Traitement / Prise en charge
Le traitement de la maladie coronarienne dépend des symptômes et de la présentation clinique du patient. Il peut aller d’une prise en charge médicale pour contrôler les symptômes de l’angine à une intervention aiguë par la pose d’une endoprothèse coronaire. Les patients qui présentent un angor instable et un NSTEMI doivent être évalués en urgence – le clinicien doit mettre en place un contrôle immédiat de la douleur avec de la morphine et de la nitroglycérine, ainsi qu’une anticoagulation avec de l’héparine et des agents antiplaquettaires (aspirine ou clopidogrel). En outre, si les patients présentent un STEMI, une revascularisation urgente est nécessaire, en plus de la stabilisation initiale. De plus, pour les patients présentant un angor instable et un NSTEMI avec des facteurs de risque significatifs, il faut décider si un cathétérisme cardiaque est justifié en fonction de l’évaluation du risque.
À l’autre extrémité du spectre, pour les patients qui se présentent en consultation externe avec un angor stable, les principaux objectifs du traitement sont d’aider à soulager les symptômes de la maladie et de prévenir d’autres complications associées à la maladie coronarienne. Pour la douleur, les antiangineux comme la nitroglycérine, les bêta-bloquants et les inhibiteurs calciques sont des options thérapeutiques. Les bêta-bloquants ont des effets chronotropes et ionotropes négatifs et réduisent la charge de travail du cœur en diminuant la demande en oxygène et en réduisant la pression artérielle. En outre, un traitement antithrombotique (aspirine ou clopidogrel) est utilisé pour diminuer l’agrégation des plaquettes, qui est une pathologie clé de la coronaropathie. Les inhibiteurs de l’ECA et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II sont des médicaments hypotenseurs qui détendent les vaisseaux sanguins et font baisser la pression artérielle. Cette baisse réduit la pression dans les cavités cardiaques. Pour un patient atteint de coronaropathie et ayant souffert d’insuffisance cardiaque, ces médicaments réduisent le risque de complications et améliorent ainsi l’espérance de vie. La prévention joue un rôle majeur dans la prise en charge de la maladie coronarienne.
Prévention primaire
La reconnaissance précoce des facteurs de risque et la prévention primaire ont permis de diminuer significativement la morbidité et la mortalité associées à la coronaropathie. L’évaluation du risque et la thérapie préventive sont une discussion et une décision combinées qui doivent avoir lieu entre le patient et son médecin. L’ACC/AHA 2019 recommande de stratifier le risque en calculant le risque de MCVAS à 10 ans, à l’aide de l’équation PCE (Pooled Cohort Equation). Chez les adultes âgés de 40 à 75 ans sans antécédents significatifs de maladies coronariennes, l’évaluation du risque à 10 ans devrait faire partie de chaque visite. Pour les adultes âgés de 20 à 39 ans, il est raisonnable d’évaluer le risque ASCVD à 10 ans au moins tous les quatre à six ans. Sur la base des scores ASCVD, le risque à 10 ans peut être classé en risque faible (inférieur à 5 %), risque limite (5 à 7,5 %), risque intermédiaire (7,5 à 20 %) ou risque élevé (supérieur à 20 %). La modification du mode de vie par un régime alimentaire, l’exercice physique et l’arrêt du tabac est essentielle pour réduire les facteurs de risque cardiovasculaire. Un contrôle supplémentaire de l’hypertension, du diabète et de l’hyperlipidémie est essentiel pour réduire le risque de coronaropathie
Diète
La diète est un facteur contribuant de manière significative à la réduction du risque de coronaropathie. Selon l’ACC/AHA 2019, le régime méditerranéen à base de plantes (riche en légumes, fruits, légumineuses, noix, céréales complètes et poisson) est fortement recommandé. Le remplacement des graisses saturées par des graisses monosaturées et polyinsaturées s’avère bénéfique pour réduire les risques cardiovasculaires. En outre, selon l’essai DASH, la réduction du sodium alimentaire entraîne une diminution de la tension artérielle et du risque d’événements cardiovasculaires. D’autre part, il a été démontré que les édulcorants sucrés et artificiels augmentent le risque de diabète, ce qui entraîne une augmentation du risque d’ASCVD sur 10 ans. De plus, l’augmentation de la consommation de gras trans est également corrélée à une augmentation du risque d’ASCVD.
Exercice, activité physique et perte de poids
L’activité physique est également tout aussi bénéfique pour la réduction du risque de CAD. Au moins 150 minutes par semaine d’activités d’intensité modérée et plus de 75 minutes par semaine d’activités physiques d’intensité vigoureuse sont utiles. Les activités modérées comprennent la marche rapide (2,4 à 4 mph), le vélo (5 à 9 mph), le yoga actif et la natation récréative, tandis que les activités vigoureuses comprennent le jogging/course, le vélo (plus de 10 mph), le tennis, la natation, etc.
Les individus sont diagnostiqués en surpoids lorsque l’indice de masse corporelle (IMC) est compris entre 25 et 29,8 kg/m^2 et obèses lorsque l’IMC est supérieur ou égal à 30 kg/m^2. Les conditions de surpoids et d’obésité augmentent le risque d’ASCVD par rapport au poids normal. Les recommandations comprennent le calcul annuel de l’IMC et la modification du mode de vie, y compris la restriction calorique et la perte de poids, en fonction des valeurs de l’IMC. Il a été démontré que la perte de poids améliore le profil de risque des ASCVD. Les recommandations fortes comprennent des niveaux élevés d’activités physiques (200 à 300 minutes par semaine), un régime hypocalorique (800 à 1500 kcal/jour) et, si possible, des programmes de maintien de la perte de poids.
Tabagisme
Le tabagisme fait partie des principales causes de décès évitables aux États-Unis et constitue également un facteur de risque important de MCV. Le tabagisme doit être évalué chez tous les adultes lors de chaque visite de soins primaires. Il faut prévoir trois à dix minutes d’évaluation de l’état du tabagisme avec des conseils pour arrêter de fumer à chaque rencontre clinique. Pour toute personne qui consomme du tabac, les prestataires de soins de santé devraient fournir une assistance sur la préparation à l’arrêt, avec des interventions comportementales et pharmacologiques. La thérapie de remplacement de la nicotine est disponible sous forme de patchs, de gommes, de pastilles, de spray nasal et d’inhalateurs oraux. D’autres médicaments, tels que le bupropion et la varénicline, sont également utilisés pour aider à l’arrêt du tabac.
Gestion de l’hypertension
La définition actuelle de l’hypertension est une pression artérielle systolique (PA) supérieure ou égale à 130 mm Hg et une pression artérielle diastolique (PA) supérieure ou égale à 80 mm Hg. On parle d’hypertension de stade 1 lorsque la PA systolique se situe entre 130 et 139 et la PA diastolique entre 80 et 89. De même, l’hypertension de stade 2 se définit lorsque la PA systolique est supérieure ou égale à 140 et la PA diastolique est supérieure ou égale à 90.
L’utilisation d’un score de risque ASCVD à 10 ans pour la pression artérielle permet de guider la thérapie pour la gestion de l’hypertension. Dans un premier temps, des mesures non pharmacologiques avec régime alimentaire et exercice physique sont recommandées chez l’adulte présentant une hypertension de stade 1 (130 à 139/80 à 89) avec un risque ASCVD à 10 ans inférieur à 10%. Toutefois, si le risque d’ASCVD sur 10 ans est supérieur à 10 % dans le cas d’une hypertension de stade 1, un traitement pharmacologique et des mesures non pharmacologiques sont recommandés. Pour l’hypertension de stade 2, le clinicien doit initier un traitement pharmacologique, ainsi que des interventions non pharmacologiques.
Les interventions non pharmacologiques sont des modifications du mode de vie qui incluent des changements dans le régime alimentaire et l’exercice physique. Une alimentation saine pour le cœur, comme le modèle de régime DASH, riche en fruits, légumes, céréales complètes et produits laitiers à faible teneur en matières grasses, avec une teneur réduite en graisses saturées, abaisserait la PA systolique d’environ 11 mm Hg. De même, réduire le sodium alimentaire de 1000 à 1500 mg/jour et augmenter le potassium alimentaire à 3500 à 5000 mg/dl en consommant des aliments riches en potassium peut abaisser la PA systolique d’environ 5 points, respectivement.
La perte de poids a également un impact positif sur la baisse de la pression artérielle. La réduction d’un kg de poids corporel chez les adultes en surpoids peut réduire la PA systolique d’un mm Hg. De plus, des activités physiques telles que des exercices d’aérobic de 90 à 150 minutes par semaine et l’augmentation de la réserve de fréquence cardiaque à 65% à 75% permettraient de réduire la PA systolique de 5 à 8 mmHg. Pour ceux qui préfèrent l’entraînement de résistance dynamique, un total hebdomadaire de 90 à 150 minutes de six exercices, trois séries et 10 répétitions par exercices, abaisserait la PA systolique d’environ 5 à 8 mmHg. D’autres formes d’exercices comme la résistance isométrique (par exemple, quatre répétitions de 2 minutes de prise en main avec 1 minute de repos entre les deux), 30 à 40 % de contraction volontaire maximale et trois séances par semaine pendant 8 à 10 semaines abaisseraient la PA systolique d’environ 4 mmHg.
La réduction de la consommation d’alcool a également des effets hypotenseurs. Les recommandations actuelles sont que les hommes ne boivent pas plus de deux verres par jour et que les femmes ne boivent pas plus d’un verre par jour. Cela permettrait d’abaisser la tension systolique d’environ 4 mm Hg.
Diabète sucré (DS)
Le diabète sucré de type 2 est catégorisé lorsque l’hémoglobine A1c (HbA1c) est supérieure à 6,5 %. Le diabète sucré de type 2 est fortement lié à un mode de vie sédentaire, aux habitudes alimentaires, à l’activité physique et au poids corporel. Parmi les 12 % d’adultes américains atteints de diabète, 90 à 95 % ont un diabète sucré de type 2. Il s’agit de l’un des principaux facteurs de risque cardiovasculaire.
Dans un premier temps, on encourage les modifications alimentaires en utilisant un régime sain pour le cœur (comme le régime méditerranéen et le régime DASH mentionnés ci-dessus) et les activités physiques (au moins 150 minutes/semaine d’intensité modérée à vigoureuse). En outre, une perte de poids est recommandée si la personne est en surpoids ou obèse. La metformine peut également être envisagée comme traitement de première intention du DM de type 2 pour améliorer l’indice glycémique et réduire le risque cardiovasculaire. Si l’HbA1c reste supérieure à 7% avec la modification du mode de vie et la metformine, alors l’ajout d’inhibiteurs SGLT-2 ou d’agonistes GLP-1 peut être envisagé car ils ont montré qu’ils réduisaient le risque d’ASCVD.
Utilisation des statines
Une statine d’intensité modérée est recommandée à tout patient âgé de 40 à 75 ans souffrant de DM de type 2, indépendamment des niveaux de cholestérol et du risque d’ASCVD. Dans ce groupe d’âge, pour les patients dont les lipoprotéines de basse densité (LDL) dépassent 190, une statine d’intensité élevée ou maximale tolérable est recommandée. En plus des valeurs de diabète et de LDL, le risque ASCVD sur 10 ans devrait guider l’utilisation des statines. Si le risque ASCVD à 10 ans est élevé (supérieur à 20 %), la statine d’intensité maximale tolérable doit être utilisée pour réduire le LDL de plus de 50 %. Pour un risque intermédiaire (7,5 % à 20 %), une statine d’intensité modérée est recommandée pour réduire le LDL de 30 % ou plus. La discussion sur l’initiation d’une statine doit commencer avec les patients qui sont à risque limite (5 % à 7,5 %), et qui présentent des facteurs d’augmentation du risque.
Le scoring du calcium des artères coronaires (CAC) doit être utilisé pour guider davantage la décision, au cas où une décision ne peut être prise sur la base d’une évaluation du risque ASCVD sur 10 ans, en particulier pour les patients à risque limite ou intermédiaire. Si le score CAC est inférieur à 0, en l’absence de conditions de risque, il est raisonnable de suspendre le traitement par statine et si le score CAC est supérieur à 100, il est raisonnable de commencer le traitement par statine. Un score CAC de 1 à 99 favorise l’utilisation d’une statine, surtout si le patient est âgé de 55 ans ou plus.
Pour les patients âgés de 20 à 39 ans, l’ACC/AHA recommande d’établir le risque à vie de maladie coronarienne afin d’encourager la modification du mode de vie. Un traitement par statine doit être envisagé s’il existe des antécédents familiaux importants d’ASCVD prématurée et si le LDL est supérieur ou égal à 160. Pour les patients âgés de plus de 75 ans, les discussions entre le patient et le médecin, l’évaluation des facteurs de risque et les effets secondaires doivent tous être examinés pour l’initiation ou la poursuite du traitement par statine.
Aspirine
L’aspirine est anti-thrombotique et réduit le risque de maladie cardiovasculaire en se liant de manière irréversible aux plaquettes. Cependant, l’utilisation de l’aspirine à faible dose (75 à 100 mg par voie orale) pour la prévention primaire devient plus controversée récemment. Les directives américaines précédentes recommandaient l’aspirine pour la prévention primaire en présence de facteurs de risque importants d’ASCVD. Cependant, selon les récentes lignes directrices ACC/AHA 2019, l’utilisation de l’aspirine peut être envisagée chez les patients (40 à 70 ans) présentant des facteurs de risque significatifs de maladie cardiovasculaire et ne présentant pas de risque de saignement. La force de la recommandation est comparativement plus faible, et une évaluation approfondie avec évaluation des risques et des bénéfices est nécessaire. Ces lignes directrices pour les préventions primaires devraient faire l’objet d’une évaluation basée sur le patient individuel, et l’analyse risque/bénéfice devrait toujours être basée sur les meilleurs jugements cliniques du médecin.
Prévention secondaire
La prévention secondaire est la thérapie visant à prévenir d’autres dommages et la progression de la maladie après que le patient ait reçu un diagnostic de maladie cardiovasculaire, y compris une maladie coronarienne, cérébrovasculaire ou artérielle périphérique. Les directives sont quelque peu similaires à celles de la prévention primaire, notamment le régime alimentaire, les exercices et l’arrêt du tabac, comme nous l’avons vu plus haut.
Une grande partie de la prévention secondaire comprend également la thérapie pharmacologique. Contrairement à la prévention primaire, le traitement anti-thrombotique (aspirine à faible dose) est fortement recommandé, sauf contre-indication. La dose quotidienne de 75 mg de clopidogrel est recommandée pour les personnes intolérantes ou allergiques à l’aspirine. La pression artérielle doit être abaissée chez tous les patients atteints de maladie coronarienne et d’hypertension de stade 1 en utilisant des thérapies non pharmacologiques et pharmacologiques. La metformine reste le traitement de première intention chez les patients diabétiques pour la prévention secondaire. La statine à haute intensité ou tolérée au maximum fait partie de la prévention secondaire, indépendamment des taux de lipides, tant que le patient peut la tolérer, et l’objectif est d’obtenir un taux de LDL inférieur à 70.