EVOLVING RESEARCH POLICY

Ces dernières années, une attention considérable a été accordée aux différences et similitudes entre les femmes et les hommes (1) au niveau sociétal par des chercheurs évaluant comment les comportements individuels, (2) au niveau de l’organisme entier par les cliniciens et les chercheurs appliqués qui étudient les organes et les systèmes composant l’être humain. Cependant, les scientifiques ont accordé beaucoup moins d’attention à l’étude directe et intentionnelle de ces différences aux niveaux cellulaire et moléculaire de base. Lorsque des données sont disponibles, elles sont souvent un sous-produit d’autres recherches. Historiquement, la communauté des chercheurs a supposé qu’au-delà du système reproductif, ces différences n’existaient pas ou n’étaient pas pertinentes. (Un exemple est l’absence de prise en compte du sexe d’origine des cellules et des tissus utilisés dans la recherche .)

L’étude conjointe des hommes et des femmes pour explorer les différences entre les sexes n’est pas une convention bien établie dans la pratique scientifique. Depuis la Seconde Guerre mondiale et jusqu’à une date relativement récente, la recherche clinique a été menée principalement sur des hommes. Comme nous le décrivons ci-dessous, il y a eu des obstacles conceptuels et pratiques à l’inclusion des femmes et une tendance à sous-estimer plutôt qu’à mettre en évidence les différences entre les sexes qui pourraient apporter de nouvelles perspectives scientifiques. En conséquence, la communauté médicale ne dispose pas de données utiles et comparables sur les pathologies qui se manifestent de manière disproportionnée, qui se manifestent différemment ou qui nécessitent des approches différentes en matière de diagnostic et de traitement chez les hommes et les femmes. Pendant de nombreuses années, on a supposé que les hommes, en particulier les hommes de race blanche, constituaient la « norme » ou le « standard », et on a eu tendance à considérer les femmes comme « déviantes ou problématiques, même dans l’étude des maladies qui touchent les deux sexes » (Institute of Medicine, 1994, p. 8). Malheureusement, bien que certains rapports traitent maintenant les hommes et les femmes comme étant différents, mais également « normaux », l’habitude de considérer l’homme comme la norme ou la ligne de base peut encore être trouvée dans la littérature médicale actuelle (Nicolette, 2000).

Au cours des dernières décennies, le mouvement pour la santé des femmes a travaillé avec succès pour obtenir une augmentation significative de la quantité de recherches menées sur les questions de santé des femmes. Les critiques soutiennent que la majorité de ces recherches ont porté sur la santé reproductive. D’autres encore suggèrent que le pendule est allé trop loin dans le sens des études axées sur les femmes, les chercheurs recueillant désormais des données exclusivement sur les femmes sans inclure les données correspondantes sur les hommes. Néanmoins, l’étude des différences biologiques entre les sexes a permis d’obtenir des informations bénéfiques pour la santé des hommes et des femmes.

La justification de l’exclusion des femmes des études cliniques découle en partie des efforts déployés pour les protéger. La protection des sujets de recherche humains est apparue comme une question de politique après la Seconde Guerre mondiale avec la publication du Code d’éthique de Nuremberg en 1949, qui soulignait les exigences morales, éthiques et légales de base pour mener des recherches sur des sujets humains (McCarthy, 1994 ; U.S. Government Printing Office, 1949). Ce document historique a ouvert la voie à une série de politiques protectionnistes, y compris les protections des sujets humains émises par le Service de santé publique des États-Unis en 1966, qui ont été révisées à plusieurs reprises et qui ont finalement été réécrites et publiées en tant que directives politiques pour l’ensemble du Département de la santé, de l’éducation et du bien-être des États-Unis en 1971 et à nouveau, avec des règlements fédéraux plus stricts, en 1974 (45 CFR 46, 30 mai 1974).

Ces efforts ont été stimulés par une série d’événements indésirables alarmants, notamment ceux causés par la thalidomide et le diéthylstilbestrol (DES), et par l’exposition de pratiques de recherche abusives et contraires à l’éthique, comme l’étude de Tuskegee sur la syphilis et l’utilisation de militaires américains pendant la Seconde Guerre mondiale comme cobayes. Bien qu’aucune de ces dispositions n’exclue des sous-populations spécifiques de la recherche clinique, les politiques stipulent que les sujets vulnérables en raison de circonstances physiques, mentales ou sociales ne doivent pas être exploités. Par conséquent, peu de femmes étaient incluses, car les femmes enceintes et leurs fœtus étaient regroupés dans la catégorie des « populations vulnérables » (45 CFR 46, sous-partie B ; Institute of Medicine, 1994). Ainsi, même si les incidents liés à la thalidomide et au DES n’étaient pas liés à la participation des femmes aux essais cliniques, ils ont suscité une aversion à l’égard de la participation des femmes enceintes ou susceptibles de le devenir à toute recherche sur les médicaments (Institute of Medicine, 1994). (Bien que la thalidomide et le DES aient tous deux été testés avec succès dans le cadre d’essais cliniques, les effets secondaires ne sont apparus que lorsque les médicaments approuvés ont été largement utilisés par les femmes enceintes, qui ne faisaient pas partie de la population des essais cliniques.)

En 1977, la Food and Drug Administration (PDA) des États-Unis a publié des directives recommandant aux sociétés pharmaceutiques d’exclure les femmes en âge de procréer des études cliniques de phase I (études menées sur des sujets sains pour évaluer la sécurité d’un nouveau médicament) (U.S. Food and Drug Administration, 1977). En outre, le département américain de la santé et des services sociaux a établi en 1991 qu' »aucune femme enceinte ne peut être impliquée en tant que sujet dans une activité… à moins que le but de l’activité ne soit de répondre au besoin de santé de la mère et que le fœtus ne soit mis en danger que dans la mesure minimale nécessaire pour atteindre ces besoins » (45 CFR 46.207).

Scientifiquement, les femmes ont été exclues en tant que participantes à la recherche clinique parce que (1) il y avait une croyance générale parmi les chercheurs cliniques que les hommes et les femmes ne diffèrent pas significativement en réponse au traitement dans la plupart des situations, et (2) l’inclusion des femmes introduit des variables supplémentaires (sous la forme de cycles hormonaux) et diminue l’homogénéité de la population étudiée (Institute of Medicine, 1994). Ironiquement, alors même que l’on reconnaissait que le cycle hormonal féminin était une variable de confusion importante et que les substances testées pouvaient réagir de manière imprévisible aux fluctuations hormonales, on croyait néanmoins largement que les hommes et les femmes étaient suffisamment semblables pour qu’il soit acceptable de traiter ensuite les femmes avec des thérapies développées uniquement sur la base des résultats d’études réalisées avec des hommes comme sujets de recherche (Haseltine et Jacobson, 1997).

La politique d’exclusion s’est poursuivie jusqu’au milieu des années 1980, lorsqu’en 1985, le groupe de travail du service de santé publique des États-Unis sur les questions de santé des femmes a conclu que les soins de santé pour les femmes et la qualité des informations sur la santé disponibles pour les femmes avaient été compromis par le manque historique de recherche sur les questions de santé des femmes (U.S. Public Health Service, 1985). En réponse, le NIH a publié une nouvelle politique en 1986 qui encourageait l’inclusion des femmes dans la recherche clinique, demandait une justification pour l’exclusion des femmes et suggérait une évaluation des données pour les différences selon le sexe. Une enquête menée en 1990 par le General Accounting Office (GAO) des États-Unis a toutefois révélé que les directives n’étaient pas mises en œuvre de façon régulière (U.S. General Accounting Office, 1990).

L’intérêt du gouvernement et du public pour la composition des populations étudiées ayant augmenté, les NIH ont créé un nouveau bureau, le Office of Research on Women’s Health (ORWH), et ont publié une déclaration de politique plus ferme sur l’inclusion des femmes et des minorités dans les études cliniques. En 1993, avec l’adoption de la loi sur la revitalisation des instituts nationaux de la santé (P.L. 103-43), l’ORWH a reçu une autorisation statutaire et les directives relatives à l’inclusion des femmes et des minorités ont pris force de loi. La même année, la FDA a levé les restrictions de 1977 sur l’inclusion des femmes en âge de procréer dans les essais cliniques de phase I et a encouragé l’analyse des données cliniques par sexe, mais n’a pas exigé l’inclusion des deux sexes dans les essais cliniques (Merkatz et al., 1993). En 1998, la FDA a publié la règle finale intitulée Investigational New Drug Applications and New Drug Applications (U.S. Department of Health and Human Services, 1998). Cette règle permet à l’agence de refuser de déposer toute demande de nouveau médicament qui n’analyse pas de manière appropriée les données de sécurité et d’efficacité par sexe.

En 2000, le GAO a réévalué les progrès des NIH dans la conduite de recherches sur la santé des femmes au cours de la décennie écoulée depuis la publication du rapport du GAO de 1990. Le GAO a rapporté que le NIH a fait « des progrès significatifs dans la mise en œuvre d’une politique renforcée d’inclusion des femmes dans la recherche clinique », traitant l’inclusion des femmes et des minorités comme une question de mérite scientifique dans le processus d’examen de la recherche extra-muros (U.S. General Accounting Office, 2000, p. 2). Cependant, le rapport du GAO a noté que moins de progrès ont été réalisés pour encourager l’analyse des données par sexe.

Les NIH ont approuvé la conclusion générale du GAO. En ce qui concerne la critique selon laquelle le NIH n’a pas assuré l’analyse des données par sexe, le NIH s’est inquiété du fait que le GAO avait inclus dans son examen des rapports non publiés basés sur des recherches qui avaient eu lieu avant la promulgation des nouvelles exigences (Kirschstein, 2000). Les rapports mentionnés dans l’audit du GAO (qui ont été publiés par la suite ) ont examiné des articles publiés entre 1993 et 1998 dans des revues sélectionnées et ont constaté que peu de données, voire aucune, provenant de recherches financées dans le cadre du mandat de 1993 pour l’inclusion des femmes dans les essais cliniques auraient été disponibles ou publiées au cours de cette période (Pinn, 2000).

Malgré les progrès réalisés en se concentrant sur la recherche sur la santé des femmes et en incluant les femmes dans les essais cliniques, cette recherche aura une valeur limitée si les implications sous-jacentes – c’est-à-dire les différences réelles entre les hommes et les femmes qui rendent cette recherche si critique – ne sont pas systématiquement étudiées et élucidées. Une telle recherche peut améliorer la base de l’interprétation des résultats d’études séparées sur les hommes et les femmes, en aidant à clarifier les résultats de l’absence de différences essentielles entre les sexes, et en suggérant des mécanismes à rechercher lorsque des différences entre les sexes sont constatées. La disponibilité d’explications mécanistes est également essentielle à l’utilisation efficace des connaissances actuelles, c’est-à-dire qu’elle permet d’indiquer où les recherches existantes effectuées uniquement sur une population masculine ou uniquement sur une population féminine sont le plus ou le moins susceptibles d’être directement applicables aux deux sexes.