Technique

Lorsque l’examinateur examine le quadrant supérieur gauche de l’abdomen, il doit avant tout se demander si la rate est hypertrophiée ou non. L’examinateur doit avoir l’intention de sentir la rate. Un examen superficiel en supposant que la rate ne sera pas palpable est le meilleur moyen de passer à côté d’une hypertrophie de la rate. L’approche de cette partie de l’examen physique doit être d’opérer sur l’hypothèse que la rate est élargie et de n’être convaincu que cela est incorrect que si vos meilleures tentatives pour confirmer l’hypothèse échouent.

Chacune des quatre techniques d’examen physique – l’inspection, l’auscultation, la palpation et la percussion – est importante pour examiner l’élargissement splénique. L’examinateur doit commencer par observer l’abdomen du patient à l’inspiration. En cas d’hypertrophie splénique extrême, cela peut conduire à l’observation du bord splénique descendant dans l’abdomen supérieur ou inférieur gauche ou, dans le cas extrême, dans l’abdomen droit. Si la rate ne peut être vue, il faut ausculter le quadrant supérieur gauche pendant l’inspiration. Les manœuvres d’inspection et d’auscultation sont le plus efficacement intégrées dans la partie initiale de l’examen abdominal complet. Le quadrant supérieur gauche et les côtes inférieures gauches, antérieurement et latéralement, doivent être auscultés à la recherche de signes de frottement splénique (c’est-à-dire un bruit de grattage grossier coïncidant avec l’inspiration). Un frottement splénique doit être particulièrement recherché chez les patients se plaignant d’une douleur du quadrant supérieur gauche ou d’une douleur sur le dessus de l’épaule gauche associée à l’inspiration, et chez les patients ayant subi un traumatisme récent au quadrant supérieur gauche.

La palpation du quadrant supérieur gauche à la recherche d’une hypertrophie splénique peut être effectuée de différentes manières. Chaque examinateur doit utiliser les techniques avec lesquelles il est à l’aise et les réaliser toujours exactement de la même manière et dans le même ordre. Une approche standard est la clé pour éviter les erreurs. La palpation de l’hypertrophie splénique doit commencer avec le patient en décubitus dorsal et les genoux fléchis. Avec la main droite, l’examinateur doit commencer bien en dessous du bord costal gauche et palper doucement mais fermement le bord splénique en poussant vers le bas, puis vers le céphalique, puis en relâchant (Figure 150.1). Cette manœuvre doit être répétée en allant vers le bord costal gauche. Si la rate ne peut être sentie sous le rebord costal gauche alors que le patient respire tranquillement, la main gauche doit être placée derrière les côtes latérales gauches et la droite juste sous le rebord costal gauche (Figure 150.2). Le patient, sur les instructions de l’examinateur, doit inspirer profondément. La main droite de l’examinateur doit alors répéter la manœuvre de pression vers le bas, céphalique et de relâchement. Cette manœuvre doit être effectuée avec la main droite au niveau du bord costal médian gauche et plus latéralement jusqu’à ce que l’examinateur trouve la rate ou soit convaincu qu’il ne peut pas sentir le bord splénique. Le bord splénique est souvent « pointu », mais il peut être « arrondi ». Si la rate n’est toujours pas palpée, le patient doit être placé en position latérale droite et approché de l’une des deux manières suivantes (voir figures 150.3 et 150.4), selon la préférence de l’examinateur. Dans les deux cas, une fois que l’examinateur est en position, les mêmes mouvements des mains doivent être répétés pendant que le patient inspire profondément. Il faut noter que lorsque cette manœuvre est effectuée avec l’examinateur debout derrière le patient, les doigts sont « accrochés » sur le bord costal.

Figure 150.1

En palpant uniquement le bord splénique au niveau du bord costal droit, il est possible de manquer une rate extrêmement élargie en ne se sentant jamais assez bas pour sentir le bord. La palpation de la rate doit commencer bien en dessous du bord costal gauche en utilisant les mouvements de la main (suite…)

Figure 150.2

C’est la position classique pour la palpation splénique. Lorsque le patient inspire, le bord d’une rate élargie descend jusqu’au bout des doigts de l’examinateur.

Figure 150.3

Avec le patient en position latérale droite, une hypertrophie splénique minime peut être détectée en examinant soit par devant, soit par derrière le patient. Dans la position illustrée ici, l’examen est effectué à peu près comme dans la figure 150.2.

Figure 150.4

Certains examinateurs se sentent plus à l’aise pour examiner la rate par derrière le patient, en position latérale droite. Dans ce cas, les doigts sont « crochetés » sur le rebord costal.

Toutes ces manœuvres peuvent être réalisées en quelques minutes lorsque l’examinateur est confiant dans sa technique. Lorsqu’une masse du quadrant supérieur gauche est trouvée, il est important de considérer qu’il pourrait ne pas s’agir de la rate. L’organe le plus fréquemment confondu avec une hypertrophie de la rate est un rein gauche hypertrophié. La position dans l’abdomen, les caractéristiques du « bord » palpé et le mouvement à l’inspiration sont généralement suffisants pour identifier avec certitude une hypertrophie de la rate. Si un doute existe, cependant, il peut être résolu par une échographie abdominale.

Si toutes ces manœuvres ne parviennent pas à démontrer une hypertrophie splénique, il est approprié d’utiliser la percussion comme étape finale. En position couchée et en position latérale droite, le quadrant supérieur gauche immédiatement sous le rebord costal et le rebord inférieur gauche des côtes doivent être percutés à l’inspiration et à l’expiration. Une sensation sourde qui n’est pas présente pendant l’expiration mais qui l’est pendant l’inspiration devrait suggérer la présence d’une rate élargie qui est descendue avec l’inspiration. Dans ce cas, la palpation doit être répétée pour essayer de confirmer cette impression.