Alma Rystedt1, Kerstin Brismar2, Sten-Magnus Aquilonius3, Hans Naver4, Carl Swartling1,5*

1Clinique de l’hyperhidrose, Stockholm, Suède
2Département de médecine et de chirurgie moléculaires, Karolinska Institutet, Stockholm, Suède
3Département des neurosciences, neurologie, Université d’Uppsala, Hôpital universitaire d’Uppsala, Uppsala, Suède
4Département de médecine interne, neurologie, Hôpital de Nyköping, Nyköping, Suède
5Département des sciences médicales, dermatologie et vénéréologie, Université d’Uppsala, Uppsala, Suède

Abstract

L’hyperhidrose est un handicap social, émotionnel et professionnel qui touche près de 3 % de la population. Les patients atteints d’hyperhidrose souffrent d’un impact extrêmement négatif sur leur qualité de vie, au même titre que s’ils étaient sévèrement affectés par le psoriasis. La plupart des personnes atteintes souffrent de la forme génétique primaire de l’hyperhidrose. L’hyperhidrose secondaire peut souvent être omise sur la base de données anamnestiques, mais parfois des examens complémentaires doivent être réalisés.

Le traitement topique (par exemple le chlorure d’aluminium) est le premier choix pour l’hyperhidrose localisée. La toxine botulique, l’iontophorèse, la thermolyse par micro-ondes (miraDry®), et/ou les médicaments systémiques sont indiqués si le traitement topique est insuffisant ou non applicable. La sympathectomie thoracique endoscopique (STE) n’est plus pratiquée en Suède en raison de son profil d’effets secondaires graves. Dans les pays où l’ETS est encore pratiquée, les patients doivent être soigneusement sélectionnés et éduqués pour bien comprendre la possibilité d’une efficacité limitée et les risques de complications, y compris, mais sans s’y limiter, la transpiration compensatoire. Ce traitement doit être la dernière option.

Des recommandations d’examen et de traitement basées sur les directives internationales et la littérature sont présentées dans cette revue.

Hyperhidrose – symptôme ou trouble ?

La question est importante car elle met en évidence la vision que le patient, l’entourage et le soignant ont de cette affection. Tout comme d’autres réactions somatiques physiologiquement inadaptées et troublantes telles que la tachycardie, les palpitations ou les troubles du tractus gastro-intestinal, la gravité du symptôme peut varier mais si un individu présente des symptômes invalidants, on parle de trouble dont le SII (syndrome du côlon irritable) est un exemple. Dans cette revue, nous présentons l’hyperhidrose comme un trouble « silencieux », un trouble répandu qui n’est pas abordé dans les cours destinés aux médecins et aux prestataires de soins et qui, par conséquent, est mal connu au sein de la profession. Cet article de synthèse mettra en évidence le diagnostic, les patients et les options de traitement.

La fonction et la pathologie de la transpiration

La transpiration est l’effecteur le plus important de la thermorégulation et est contrôlée par l’hypothalamus1. La transpiration de la paume des mains et de la plante des pieds contribue à une bonne prise en main, ce qui a été important pour les êtres humains au cours de l’évolution et avoir une humidité normale de la paume est important pour nous lors d’activités très différentes comme l’artisanat, la manipulation du papier et le sport. La transpiration palmoplantaire, parfois appelée « émotionnelle », est contrôlée par le cortex, le système limbique et par les nerfs sympathiques (lutte et fuite) (Figure 1)1

Figure 1 : Nous transpirons en partie pour refroidir notre corps et en partie pour obtenir une bonne fonction de préhension. Ces fonctions sont contrôlées à partir de différentes parties de la « vieille » partie du cerveau : la fonction de préhension à partir du cortex et du système limbique, la thermorégulation à partir des noyaux de l’hypothalamus. L’hypothalamus étant également un noyau du système limbique, des facteurs tels que le stress font généralement transpirer l’ensemble du corps, et la chaleur ou l’effort peuvent aggraver la transpiration des mains et des pieds. Ce qui peut être physiologique peut se transformer en pathologique chez 2,8 % des personnes génétiquement prédisposées. Cette figure est reproduite avec l’autorisation de Läkartidningen2.

Les réflexes qui sont déclenchés par une pression sur la paume de la main/semelle du pied peuvent déclencher une transpiration palmoplantaire.

Les glandes sudoripares eccrines avec des récepteurs muscariniques cholinergiques reçoivent des signaux des fibres sympathiques avec l’acétylcholine comme substance de signal. Les co-transmetteurs CGRP et VIP sont de puissants vasodilatateurs et entraînent une plus grande perméabilité vasculaire, ce qui est important lors de la production de sueur. Après la réabsorption du NaCl dans le canal sudoripare, la sueur eccrine se transforme en une solution saline hypoosmolaire. La présence de la mucoviscidose signifie que cette capacité de réabsoption fait défaut, ce qui entraîne une sueur salée supplémentaire, assez souvent observée par les parents d’enfants atteints de la maladie.

Les aisselles et les aines possèdent trois types de glandes sudoripares : eccrines, apocrines et apoecrines hybrides (figure 2).

Figure 2 : Les aisselles et les aines possèdent 3 types différents de glandes sudoripares qui se distinguent histologiquement et fonctionnellement. Les glandes eccrines fabriquent la sueur ample qui consiste en une solution saline. La sueur apocrine constitue une petite quantité de liquide huileux qui contient des phéromones et qui, en décomposant les bactéries de la peau, donne lieu à l’odeur typique de la sueur. La glande apoecrine est un hybride dont la fonction est similaire à celle de la glande eccrine et qui peut produire de grandes quantités de sueur sous forme de solution saline. Cette figure est reproduite avec l’autorisation de Läkartidningen2.

Les glandes sudoripares eccrines et apoecrines produisent la solution saline, « la sueur normale ». Les glandes apocrines présentent certaines caractéristiques de la sécrétion des glandes mammaires car la sueur est riche en énergie. La sueur consiste en une petite quantité de consistance huileuse. La sueur apocrine est essentiellement inodore, mais l’odeur caractéristique de la sueur apparaît lorsqu’elle décompose les bactéries de la peau au niveau des aisselles et des aines. Une odeur de sueur prononcée, avec son impact sur la qualité de vie d’un individu, est appelée bromhidrose. La sueur apocrine contient des phéromones dont les signaux olfactifs peuvent également être significatifs en ce qui concerne l’attraction sexuelle chez l’homme3.

L’hyperhidrose se caractérise par une réponse anormale à la chaleur, à l’effort et au stress avec une transpiration prononcée, soit de manière générale, soit de manière focale. Cela peut être considéré comme une extension de la réponse physiologique où l’hyperhidrose générale implique « le thermostat », l’hypothalamus, et l’hyperhidrose focale et symétrique le cortex et le système limbique. Les patients atteints d’hyperhidrose présentent une activité accrue du système nerveux sympathique (sudomoteur) lors de l’excitation (douleur, cri, caresse)4.

Hyperhidrose primaire

Une importante étude américaine montre que 2,8 % de la population souffre d’hyperhidrose5. La majorité présente la forme primaire qui est héréditaire, probablement autosomique avec une pénétrance incomplète6. Elle peut être divisée en hyperhidrose primaire focale et générale. La focale est bilatéralement symétrique : mains, pieds, aisselles ou aines. L’hyperhidrose focale du visage/de la tête existe mais fait souvent partie de la forme générale. La transpiration généralisée concerne généralement la tête et le tronc et, dans les cas graves, les extrémités et les aines/fessiers. Une hyperhidrose combinée, focale et générale, est possible. D’autres combinaisons courantes d’hyperhidrose focale sont les mains et les pieds, les mains, les pieds et les aisselles, et les aines et les aisselles. Seuls 25 % des patients de la clinique de l’hidrose de Stockholm, en Suède, souffrent d’une hyperhidrose d’une seule zone et 50 % de deux ou trois zones, tandis que 25 % transpirent anormalement de quatre zones ou plus (données non publiées de 2010). Ces chiffres sont à parité avec les statistiques de la clinique de l’hidrose de l’hôpital universitaire d’Uppsala, en Suède.

L’hyperhidrose des mains et des pieds commence généralement pendant la petite enfance, mais l’hyperhidrose axillaire débute souvent à l’adolescence. Beaucoup de personnes qui ont une hyperhidrose générale commencent après l’âge de 50 ans. Pour beaucoup de femmes, si elle débute tardivement, on parle d’hyperhidrose post-ménopausique, même si les autres symptômes climatériques sont absents et que la substitution œstrogénique est inefficace7.

Les patients atteints d’hyperhidrose générale disent que la chaleur/l’effort est le facteur le plus détériorant, et le stress le second. L’inverse s’applique à l’hyperhidrose focale des mains et des pieds où le stress est le facteur le plus détériorant et la chaleur/l’effort viennent en second. Le fait que le « thermostat », l’hypothalamus, fasse partie du système limbique peut expliquer pourquoi les facteurs de détérioration que sont la chaleur/l’effort et le stress covarient avec l’hyperhidrose générale et focale. Le pronostic de l’hyperhidrose n’est pas connu. Pour certains, les problèmes passent, mais pour beaucoup, ils restent à vie. Le trouble peut également changer de caractère ; par exemple, il peut commencer par une hyperhidrose axillaire à l’adolescence, suivie d’un intervalle sans problème, puis d’une hyperhidrose générale à la soixantaine. Voir le tableau 1 pour le diagnostic de l’hyperhidrose focale primaire.

Suggère une hyperhidrose secondaire

anamnèse courte

symptômes d’une autre maladie pouvant donner lieu à une hyperhidrose secondaire

régionale. or asymmetrical sweating

Suggests primary hyperhidrosis

long anamnesis

early onset

heredity

focal, transpiration symétrique bilatérale

sudation s’arrêtant la nuit

Tableau 1 : Dans la plupart des cas, il est facile d’exclure ou de diagnostiquer une hyperhidrose secondaire sans prélever des échantillons et effectuer des examens. Ce tableau est reproduit avec l’autorisation de Läkartidningen2.

L’hyperhidrose a un impact extrêmement négatif sur la qualité de vie. L’indice de qualité de vie en dermatologie (DLQI) permet d’objectiver cela, d’évaluer les résultats du traitement et de comparer les résultats avec d’autres maladies de la peau qui sont étudiées à l’aide du même questionnaire. Nous constatons que les patients atteints d’hyperhidrose peuvent avoir une qualité de vie fortement réduite, comparable à celle des patients atteints de psoriasis les plus graves, interrogés à l’aide du même questionnaire (figure 3). Dans les cliniques spécialisées dans l’hidrose de Stockholm et d’Uppsala, les résultats du DLQI sont égaux à ceux de ces études publiées.

Figure 3 : Compilation de l’indice de qualité de vie en dermatologie (DLQI) dans des études sur le psoriasis (n = 17) avant et après traitement par des médicaments biologiques et sur l’hyperhidrose (n = 12) avant et après traitement par la toxine botulique. Le DLQI est une mesure de la qualité de vie où les points supérieurs à 10 sont considérés comme représentant un effet très important sur la qualité de vie8. La compilation comprend des articles de PubMed, disponibles en texte intégral à la bibliothèque de l’université d’Uppsala. Les valeurs moyennes du DLQI ont été présentées dans toutes les études concernant le psoriasis, tandis que les valeurs moyennes ou médianes ont été présentées dans les études concernant l’hyperhidrose. La figure est reproduite avec l’autorisation de Ugeskrift for Læger9.

Les histoires des patients peuvent illustrer les difficultés rencontrées avec l’hyperhidrose à différents endroits (tableau 2).

Armpits

Femme de 22 ans

« Je ne peux pas avoir les vêtements que je veux. Je dois toujours prévoir ce que je vais porter. Ce sont généralement des pulls noirs et amples. J’emporte avec moi des pulls supplémentaires de la même couleur pour pouvoir me changer au travail. Parfois, j’insère des pansements sous mes aisselles pour éviter les taches. Mes mouvements sont affectés. J’ai peur de lever les bras. Je n’ai pas levé la main à l’école ! »

Mains

Garçon de 12 ans

« Quand avez-vous remarqué pour la première fois que vos mains transpiraient ? »
« C’était à la crèche et nous devions marcher par deux. Mon ami ne voulait pas me tenir la main. »
« Qu’est-ce qui te dérange le plus maintenant ? »
« Tout ce que je touche devient humide ou le fait que mon stylo glisse dans ma main. »
« Y a-t-il quelque chose que tu évites de faire parce que tes mains transpirent ? »
« S’il y a une danse ou quelque chose à l’école, je n’y vais pas. »
« Est-ce que toi ou tes parents avez parlé de tes problèmes à l’école ? »
« Non, je ne veux pas. »

Pieds

homme de 34 ans

« Mes chaussures sont détruites en un mois et doivent ensuite être jetées parce qu’elles sentent mauvais. Je n’aime pas aller chez les gens sur un coup de tête sans avoir de chaussettes supplémentaires. C’est gênant de faire des marques sur le parquet et je n’ai pas envie d’enlever mes chaussures au travail à cause de la mauvaise odeur, mais en même temps je transpire plus quand j’ai les pieds fermés. C’est un cercle vicieux. Une fois, mes pieds étaient proches du gel parce que je continuais à transpirer alors qu’il faisait froid dehors. »

Groins/Glutes

Femme de 22 ans

« Je porte des jeans foncés parce que j’ai peur de mouiller mes sous-vêtements et mon pantalon à travers. Je refuse de m’asseoir sur des chaises en plastique car le risque de laisser des taches est grand. Je ne veux pas rencontrer un homme parce que j’ai l’impression que faire l’amour serait inconcevable. »

Torso

Homme de 60 ans

« Je transpire sur tout le corps mais le pire absolu est la sueur du dos et de la poitrine. Le fait d’être constamment mouillé et collant est peu soigné. En été, je peux mouiller une veste de part en part si je ne fais pas attention. Le matin, je prends une douche aussi froide que possible pour éviter de transpirer après. Je vais ensuite au travail en voiture et je suis toujours à l’heure pour pouvoir transpirer après et changer de pull. Le problème, c’est lorsqu’il y a des réunions spontanées ou que vous devez vous dépêcher de partir. C’est à ce moment-là que je ne peux plus planifier. »

Face/Tête

Femme de 75 ans

« J’avais 51 ans quand j’ai commencé la ménopause mais mes difficultés ont commencé il y a 4-5 ans. Il coulait littéralement de mon front vers le bas sur mon visage avec le moindre effort. Et mes cheveux avaient l’air de sortir de la douche. Je suis allée chez mon gynécologue et on m’a donné des hormones que j’ai prises jusqu’à présent, bien qu’elles ne m’aident pas vraiment. Je ne peux pas faire les courses, passer l’aspirateur ou me promener sans qu’il ne coule. En été, il suffit que je reste assise pour qu’il se mette en route. Ma vie semble sans espoir. »

Homme de 45 ans

« Les gens pensent que je suis incertain et nerveux lorsque mon visage transpire, mais je ne me sens pas incertain, bien au contraire. Ma mère et ma grand-mère avaient les mêmes difficultés à transpirer de la tête. J’ai été traité avec divers psychotropes et j’ai suivi une thérapie, mais ça n’a pas marché. J’ai été promu chef de service mais j’ai refusé car je serais beaucoup plus au centre de l’attention. Je me sens tout simplement affreusement mal ! »

Tableau 2 : Témoignages typiques de patients ayant visité la clinique de l’hidrose, Stockholm. Avec des instruments validés tels que le DLQI pour mesurer la qualité de vie, la souffrance des patients peut être objectivée, les traitements peuvent être évalués et les résultats peuvent être mis en relation avec d’autres maladies (voir figure 3). Ce tableau est reproduit avec l’autorisation de Läkartidningen2.

Hyperhidrose secondaire

L’hyperhidrose secondaire peut impliquer plusieurs spécialités (tableau 3). Une petite quantité de données anamnestiques est généralement suffisante pour différencier l’hyperhidrose primaire de l’hyperhidrose secondaire (tableau 1), mais parfois l’anamnèse et l’état des diagnostics sont insuffisants et c’est alors qu’il devient pertinent de faire des prélèvements et des examens complémentaires.

Dermatologie

Naevus ecclésiastique

Hyperhidrose focale unilatérale idiopathique

Vasculaire. deformities

Pretibial myxoedema

Gynecology

Postmenopausal hyperhidrosis

Iatrogenic

Medicines:

– méthadone ou autres opiacés

– cholinergiques comme la galantamine

– ISRS

– avec plusieurs médicaments

Infection

Brucellose

VIH

Chronique malaria

TBC

Endocarditis

With several infectious diseases

Surgery

Compensatory hyperhidrose après sympathectomie

Médecine

Diabète (hyperhidrose due à une neuropathie ou une hypoglycémie)

Maladies endocriniennes :

• acromegaly

• pheochromocytoma

• hyperthyroidism

• hypogonadism

• insulinoma

Heart failure

Obesity

Neurology

Central or peripheral lesion

Harlequin syndrome

Horner’s syndrome

Compensatory hyperhidrosis

Ross syndrome

Parkinson’s

Polyneuropathies

Oncology

Carcinoid

Lymphoma

With several malignancies

Orthopedics

Hyperhidrosis from amputation stump

Psychiatry

Anxiety disorder

Psychotropic drugs

Social phobia

Ear, nez et gorge

Syndrome de Frey

Tableau 3 : L’hyperhidrose secondaire implique des diagnostics de plusieurs spécialités. Le tableau présente des exemples de causes d’hyperhidrose secondaire qu’il est important de connaître lors de l’évaluation des patients atteints d’hyperhidrose. Le tableau est réimprimé avec la permission de Läkartidningen2.

Hyperhidrose générale secondaire

Avec l’hyperhidrose générale, il peut être difficile de clarifier si elle est primaire ou secondaire. Une longue anamnèse sans signe d’autre maladie suggère fortement qu’il ne s’agit pas d’une maladie endocrinienne, infectieuse ou maligne.

S’il y a une courte anamnèse, vous demandez s’il y a des symptômes B, si des médicaments ont été récemment commencés, s’il y a des signes de maladie endocrinienne ou si la ménopause a commencé. S’il n’y a pas de signes de maladie mais que l’anamnèse est courte, il est recommandé de procéder à un dépistage plus restreint avec SR, CRP, bilan sanguin, tests hépatiques et thyroïdiens, IGF 1 (acromégalie), métanéphrines dans le plasma (phéochromocytome) et une radiographie pulmonaire. En cas de symptômes B autres que la transpiration dans l’anamnèse, des examens complémentaires et plus ciblés ont lieu.

Chez les hommes, un faible taux de testostérone peut entraîner une hyperhidrose générale mais d’autres symptômes tels que la perte de libido ou les problèmes d’érection peuvent orienter le diagnostic10.

L’obésité est rarement la raison de l’hyperhidrose générale mais peut être un facteur aggravant.

Plusieurs médicaments peuvent provoquer une augmentation de la transpiration comme effet secondaire et les ISRS et les opioïdes sont les plus fréquemment rapportés. Parmi les opioïdes, la méthadone est particulièrement problématique.

Les polyneuropathies où les nerfs sudomoteurs sont endommagés entraînent une diminution de la transpiration des extrémités et une transpiration compensatoire de la tête et du torse. Cette transpiration compensatoire peut être interprétée à tort comme une hyperhidrose générale primaire. La polyneuropathie peut être connue comme chez un diabétique mais peut aussi être découverte lors d’un examen et doit alors être investiguée et traitée si possible.

La transpiration diurne et nocturne est un sous-symptôme de la ménopause chez de nombreuses femmes. Alors que les autres symptômes climatériques disparaissent, la transpiration continue chez une part importante des femmes. Jusqu’à 10 % de toutes les femmes souffrent d’hyperhidrose post-ménopausique 10 ans après la ménopause11.

Les sueurs accompagnant les troubles anxieux ou la phobie sociale peuvent s’expliquer par une activation soudaine et puissante des nerfs sympathiques. Vingt ans d’expérience auprès de patients souffrant d’hyperhidrose nous ont appris que l’hyperhidrose est rarement due principalement à un trouble anxieux ; en revanche, l’hyperhidrose peut entraîner de l’anxiété, des palpitations et un comportement de fuite. Le trouble psychiatrique des patients souffrant d’anxiété généralisée diagnostiquée selon le DSM IV (SAD) et d’hyperhidrose axillaire s’est amélioré après l’élimination de la sueur de leurs aisselles à l’aide de toxine botulique12. Cela signifie que les patients présentant des symptômes d’anxiété et une hyperhidrose devraient bien sûr recevoir une aide précoce pour leur trouble somatique.

Hyperhidrose régionale/asymétrique secondaire

La transpiration régionale ou asymétrique est une forte indication d’hyperhidrose secondaire et un diagnostic sous-jacent doit être recherché. La perte de transpiration d’une zone du corps peut entraîner une augmentation de la transpiration d’une autre zone. Cette hyperhidrose « compensatoire » a été mise en évidence dans les médias suédois dans les années 1990, lorsque les sympathectomies plus courantes pour l’hyperhidrose ont été débattues. Les mains des patients qui ont subi l’opération sont certes devenues sèches, mais la majorité d’entre eux transpiraient au contraire sous les mamelons. Beaucoup de ces patients iatrogènes peuvent maintenant recevoir de l’aide avec la toxine botulique, parfois associée à des anticholinergiques (voir la description du cas).

Le syndrome de Horner avec perte de la transpiration d’un côté du visage peut provoquer une hyperhidrose compensatoire du côté controlatéral. En cas d’hyperhidrose régionale, il est important d’examiner le côté controlatéral en ce qui concerne les symptômes de déficit !

Une transpiration asymétrique inhabituelle est observée en cas d’hyperhidrose focale unilatérale idiopathique. Des crises de transpiration abondante se produisent à partir d’une zone délimitée, généralement sur le front ou la face supérieure d’un poignet. Le patient perçoit cela comme très gênant. Il n’y a rien à noter du résultat d’un examen neurologique mais la PAD d’une biopsie cutanée peut montrer une image compatible avec un nævus eccrine13.

Description du cas. Hyperhidrose compensatoire post-sympathectomie

« Homme de 66 ans qui présente une transpiration compensatoire depuis de nombreuses années suite à une sympathectomie dans les années 1970. Après un effort mineur comme marcher pour attraper le bus ou passer l’aspirateur, la sueur coule de son torse en dessous de ses mamelons. Parfois, la transpiration survient alors qu’il est assis sans raison réelle. N’a jamais eu le torse ou les aisselles vraiment secs depuis l’opération des années 1970. Il s’est rendu à la clinique de l’hidrose de Stockholm ».

Il a reçu des injections de toxine botulique dans les aisselles et le torse. Lors du premier rendez-vous de retour 3 semaines après les injections, le patient a montré une nette amélioration. Le DLQI est passé de 23 à 11. Il a commencé à prendre des anticholinergiques et, lors d’un nouveau rendez-vous une semaine plus tard, le patient était complètement sec ! Le DLQI était encore tombé à 1. Le patient était maintenant capable de faire des efforts sans que son torse ne transpire. La description du cas est reproduite avec l’autorisation de Läkartidningen2.

Image 1 : Lors du premier rendez-vous à la clinique de l’hidrose, Stockholm, le pull-over du patient était mouillé sous la zone dénervée. Normalement, les ganglions thoraciques 2/3 (et 4) étaient sympathectomisés. Cela signifie qu’il était sec au-dessus et humide en dessous des mamelons.

Image 2 : après un traitement à la toxine botulique et aux anticholinergiques, le torse du patient était complètement sec, même après un effort.

Sueur nocturne

De nombreux patients décrivent les sueurs nocturnes comme assez pénibles. Les draps mouillés perturbent le sommeil de la nuit. Les sueurs nocturnes peuvent être associées à la ménopause, à une infection, à une tumeur maligne ou à une maladie endocrinienne. Dans le même temps, il n’est pas rare que les sueurs nocturnes surviennent sans cause sous-jacente sérieuse14. Les fluctuations de la profondeur du sommeil dues à l’apnée du sommeil, aux douleurs, aux jambes sans repos, etc. semblent affecter la thermorégulation. La cause de l’apnée du sommeil accompagnée de sueurs nocturnes doit être recherchée15. D’après notre expérience, certains patients qui ont des sueurs nocturnes accompagnées de douleurs ou de cauchemars avec pour conséquence un sommeil superficiel et fragmenté ont souvent un bon effet de 10-30 mg d’amitriptyline la nuit. Les anticholinergiques à longue demi-vie, comme 2 mg de toltérodine le soir, peuvent également être utiles.

Sueur déclenchée par les aliments (Gustatoire)

Au niveau de la bouche et du nez, il existe un résidu évolutif de fibres parasympathiques qui innervent les glandes sudoripares. Le réflexe gustatif physiologique implique des fibres sensorielles de la langue (trigeminus) qui sont connectées au ganglion ptérygopalatin et des fibres parasympathiques qui innervent les glandes sudoripares oronasales. Tout le monde sait que le visage transpire quand on consomme des aliments très épicés.

L’hyperhidrose gustative pathologique est due à une dénervation sympathique des glandes sudoripares de la joue avec une réinnervation à partir des fibres parasympathiques qui innervent normalement les glandes salivaires oronasales et/ou les glandes sudoripares. Cette hyperhidrose gustative est observée après une chirurgie des glandes salivaires et est alors appelée syndrome de Frey ou après des sympathectomies. L’atteinte des nerfs sympathiques sudomoteurs peut également être due à des maladies comme la neuropathie diabétique ou des processus expansifs intrathoraciques avec comme conséquence une hyperhidrose gustative.

Évaluation du patient

Diagnostiquer les conditions sous-jacentes à l’hyperhidrose secondaire. Si l’anamnèse indique une hyperhidrose primaire, aucun prélèvement n’est nécessaire (tableau 1).

Y a-t-il un lien avec la mise en route d’un médicament ? Y a-t-il un lien avec une opération ? Sympathectomie avec hyperhidrose compensatoire ou chirurgie des glandes salivaires avec transpiration du visage déclenchée par la nourriture (gustative) ultérieure (syndrome de Frey) ?

S’il y a un symptôme B, faites une investigation ciblée spécifiquement pour une malignité et une infection. S’il y a une dénervation, il faut suspecter une transpiration compensatoire. En cas de transpiration asymétrique, il faut toujours suspecter une cause neurologique. Examiner le côté hyperhidrotique et le côté controlatéral où il n’est pas rare qu’il soit anhidrotique (par exemple avec le syndrome de Horner).

Comprendre les besoins du patient. Examinez tous les endroits par lesquels le patient est troublé, puis donnez la priorité aux endroits qui le perturbent le plus. Les sueurs nocturnes peuvent être un gros problème pour certains et doivent également être interrogées. Une fois les priorités du patient mises en évidence, établissez un plan de traitement : quelles zones peuvent être traitées par la toxine botulique ? S’il reste des zones qui ne peuvent pas être traitées par la toxine botulique, on peut commencer par des anticholinergiques. S’il existe des sueurs nocturnes, celles-ci doivent également être traitées si possible.

Les avantages et les inconvénients des différentes thérapies doivent être énoncés avant le traitement.

Vue d’ensemble du traitement

Selon la localisation de l’hyperhidrose, il existe différentes options de traitement. Le traitement doit être adapté individuellement en ce qui concerne les contre-indications et les échecs thérapeutiques, etc. La disponibilité des médicaments peut varier d’un pays à l’autre en raison du manque d’approbation des autorités. Les différentes options thérapeutiques sont décrites ci-dessous et le tableau 4 présente les recommandations basées sur les directives cliniques de l’International Hyperhidrosis Society16, les recommandations du Multi-Specialty Working Group of the Recognition, Diagnosis and Treatment of Primary Focal Hyperhidrosis17 et le traitement des troubles autonomes par la toxine botulique : Hyperhidrose focale et sialorrhée18.

Traitement topique

Un traitement topique, par exemple le chlorure d’aluminium (AlCl), doit être essayé sur toutes les hyperhidroses localisées16,17. L’application peut cependant être difficile sur le cuir chevelu en raison de la peau velue. L’AlCl réagit avec les protéines du canal sudoripare et forme un obstacle mécanique qui empêche la transpiration. La solution est appliquée sur une peau complètement sèche une fois par semaine ou plus, de préférence au moment d’aller se coucher et de laisser agir toute la nuit. Certains patients ont des problèmes pour utiliser la solution en raison d’une irritation cutanée.

Toxine botulique de type A (BTX A)

Les injections locales intradermiques de BTX A constituent un traitement très efficace. Des études multicentriques majeures et randomisées ont eu lieu concernant l’indication de l’hyperhidrose axillaire19,20 et plusieurs études ont également montré un bon effet pour d’autres localisations21-29. Le BTX A provoque une dénervation chimique locale en empêchant la libération d’acétylcholine. La durée de l’effet diffère selon les individus et le traitement doit généralement être répété 1 à 4 fois par an. Les effets secondaires les plus fréquemment rapportés sont une sécheresse de la peau et une légère faiblesse musculaire. Tout effet secondaire est généralement local, transitoire et léger.

Toxine botulique de type B (BTX B)

Le mécanisme d’action du BTX B est similaire à celui du BTX A mais l’effet sur les neurones α-moteurs des muscles semble être beaucoup moins important car des doses 50 à 100 fois supérieures sont nécessaires pour traiter la dystonie cervicale. Cependant, de nouvelles recherches montrent que le BTX B peut être dilué à une faible concentration dans une plus grande mesure et que l’effet d’inhibition de la transpiration de 1 U de BTX A correspond à 1-2 U de BTX B30,31.

Ces résultats de recherche ont généré des possibilités d’administrer le traitement à de grandes zones ou à des zones où il y a un grand risque d’effets secondaires musculaires locaux, comme dans les paumes ou le visage32,33. Les patients souffrant d’hyperhidrose craniofaciale33, d’hyperhidrose générale ou d’hyperhidrose post-ménopausique pour lesquels les œstrogènes par voie orale sont inadaptés ou inefficaces peuvent recevoir un traitement avec des doses relativement faibles de BTX B. Les mains des enfants, des musiciens ou d’autres personnes pour lesquelles une faiblesse musculaire locale n’est pas acceptable peuvent également être traitées avec du BTX B avec un faible risque d’effets secondaires34. Sur une base de groupe, la durée de l’effet pourrait être un peu plus courte après le traitement avec le BTX B par rapport au BTX A, mais pas pour tous les individus.

Iontophorèse

L’ionophorèse peut être une alternative dans le traitement de l’hyperhidrose palmaire/plantaire. Des ions sont acheminés vers les canaux sudoripares à l’aide d’un courant faible et provoquent un obstacle dans la section la plus externe du canal sudoripare. Au départ, le traitement est administré 3 à 4 fois par semaine pendant 20 à 30 minutes à chaque fois. L’intervalle est ensuite allongé et adapté individuellement, 1 à 4 traitements étant généralement nécessaires par mois. Le traitement prend du temps pour le patient.

Thermolyse par micro-ondes

Ces dernières années, une méthode non invasive qui provoque une destruction locale des glandes sudoripares par des micro-ondes (miraDry®) a été développée avec des résultats satisfaisants et permanents35. D’autres méthodes invasives ou mini-invasives sont disponibles pour l’hyperhidrose axillaire isolée si le miraDry® est contre-indiqué.

Médicaments systémiques

Différents types de médicaments anticholinergiques oraux peuvent bien fonctionner pour l’hyperhidrose multifocale et, aux côtés du BTX, conduire à des effets additifs. La monothérapie a généralement un effet inadéquat. En raison de l’impact systémique, le risque d’effets secondaires est plus important par rapport au traitement local. La sécheresse buccale est très fréquemment rapportée, de plus, la rétention urinaire, la sécheresse oculaire et les troubles de l’accommodation se produisent. Les indications d’un risque accru de démence en cas d’utilisation cumulative plus importante de médicaments anticholinergiques ont conduit à demander une plus grande sensibilisation aux risques potentiels de l’utilisation des anticholinergiques et à réduire leur utilisation dans le temps (36). Dans de petites études, les préparations perorales telles que les inhibiteurs des canaux calciques ou de l’anhydrase carbonique (effet direct sur les canaux calciques des glandes sudoripares ou sur l’anhydrase carbonique) et la clonidine ont prouvé leur effet et peuvent être essayées.

Sympathectomie thoracique endoscopique (STE)

En raison de la fréquence des effets secondaires graves et irréversibles, la STE n’est plus pratiquée en Suède. Le profil des effets secondaires est défavorable avec des effets secondaires aigus et chroniques. Le plus commun des effets secondaires rapportés est la transpiration compensatoire (une incidence de 80-95 % a été rapportée dans plusieurs études) et peut constituer un handicap à vie, qui pour beaucoup est un trouble significativement plus important que celui qui a justifié l’opération (voir la description du cas)37,38.

Dans les pays où l’ETS est encore pratiquée, les patients doivent être soigneusement sélectionnés et éduqués pour comprendre pleinement la possibilité d’une efficacité limitée et les risques de complications, y compris, mais sans s’y limiter, la transpiration compensatoire16. Ce traitement doit être la dernière option16,17.

Tableau 4 : Recommandations de traitement basées sur les directives cliniques de l’International Hyperhidrosis society16, les recommandations du Multi-Specialty Working Group of the Recognition, Diagnosis and Treatment of Primary Focal Hyperhidrosis17 et le traitement des troubles autonomes par la toxine botulique : Hyperhidrose Focale et Sialorrhée.18.

† L’application sur le cuir chevelu peut être difficile en raison de la peau velue.

*Dans les pays où la sympathectomie thoracique endoscopique (STE) est encore pratiquée, les patients doivent être soigneusement sélectionnés et éduqués pour bien comprendre la possibilité d’une efficacité limitée et les risques de complications, y compris, mais sans s’y limiter, la transpiration compensatoire16.

Conclusion

L’hyperhidrose est un trouble répandu qui est généralement idiopathique mais qui peut être secondaire à des maladies impliquant plusieurs spécialités. Les examens montrent qu’il existe un fort impact négatif sur la qualité de vie des patients atteints d’hyperhidrose. Avec les méthodes de traitement actuelles, une thérapie adaptée individuellement peut conduire à de très bons résultats.

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