L’un des plus grands plans d’assurance maladie de Californie s’est distingué, et pas d’une bonne manière.

Le département d’État des soins de santé gérés a frappé Anthem Blue Cross avec 9,6 millions de dollars d’amendes de janvier 2014 à début novembre 2019, selon une analyse California Healthline des données de l’agence. Cela représente environ 44% des 21,7 millions de dollars de pénalités que le département a émis contre les plans de santé à service complet au cours de cette période.

Et pourtant, Anthem ne couvrait que 10% à 13% des Californiens avec des plans réglementés par le département. Une moyenne annuelle de 3,8 millions de Californiens étaient inscrits à ce régime au cours de la période analysée.

Par comparaison, Kaiser Permanente a couvert près d’un tiers des Californiens dans des régimes réglementés par le ministère au cours de cette période, mais a reçu 11% des pénalités. (Kaiser Health News, qui produit California Healthline, n’est pas affilié à Kaiser Permanente.)

« L’une des raisons pour lesquelles Blue Cross a plus d’actions est due aux échecs historiques du régime à identifier et à traiter correctement les griefs et les appels des personnes inscrites », a déclaré par courriel Rachel Arrezola, porte-parole du ministère.

Anthem a déclaré qu’elle prenait tous les griefs des inscrits au sérieux.

« Anthem a apporté des changements importants à son processus de griefs et d’appels, ainsi que des investissements dans des améliorations du système pour aider à s’assurer que nous simplifions l’expérience de soins de santé pour les consommateurs », a déclaré le porte-parole Michael Bowman par courriel.

Les amendes contre Anthem sont liées à un grand nombre des 553 mesures d’application que le ministère a prises contre le régime de santé pour des violations telles que prendre trop de temps pour répondre aux griefs des personnes inscrites, refuser des demandes de manière inappropriée et ne pas couvrir le coût des soins hors réseau qui auraient dû être couverts.

Les sanctions contre Anthem représentent plus d’un tiers des 1 432 mesures d’application que le ministère a émises. Elles peuvent inclure des accords de règlement exigeant que les plans changent les mauvaises pratiques, des ordonnances de cessation et d’abstention, des décisions judiciaires et des plaintes civiles.

« L’objectif principal d’une mesure d’application est de changer le comportement du plan de santé pour se conformer à la loi », a déclaré Arrezola.

Les dates des mesures d’application ne coïncident pas toujours avec le moment où les violations ont eu lieu. Le ministère peut prendre des années pour traiter certaines mesures d’application et en traite également par lots, ce qui rend les comparaisons d’une année sur l’autre trompeuses.

En 2017, le ministère a infligé une amende de 5 millions de dollars à Anthem pour avoir manqué à plusieurs reprises de résoudre les griefs des consommateurs en temps opportun. Mais après de longues négociations, le département et le plan de santé se sont entendus en juin sur une amende de 2,8 millions de dollars ainsi que sur un accord selon lequel Anthem investirait 8,4 millions de dollars pour apporter des améliorations.

Le département des soins de santé gérés, qui supervise les plans de santé qui couvrent environ 26 millions de Californiens, est le plus grand régulateur d’assurance maladie de l’État. Depuis 2000, lorsque l’agence a été créée, elle a imposé 73 millions de dollars d’amendes aux plans de santé autorisés.

Anthony Wright, directeur exécutif du groupe de défense Health Access California, a déclaré que les amendes sont un moyen important de protéger les consommateurs, mais il a plaidé pour des pénalités encore plus importantes.

« Nous ne voulons pas que ces transgressions soient le coût de faire des affaires quand n’ont pas respecté les normes et les protections des consommateurs que nous attendons d’eux », a-t-il dit.

Wright a déclaré qu’il est important pour les consommateurs de vérifier les dossiers d’exécution des plans de santé avant de s’inscrire, qui peuvent être consultés sur le site Web du ministère.

Mais Wright a reconnu que de nombreuses personnes n’ont pas le choix, ce qui rend le rôle de surveillance du ministère encore plus important.

« Le plus important, ce sont les amendes et les actions correctives », a déclaré Wright, « pour s’assurer que ces pratiques prennent fin. »

Cette histoire a été produite par KHN, qui publie California Healthline, un service indépendant sur le plan éditorial de la California Health Care Foundation.