L’acide lactique est produit lorsque l’oxygénation des tissus est insuffisante pour la respiration aérobie et le lactate est produit comme sous-produit de la respiration anaérobie catalysée par les actions de la lactate déshydrogénase sur le pyruvate, comme indiqué ci-dessous :

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L’hyperlactemie est définie comme un taux de lactate anormalement élevé entre 2 et 5mmol/L alors que l’acidose lactique est définie comme un taux de lactate de plus de 5mmol/L et un pH inférieur à 7.34.

Il existe deux formes isomériques de lactate : Le D-lactate, un sous-produit du métabolisme bactérien, et le L-lactate, produit dans les tissus humains par la respiration anaérobie.

Cohen et Woods ont divisé les causes de l’acidose lactique en 2 catégories :

Acidose lactique de type A dans laquelle il existe des preuves cliniques d’une perfusion ou d’une oxygénation inadéquate des tissus.

Cela inclut :

L’activité musculaire anaérobie (par exemple, l’exercice physique)

L’hypoperfusion tissulaire (par exemple, le choc septique)

L’apport ou l’utilisation réduite d’oxygène dans les tissus (par exemple, l’anémie sévère), et

L’acidose lactique de type B dans laquelle il n’y a pas de preuve clinique d’une mauvaise perfusion tissulaire et qui est encore subdivisée en :

B1 – associée à des maladies sous-jacentes (par exemple, l’acidocétose)

B2 – associée à plusieurs classes de médicaments et de toxines (par exemple, les biguanides, les salicylates, l’isoniazide et l’alcool)

B3 – associée à des erreurs innées du métabolisme (par exemple, le déficit en pyruvate déshydrogénase).

L’acidose lactique associée à la metformine est relativement rare survenant dans 0,03 cas pour 1000 patients-années. Il s’agit de tout cas d’acidose lactique chez un patient prenant de la metformine où aucun autre mécanisme induisant un lactate, tel qu’une septicémie, n’est impliqué. Dans la majorité des cas, la contribution de la metformine est secondaire à des facteurs liés au patient, tels qu’une insuffisance rénale, une maladie hépatique ou un faible débit cardiaque. Bien que secondaire, la metformine est significative. La présence d’une hyperlactatémie associée à la metformine chez les patients en soins intensifs a été associée à une mortalité supérieure à 30 %.

Le patient de ce scénario souffrait d’une acidose lactique induite par la metformine. Il s’agit spécifiquement d’une situation dans laquelle le niveau élevé de lactate ne peut être expliqué par aucun facteur de risque majeur autre que la prise excessive de metformine et constitue donc une acidose lactique de type B2. La différence étant que l’accumulation de metformine peut coexister avec d’autres facteurs dans l’acidose lactique associée à la metformine contribuant à la pathogenèse de l’acidose lactique, alors que dans l’acidose lactique induite par la metformine, l’acidose lactique est purement causée par des quantités excessives de metformine.

Le surdosage délibéré avec des agents hypoglycémiants oraux est une forme encore plus rare d’acidose lactique induite par la metformine. Une revue de la littérature utilisant la base de données PubMed n’a mis en évidence que quelques rapports de cas et de petites séries de cas, ce qui montre à quel point l’acidose lactique due à un surdosage de metformine est un événement rare. Une autre preuve de la nature inhabituelle de ce cas provient d’une étude sur cinq ans des expositions toxiques signalées aux centres antipoison américains. Dans le cadre de cet examen, seules 4072 expositions sur près de 11 millions impliquaient la metformine, ce qui correspond à moins d’une surdose toxique sur 2500.

Des rapports de cas précédents de surdosage délibéré de metformine montrent comment des personnes présentant un taux de lactate excessivement élevé, qui serait normalement considéré comme incompatible avec la vie, ont réussi à survivre. Le rapport de cas de Gjedde et al. le démontre, car un individu a délibérément ingéré 63 grammes de metformine et a survécu malgré un taux de lactate initial de 17,7mmol/L. Une série de cas de Teale et al. a décrit comment des individus présentant une acidose métabolique sévère, le pire étant un pH de 6,9 et un niveau de lactate de 29mmol/L, ont survécu avec une prise en charge appropriée.

Les données publiées précédemment s’accordent sur le fait que le traitement approprié du surdosage en metformine implique une hémodialyse au bicarbonate.

Corriger l’acidémie métabolique est d’une importance capitale dans l’acidose lactique induite par la metformine. Le bicarbonate de sodium est souvent la méthode évidente ; cependant, elle n’est pas toujours efficace en raison de la production de lactate à un tel rythme que même à des doses élevées, le bicarbonate de sodium ne parvient pas à maintenir un pH sanguin normal. Le dichloroacétate et le tri-hydroxyméthyl aminométhane sont d’autres options qui ont été décrites.

L’hémodialyse par hémodiafiltration veino-veineuse avec un liquide de remplacement du bicarbonate est jugée plus efficace, car la metformine est également éliminée par le filtre. Cela nécessite toutefois que le patient soit stable sur le plan hémodynamique. Une autre façon de favoriser l’excrétion de la metformine est d’utiliser le furosémide pour induire une diurèse qui conduit à une augmentation de l’excrétion de la metformine inchangée dans l’urine.

Dans ce cas, le patient a reçu une CVVHDF avec 8,4% de bicarbonate de sodium, ce qui a rapidement résolu son acidose lactique comme le montre le tableau 2.

L’association entre l’acidose lactique et un mauvais pronostic est connue depuis des décennies. Bakker et Jansen ont même suggéré que le lactate était un meilleur indicateur du résultat du patient que la mesure des observations et de nombreux intensivistes l’utilisent comme guide de la mortalité des patients. Manini et al. ont démontré comment les taux de lactate sérique étaient un bon marqueur pronostique lorsqu’ils étaient utilisés pour prédire la mortalité par surdose de médicaments.

Vu le taux de lactate initial élevé du patient, les pensées et les preuves traditionnelles auraient prédit une mortalité très élevée. En effet, en utilisant le score simplifié de physiologie aiguë, notre patient avait une mortalité prédite de près de 80%.

Ce cas souligne comment la mesure du pH artériel et du lactate n’est pas un indicateur clinique aussi précis dans l’acidose lactique induite par la metformine. Ceci est soutenu par les recherches récentes de Vecchio et Protti qui suggèrent que le pH artériel et le lactate ne sont pas de bons indicateurs de mortalité chez les patients atteints d’acidose lactique associée à la metformine. Dans leur série de cas impliquant un surdosage de metformine, le pH artériel moyen à l’admission était de 6,75 ± 0,13 et le lactate était de 19 ± 5mmol/L. Ces patients avaient un score II de physiologie aiguë simplifiée de 88 ± 23 et leur mortalité prédite était de 96 % ; cependant, les taux de survie étaient beaucoup plus élevés, soit 50 %. Ces travaux ont également comparé des acidoses lactiques de gravité similaire dues à des causes non associées à la metformine et sur les 31 patients, aucun n’a survécu. Cette constatation est étayée par les travaux de Nyirenda et al. qui ont démontré une mortalité réelle de 10 % en cas de surdosage de metformine contre une mortalité prévue de 55 %.

Un mécanisme proposé pour expliquer pourquoi l’acidose lactique induite par la metformine avec un taux de lactate aussi élevé et un pH aussi bas pourrait être plus réversible est mis en évidence dans d’autres travaux de Protti et al. où ils suggèrent que les biguanides induisent une acidose lactique en altérant la fonction mitochondriale des hépatocytes. La production de lactate est donc un épiphénomène dû à l’inhibition de la fonction mitochondriale et cela peut expliquer pourquoi l’élimination rapide de la metformine incriminée via la CVVHDF peut traiter efficacement des niveaux de lactate extrêmement élevés.