Abstract

L’augmentation du pénis est de plus en plus recherchée par les hommes insatisfaits de la taille et/ou de l’apparence de leur pénis. Cependant, les procédures d’augmentation sont encore considérées comme très controversées, aucune recommandation standardisée n’étant rapportée dans la littérature médicale et les données sur les résultats étant limitées. Néanmoins, ces procédures continuent d’être pratiquées en nombre croissant dans des environnements privés. Il est donc nécessaire que des procédures sûres, efficaces et peu invasives soient développées, évaluées et publiées dans la littérature scientifique. Dans cet article, nous nous concentrons sur les procédures d’amélioration de la circonférence plutôt que sur les procédures d’allongement, car la circonférence du pénis semble être particulièrement importante pour la satisfaction sexuelle. Nous discutons des avantages et des inconvénients des techniques courantes à ce jour, en mettant l’accent sur les techniques d’augmentation de la circonférence injectable peu invasives. Sur la base d’une expérience opératoire considérable, nous offrons nos propres suggestions pour la sélection des patients, le choix de la technique et les soins périopératoires.

La taille du pénis est une question importante pour de nombreux hommes et est considérée comme un symbole de la masculinité et des prouesses sexuelles.1,2 Les hommes croient généralement que « plus c’est gros, mieux c’est » et qu’un grand pénis est nécessaire pour impressionner leurs partenaires sexuels.3 Par conséquent, lorsque les hommes ont l’impression que la taille de leur pénis est inadéquate, cela peut avoir un impact négatif majeur sur leur estime de soi et leur fonctionnement sexuel.4 Il n’est donc pas surprenant qu’il semble y avoir un nombre croissant d’hommes qui cherchent à obtenir des procédures pour améliorer la taille de leur pénis.5,6 Le nombre exact d’hommes qui subissent ces procédures est rarement rapporté dans la littérature, de sorte que les allégations d’augmentation sont souvent anecdotiques, mais on estime que 10 000 hommes ont subi une chirurgie du pénis pour des raisons esthétiques aux États-Unis entre 1991 et 1998.7 Cependant, les procédures d’augmentation du pénis sont toujours considérées comme très controversées.5 La déclaration de position de la Sexual Medicine Society of North America sur ce sujet indique :

« La Société pour l’étude de l’impuissance n’a trouvé aucune étude examinée par des pairs, objective ou surveillée de manière indépendante, ou d’autres données, qui prouvent la sécurité ou l’efficacité de la chirurgie d’allongement du pénis et d’augmentation de la circonférence. La Société estime que, chez les hommes qui ne présentent pas d’anomalies anatomiques congénitales du pénis, la sécurité et l’efficacité de l’allongement du pénis et de la chirurgie d’augmentation de la circonférence n’ont pas été établies. Par conséquent, la chirurgie d’allongement du pénis et d’augmentation de la circonférence ne peut être considérée que comme une chirurgie expérimentale. La Société est consciente des complications et des résultats indésirables qui devraient être clairement divulgués aux patients qui envisagent une telle chirurgie. La Société croit que les agences gouvernementales chargées de la réglementation de la pratique médicale et de l’application des lois interdisant les allégations publicitaires fausses ou non fondées devraient accorder une attention particulière aux allégations faites à l’égard de ces procédures chirurgicales. « 8

Malgré cette déclaration, les procédures d’amélioration du pénis continuent d’être développées et réalisées, principalement dans des contextes privés5.

Malgré la littérature plutôt limitée dans le domaine, il existe plusieurs revues publiées sur les techniques d’amélioration du pénis (tant pour la longueur que pour la circonférence)4,5,9,12 et une discussion approfondie de ces techniques n’est donc pas l’objet du présent article. Au lieu de cela, en raison de l’expérience du premier auteur dans la réalisation de procédures d’amélioration de la circonférence du pénis et de l’expérience du second auteur (G.S.) dans l’étude des motivations psychologiques des patients pour la chirurgie esthétique génitale, nous proposons des recommandations basées sur l’expérience. Plus précisément, nous abordons les motivations des hommes pour les procédures d’augmentation de la circonférence, les techniques et les complications, ainsi que les recommandations périopératoires pour aider les chirurgiens esthétiques à naviguer dans la demande croissante pour ce traitement cosmétique très peu signalé.

MOTIVATIONS

Les hommes qui cherchent des procédures d’amélioration du pénis ont presque toujours des pénis dans les fourchettes de taille normale13. Selon Vardi et al5 dans leur revue critique des procédures d’amélioration du pénis,  » la longueur et la circonférence normales rapportées d’un pénis adulte flaccide se situent entre 7,6 cm et 13,0 cm de longueur et 8,5 cm et 10,5 cm de circonférence, et la longueur et la circonférence normales rapportées d’un pénis en érection se situent entre 12,7 cm et 17,7 cm de longueur et 11,3 cm et 13,0 cm de circonférence.  » Cependant, ces résultats varient d’une étude à l’autre et dépendent des méthodes utilisées et de la population étudiée.5 Bien que la plupart des patients se situent dans ces fourchettes de taille normale du pénis avant l’augmentation, ils signalent un certain degré d’insatisfaction quant à leur image corporelle.14 Cette insatisfaction peut avoir divers impacts négatifs sur le fonctionnement psychologique et social, tels que des anxiétés/inhibitions dans les relations sexuelles et une baisse de l’estime de soi. L’insatisfaction à l’égard d’un pénis de taille normale est appelée « syndrome du petit pénis » (SPS) ou « anxiété du petit pénis » (SPA).2 Plus précisément, le SPS est défini comme une « anxiété à l’égard de l’observation des organes génitaux, directement ou indirectement (lorsqu’ils sont habillés), en raison de la crainte que la longueur et/ou la circonférence du pénis flaccide soit inférieure à la normale pour un homme adulte, malgré les preuves apportées par un examen clinique pour contrecarrer cette crainte. »2 Bien que des recherches scientifiques supplémentaires soient nécessaires pour identifier les facteurs spécifiques qui contribuent au développement du SPS, certains rapports indiquent que l’insatisfaction concernant la taille du pénis peut être liée à l’exposition à la pornographie, en particulier aux hommes qui regardent les grands pénis des acteurs pornographiques masculins13. Cependant, les patients rapportent également que les commentaires sur la taille du pénis de la part de leurs pairs (amis et partenaires sexuels) ainsi que des membres de leur famille ont joué un rôle dans leur insatisfaction concernant la taille.1 En outre, il semble qu’il existe un récit sociétal plus large selon lequel la taille du pénis est indicative de la masculinité et qu’un petit pénis est donc considéré comme moins  » viril « .13 Ces influences socioculturelles semblent conduire certains hommes à croire que leur propre pénis de taille normale est inadéquat et à rechercher des procédures d’amélioration du pénis pour répondre à leurs préoccupations.

Les chirurgiens esthétiques doivent également savoir qu’une proportion d’hommes atteints de SPS peut également répondre aux critères diagnostiques du trouble dysmorphique corporel (BDD).1 Selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux – 5 (DSM-5),15 les critères diagnostiques du BDD sont :  » Préoccupation par un ou plusieurs défauts ou imperfections perçus dans l’apparence physique qui ne sont pas observables ou qui semblent légers aux yeux des autres. À un moment donné au cours de l’évolution du trouble, la personne a eu des comportements répétitifs (par exemple, se regarder dans un miroir, se toiletter excessivement, se curer la peau, chercher à se rassurer) ou des actes mentaux (par exemple, comparer son apparence à celle des autres) en réponse à ses préoccupations concernant son apparence. Cette préoccupation entraîne une détresse ou une altération cliniquement significative du fonctionnement social, professionnel ou d’autres domaines importants. » Les différences entre les hommes qui répondent aux critères de BDD axé sur le pénis et ceux qui ne présentent que des SPS ont récemment été étudiées dans un échantillon communautaire général1. Ceux qui répondaient aux critères du BDD présentaient davantage de comportements d’évitement (par exemple, éviter d’aller dans des vestiaires publics, être intime avec un partenaire) et de comportements de recherche de sécurité (par exemple, changer de posture pour éviter que leur pénis soit vu, chercher des solutions pour augmenter la taille du pénis), et éprouvaient également une plus grande anxiété lors de l’exposition de leur pénis nu à d’autres personnes (par exemple, partenaire sexuel, professionnel de la santé) ou lors du port de pantalons serrés/maillots de bain.

Dans les milieux cliniques, on ne connaît pas le pourcentage d’hommes signalant des préoccupations relatives à la taille de leur pénis qui répondent aux critères diagnostiques du BDD1. Certaines études ont rapporté que des patients souffraient d’un  » trouble dysmorphique du pénis  » ou d’une  » dysmorphophobie du pénis « ,16 mais ces rapports n’étaient pas fondés sur des outils diagnostiques établis pour le BDD et nous ne pouvons donc pas être certains que ces personnes souffraient d’un BDD.1 Les personnes atteintes d’un BDD recherchent souvent un traitement cosmétique pour répondre à leurs angoisses et à leur détresse liées à l’apparence, mais cela n’entraîne généralement aucune amélioration, voire une aggravation de leurs symptômes.17 On craint également que ces personnes ne se fassent du mal à elles-mêmes et/ou à leur chirurgien. Ainsi, un diagnostic de BDD est considéré comme une contre-indication au traitement cosmétique.17 Cependant, il n’existe actuellement aucun rapport sur les résultats spécifiques des hommes souffrant de BDD axé sur le pénis qui ont subi une augmentation du pénis. Nous recommandons que, si le chirurgien a des doutes, un dépistage des symptômes du trouble borderline soit effectué dès le début du processus de consultation à l’aide de mesures standardisées de dépistage du trouble borderline (comme la Cosmetic Procedure Screening Scale pour le trouble borderline lié à l’apparence du pénis)18, éventuellement en collaboration avec un professionnel de la santé mentale. En outre, les chirurgiens devraient explorer les attentes des patients quant aux résultats du traitement afin de s’assurer qu’elles sont réalistes pour aider à prévenir l’insatisfaction.4

TECHNIQUES

Comme un nombre croissant d’hommes souffrant d’insatisfaction pénienne recherchent un traitement cosmétique pour améliorer leur circonférence pénienne, il est nécessaire de développer des procédures simples, sûres, efficaces et peu invasives. À ce jour, ce sont les matériaux injectables qui semblent les plus prometteurs pour répondre à ces critères, plutôt que les greffes plus invasives.5 La discussion portera donc sur les résultats obtenus avec les matériaux injectables les plus couramment utilisés. Il convient toutefois de noter qu’il n’existe à ce jour aucune indication recommandée pour ces procédures dans la littérature médicale et qu’aucune directive n’a été proposée.5 En outre, aucun produit de remplissage injectable n’a été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) américaine pour une utilisation dans le pénis.19

Certaines des premières procédures d’amélioration de la circonférence du pénis, vers le début des années 1900, impliquaient l’injection de paraffine liquide/fondue ou d’autres huiles minérales.12 Cependant, ces injections entraînaient souvent des effets secondaires désastreux tels qu’une réaction à un corps étranger, des granulomes, une infection, une ulcération et un risque de perte du pénis.12 Par la suite, le silicone liquide injectable (LIS) a été utilisé pour améliorer la circonférence du pénis avec des niveaux de succès variables.5,12,20 Une étude portant sur 324 patients a rapporté une augmentation moyenne de 27 % de la circonférence et de 0,84 cm du diamètre après l’injection de LIS avec une satisfaction élevée du patient et du partenaire. En outre, aucune complication n’a été observée au cours de la période de suivi de 1 à 36 mois.21 Cependant, Silberstein et al20 suggèrent que les complications des injections de LIS peuvent ne pas être observées avant plusieurs années et peuvent donc ne pas avoir été prises en compte dans la courte période de suivi de cette étude. Ces complications comprennent la migration du silicone, l’œdème, la distorsion du pénis et les réactions granulomateuses tardives, de sorte que l’utilisation du LIS pour l’augmentation du pénis n’est pas recommandée.20

On pensait initialement que les injections de graisse autologue permettraient de surmonter certaines des complications mentionnées précédemment, et des résultats positifs ont été signalés pour cette technique.5,12 Panfilov22 a signalé une augmentation de la circonférence moyenne de 2,65 cm chez 88 patients un an après les injections de graisse, 85 (97 %) se déclarant satisfaits des résultats. Kang et al23 ont rapporté une augmentation de 2,71 cm chez 52 patients après 6 mois avec des taux modérés de satisfaction des patients (n = 37, 71%). Toutefois, la principale mise en garde concernant ces injections est la rupture ou la réabsorption des adipocytes injectés, moins de 10 % des cellules pouvant survivre au processus d’injection5. Alors que certains professionnels de la santé ont injecté de plus grands volumes de graisse pour compenser ce pourcentage significatif de mort cellulaire,4 ce plus grand volume est associé à un plus grand risque de complications telles que la courbure/asymétrie du pénis et la formation de nodules de graisse calcifiés qui semblent être permanents.

Les gels injectables à base d’acide hyaluronique (HA) semblent améliorer efficacement la circonférence du pénis sans complications significatives.12 Dans l’étude de Kwak et al24 sur 41 patients, par rapport à une circonférence moyenne de base de 7,48 cm (± 0,35 cm), on a constaté une augmentation significative à 11,41 cm (± 0,34 cm) un mois après l’injection du gel et cette augmentation s’est maintenue jusqu’à 18 mois après l’injection (11,26 cm ± 0,33 cm). Les patients eux-mêmes et leurs partenaires sexuels ont rapporté des niveaux élevés de satisfaction à 18 mois après l’injection et il n’y a pas eu de réactions indésirables graves au cours de cette période. Cependant, selon Kwak et al24, « la plupart des patients » ont signalé une diminution mineure du sens tactile du corps pénien. Des résultats positifs similaires ont été rapportés pour l’augmentation du gland avec des gels injectables à base d’HA.25 Il faut cependant noter qu’une perte de 15 % de la circonférence glandulaire a été rapportée 5 ans après l’injection par rapport à la mesure prise 6 mois après l’injection.25 Néanmoins, les patients eux-mêmes n’ont pas remarqué la perte de circonférence et des niveaux élevés de satisfaction étaient toujours présents.25 Selon Kwak et al,24 la principale limitation de l’utilisation des gels à base d’HA n’est pas l’efficacité mais la nécessité pour le chirurgien d’affiner ses compétences autour de l’injection du produit de remplissage. En outre, du point de vue du patient, il est probable que des coûts supplémentaires soient impliqués, car les gels à base d’AH ne fournissent pas une solution permanente en raison de leur lente réabsorption. Ainsi, les patients peuvent avoir besoin d’autres traitements.

Plus récemment, des rapports ont fait état de l’utilisation réussie d’un produit de remplissage des tissus mous non absorbable, les microsphères de polyméthacrylate de méthyle (PMMA), pour améliorer la circonférence du pénis avec des effets durables. Yang et al26 ont signalé une augmentation d’environ 2 à 4 cm de la circonférence du pénis 6 mois après l’injection chez 20 patients, mais avec quelques complications associées – une légère asymétrie de la forme du pénis et un petit nodule dans le site injecté. Une étude de suivi de 18 mois a indiqué que les effets du PMMA étaient durables, mais on n’a pas cherché à savoir si les patients étaient satisfaits de leurs résultats.27 La possibilité d’une migration des microsphères de PMMA a été examinée dans cette étude de suivi et sur les 4 patients évalués par imagerie par résonance magnétique, il n’y avait aucune preuve de migration vers le scrotum ou la paroi abdominale. Dans une étude plus récente portant sur un plus grand nombre de patients (N = 203) avec des périodes de suivi plus longues, Casavantes et al3 ont signalé une augmentation moyenne de 3,5 cm de la circonférence du pénis jusqu’à 7 ans après l’injection de microsphères de PMMA. Ce résultat s’est accompagné d’un taux de satisfaction élevé (N = 168, 83 %), mais aussi d’un taux élevé de complications. Plus de la moitié des patients ont signalé des irrégularités de l’implant telles que des nodules, des crêtes dures et des indentations, et 3 patients (0,4 %) ont dû subir une ablation chirurgicale des nodules. Comme indiqué précédemment27, il n’y avait aucune preuve de migration du PMMA. Cependant, comme Alter28 l’a déclaré dans son commentaire sur cette étude,3 les implications à long terme de l’injection de microsphères de PMMA dans le pénis ne sont pas encore connues et cela doit être étudié. Une préoccupation potentielle est que le retrait des microsphères de PMMA est susceptible d’impliquer un « dégantage agressif » du pénis3 et que la procédure n’est donc pas facilement réversible (figure 1).

Considérations périopératives

Comme discuté ci-dessus, les gels à base de HA semblent être le matériau injectable le plus prometteur alors que les chirurgiens esthétiques s’efforcent de fournir une amélioration sûre, simple et efficace de la circonférence du pénis. À ce titre, le premier auteur a optimisé l’utilisation de ces gels pendant un certain nombre d’années. Juvéderm Voluma est actuellement le produit préféré pour sa combinaison d’élasticité, de cohésion et de longue durée de persistance.29,30 Le premier auteur présente ses considérations péri-opératoires basées sur son expérience de plus de 100 augmentations péniennes sur des hommes âgés de 22 à 68 ans.

Avant l’intervention, un consentement éclairé est obtenu des patients concernant la nature expérimentale de l’intervention et le fait qu’il n’existe pas de produit de remplissage approuvé pour l’augmentation pénienne. Les patients sont souvent préoccupés par le risque de douleur lié à l’administration de l’anesthésie préalable à l’intervention. Les injections d’anesthésie locale peuvent provoquer des ecchymoses au niveau du pénis. Il est donc recommandé d’appliquer généreusement la crème topique EMLA (mélange eutetique d’anesthésiques locaux) sur le pénis pour assurer une couverture complète. Le pénis est enveloppé dans un film plastique pendant environ 60 minutes pour permettre un engourdissement approprié, après quoi la crème EMLA est retirée.

L’induction d’une semiérection est recommandée avant l’injection du produit de remplissage. On y parvient par une injection latérale de prostaglandine E1 dans les corps caverneux (figure 2). L’injection de produits de remplissage dans un pénis en semi-rection empêche la formation d’indentations lorsque le pénis revient à l’état de flaccidité. Pendant les quelques minutes nécessaires pour que le pénis atteigne la semiérection, la zone génitale environnante est stérilisée avec un lavage à la chlorhexidine et un drapage placé sur la région génitale entourant le pénis.

Des points d’accès sont réalisés à travers la peau et le fascia superficiel (Dartos) à l’aide d’une aiguille 21G (figure 2). Ces points d’accès peuvent se situer au niveau proximal, distal ou médian latéralement aux positions « 3 heures » et « 9 heures ». Si nécessaire, pour permettre une couverture optimale du pénis à 360 degrés avec le produit de remplissage, d’autres points d’accès peuvent être réalisés plus dorsalement ou ventralement en essayant d’éviter les veines superficielles. Les patients ne semblent pas former de cicatrices au niveau de ces points d’accès. Contrairement à l’aiguille pointue utilisée pour générer les points d’accès, l’utilisation d’une canule émoussée 22G × 70 mm (0,72 mm de diamètre) est recommandée pour administrer le produit de comblement. L’importance d’utiliser une canule émoussée plutôt qu’une aiguille pointue est d’améliorer la sécurité de la procédure. Plus précisément, il est peu probable que l’injecteur pénètre dans le fascia profond (de Buck), provoquant une occlusion intravasculaire de l’artère dorsale ou de la veine dorsale profonde, qu’il traumatise le corpora ou qu’il occlue l’urètre. La canule émoussée provoque également moins d’hématomes au niveau des veines superficielles.

Les gels à base deHA sont injectés de manière optimale via la canule émoussée dans le plan situé entre le fascia superficiel/Dartos et le fascia profond/Buck’s (figure 2). Certains patients auront naturellement plus de septa fibreux dans cette couche, ce qui peut créer une certaine résistance lorsque la canule émoussée glisse de haut en bas de cette couche, cependant, cela est généralement très bien toléré par les patients. Plusieurs passages sont effectués avec la canule émoussée pour délivrer des aliquotes/microfils d’AH d’environ 0,05 ml, le volume total étant compris entre 10 et 20 ml, selon la longueur du pénis du patient. Le pénis est ensuite massé manuellement pour lisser toute irrégularité. La procédure se termine par l’application d’une pommade antibiotique sur les points d’accès et la mise en place d’un bandage tubulaire sur le pénis, qui doit être porté pendant au moins 24 heures. Un aspect important de l’utilisation des gels à base d’AH est que la procédure est réversible grâce à la dégradation enzymatique par la hyaluronidase. Ainsi, toute irrégularité peut être facilement rectifiée ou la procédure entière peut être inversée.

Les soins ultérieurs impliquent des lavages à la chlorhexidine deux fois par jour, des massages si nécessaire pour lisser toute irrégularité, et l’abstention de rapports sexuels/masturbation pendant 3 jours (et une activité sexuelle minimale pendant 2 semaines). Les patients qui ont repris ces activités au cours de la première semaine n’ont pas constaté de modifications notables du produit de remplissage. Certains patients s’inquiètent du fait que leur circonférence a en fait diminué après quelques jours, lorsque le gonflement s’est résorbé, il faut donc les rassurer. Après deux semaines, l’AH s’est généralement intégré au tissu pénien. Pour des résultats optimaux, une séance de suivi est recommandée après environ 4 semaines pour injecter 5 ml supplémentaires d’AH et assurer une couverture uniforme. Avec un total de 15 à 25 ml injectés au cours de deux séances, on obtient généralement une augmentation de la circonférence du pénis d’environ 2,5 cm à l’état flaccide et de 1,3 cm en érection (figure 3). Bien que ce volume de produit de remplissage puisse sembler coûteux pour les patients à première vue, un volume similaire de gel HA (18 à 22 ml) a été utilisé précédemment par Kwak et al24 avec des effets d’élargissement maintenus jusqu’à 18 mois après l’injection. Ainsi, la longévité semble l’emporter sur le coût. Les résultats du protocole décrit durent généralement plus de 24 mois et les patients sont encouragés à revenir pour des injections  » top up  » après cette durée afin de maintenir les résultats souhaités.

Les complications ont été rares avec ce protocole d’injection. Celles qui sont survenues comprennent : un œdème excessif et une accumulation distale du produit de remplissage qui ont été corrigés par l’administration de stéroïdes par voie orale et de hyaluronidase pour traiter l’accumulation distale ; de petites collections de produit de remplissage près des cicatrices de circoncision qui ont été résolues avec la hyaluronidase ; et un manque de produit de remplissage au milieu de la tige qui a conduit à un changement de protocole pour l’induction d’une érection moins ferme et l’ajout d’une injection de suivi après 4 semaines. Une évaluation approfondie des résultats de la procédure décrite, y compris la satisfaction des patients et les complications, est en cours. En outre, en raison du manque de données entourant les résultats psychologiques des procédures d’augmentation du pénis rapportés dans la littérature à ce jour (par exemple, les effets sur l’estime de soi), notre travail en cours vise à combler cette importante lacune dans la littérature.

CONCLUSIONS

Les procédures d’augmentation du pénis sont de plus en plus demandées par les hommes ayant un pénis de taille normale qui sont préoccupés par la taille et/ou l’apparence de leur pénis. En tant que tel, il y a une grande demande pour développer des procédures sûres, efficaces et peu invasives pour aider ces hommes. L’augmentation de la taille à l’aide de produits de remplissage injectables semble prometteuse à cet égard. Toute une série de produits de comblement ont été utilisés au fil des ans et aucun n’est sans limite. À ce jour, les gels à base d’AH semblent sûrs et efficaces et, bien que non permanents, ils présentent l’avantage supplémentaire d’être réversibles grâce à l’hyaluronidase. Cependant, il y a encore un manque de recherches scientifiques rigoureuses sur les résultats et les complications de ces procédures. Nous encourageons vivement les professionnels du domaine à entreprendre cette recherche sur les résultats afin d’apporter un éclairage indispensable sur ces procédures. Les recherches futures devraient également se concentrer sur l’examen des effets de ces procédures sur le bien-être sexuel et psychologique des hommes, car ils semblent être des facteurs de motivation clés.

Disclosions

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts potentiel en ce qui concerne la recherche, la rédaction et la publication de cet article.

Financement

Les auteurs n’ont reçu aucun soutien financier pour la recherche, la paternité et la publication de cet article.

Reconnaissance

Jayson Oates et Gemma Sharp ont apporté une contribution égale. Ils sont donc co-premiers auteurs.