avec une certaine spécificité génétique déterminant ces sous-syndromes.1,20 L’analyse du pedigree de nos cas d’EIG à l’âge adulte a montré que 19 des 34 cas (56%) avaient des parents proches atteints d’épilepsie. Des antécédents familiaux positifs d’épilepsie chez les parents de patients atteints d’IGE à l’âge adulte ont été trouvés dans 28% des cas rapportés par Oller-Daurella et Sorel,7 et dans certains cas rapportés par d’autres chercheurs.10,11,16,21

L’absence de différence dans la fréquence des parents affectés entre l’IGE classique et l’IGE à l’âge adulte dans notre étude (tableau 1⇑) est cohérente avec une IGE à l’âge tardif ayant également une étiologie génétique. En effet, la plupart des parents affectés de nos cas d’apparition tardive avaient une apparition des crises pendant l’enfance ou l’adolescence (données non montrées), et bien que des syndromes épileptiques spécifiques n’aient pas été déterminés dans la plupart des cas, certains parents avaient une IGE classique. Un exemple est montré dans la fig 2⇑, où une épilepsie d’absence classique de l’enfance et une épilepsie d’absence de l’adulte sont trouvées dans la même famille. Cela suggère que les cas d’IGE classique et tardive partagent des déterminants génétiques, mais la vérification formelle de cette hypothèse nécessiterait un phénotypage plus détaillé dans un grand groupe de parents présentant les deux types d’IGE.

Une épilepsie généralisée primaire autosomique dominante à début adulte – l’épilepsie myoclonique familiale de l’adulte (FAME) – a été décrite chez les Japonais22,23. La FAME se caractérise par des myoclonies dans les membres supérieurs et inférieurs, de rares crises tonico-cloniques et un lien avec le chromosome 8q24.22,23 On s’accorde généralement à dire qu’il s’agit d’un syndrome distinct avec des mouvements tremblants des doigts caractéristiques et distinctifs et des myoclonies qui s’aggravent progressivement – des caractéristiques que l’on ne retrouve pas dans l’EIG classique ou chez les patients atteints d’épilepsie myoclonique à l’âge adulte. Le syndrome clinique et le mode d’héritage distinguent le FAME de l’IGE de l’adulte.

Comme dans les cas précédemment publiés, nous avons trouvé que l’IGE de l’adulte était une épilepsie bénigne avec de rares crises, généralement déclenchées par un manque de sommeil ou un excès d’alcool.6,7 Nous avons identifié une variété de sous-syndromes basés sur le type de crise prédominant, les crises tonico-cloniques de l’adulte étant les plus fréquentes. Les crises étaient contrôlées par un traitement médicamenteux ou par l’amélioration du mode de vie, et après 31 mois de suivi moyen, seuls 10 % présentaient des crises occasionnelles sans provocation. Nos données suggèrent que l’EIG de l’adulte est une maladie génétique avec des crises peu fréquentes qui, lorsqu’elles se produisent, résultent souvent d’une provocation. Une question évidente est de savoir pourquoi les crises ne se sont pas produites pendant l’adolescence, lorsque les facteurs de provocation sont habituellement fréquents. Peut-être que l’architecture oligogénique de l’IGE comprend des gènes dont l’expression est maximale à l’âge adulte, et que ce sont ceux qui sont particulièrement touchés dans les cas d’apparition à l’âge adulte.

La reconnaissance de l’IGE à l’âge adulte a son implication pour un diagnostic et un traitement précis. Les adultes présentant des crises tonico-cloniques uniques ou très espacées et des antécédents familiaux d’épilepsie sont des candidats de choix pour l’EIG à l’âge adulte. Lorsqu’un adulte présente des crises d’apparition récente, les tumeurs et autres lésions occupant l’espace ou les troubles dégénératifs sont des éléments diagnostiques majeurs. Le diagnostic de l’EIG chez l’adulte à partir de critères électro-cliniques peut atténuer les inquiétudes concernant ces troubles, éviter des examens inutiles, orienter le traitement approprié et permettre un pronostic optimiste. De plus, notre analyse généalogique suggère que l’IGE de l’adulte, comme l’IGE classique, a une origine génétique et ces cas devraient être inclus dans les analyses où les gènes de l’IGE sont recherchés.