Introduction

Le cancer du pancréas fera généralement référence au carcinome canalaire du pancréas, qui représente jusqu’à 90% des tumeurs malignes primaires du pancréas. Le nombre restant peut être divisé en tumeurs exocrines (comme le carcinome kystique du pancréas) et en tumeurs endocrines (dérivées des cellules des îlots de Langerhans du pancréas).

Les cancers du pancréas ont un taux de mortalité élevé, étant la 4e cause de décès par cancer au Royaume-Uni. Il est rare en dessous de 40 ans, 80% des cas se produisant entre 60 et 80 ans. Il est rarement diagnostiqué suffisamment tôt pour un traitement curatif.

Dans cet article, nous verrons les facteurs de risque, les investigations et la prise en charge d’un patient atteint d’un cancer du pancréas.

Pathophysiologie

Le type le plus fréquent de cancer du pancréas est le carcinome canalaire (90% des tumeurs malignes primaires du pancréas). D’autres formes plus rares comprennent les tumeurs kystiques, les tumeurs des cellules ampullaires et les tumeurs des îlots de Langerhans, qui ont toutes souvent un bien meilleur pronostic.

Lorsque le cancer se propage, l’invasion directe des structures locales implique généralement la rate, le côlon transverse et les glandes surrénales. Les métastases lymphatiques concernent généralement les ganglions lymphatiques régionaux, le foie, les poumons et le péritoine. Les métastases sont fréquentes au moment du diagnostic.

Figure 1 – Le cancer du pancréas peut se propager directement aux structures environnantes, telles que la rate, le côlon transverse et la glande surrénale.

Facteurs de risque

Il existe peu de facteurs de risque clairs pour le développement d’un carcinome du pancréas. Ceux qui ont été identifiés comprennent le tabagisme et la pancréatite chronique. Il peut également y avoir un élément héréditaire, puisque 7 % des patients ont des antécédents familiaux de la maladie.

Le diabète sucré à apparition tardive est un facteur de risque supplémentaire. Les personnes diagnostiquées avec un diabète >50 ans ont un risque 8x plus élevé de développer un carcinome pancréatique dans les trois années suivantes que la population générale.

Présentation clinique

Approximativement 80% des cas de carcinome pancréatique sont non résécables au moment du diagnostic, ce qui témoigne de la nature tardive et souvent vague et non spécifique de sa présentation.

Les caractéristiques cliniques spécifiques* peuvent dépendre du site de la tumeur :

• Ictère obstructif – dû à la compression du canal biliaire commun (présent dans 90% des cas au moment du diagnostic), généralement indolore
• Perte de poids – due aux effets métaboliques du cancer, ou secondaire à un dysfonctionnement exocrine
• Douleurs abdominales (non spécifiques) – dues à l’invasion du plexus cœliaque ou secondaires à une pancréatite

Des présentations moins fréquentes incluent la pancréatite aiguë ou la thrombophlébite migrans (une thrombophlébite superficielle migratoire récurrente, causée par un état hypercoagulable paranéoplasique).

*Les tumeurs de la queue du pancréas ont une évolution insidieuse et ne sont souvent symptomatiques qu’à un stade tardif

À l’examen, les patients peuvent paraître cachectiques, mal nourris et atteints d’ictère. A la palpation, une masse abdominale dans la région épigastrique peut être ressentie, ainsi qu’une vésicule biliaire élargie (selon la loi de Courvoisier)

Loi de Courvoisier

La loi de Courvoisier stipule qu’en présence d’une jaunisse et d’une vésicule biliaire élargie/palpable, une malignité de l’arbre biliaire ou du pancréas doit être fortement suspectée, car il est peu probable que la cause soit les calculs biliaires.

Ce signe peut être présent si la tumeur obstructive est distale par rapport au canal cystique. En réalité, une hypertrophie de la vésicule biliaire est présente chez moins de 25% des patients atteints de cancer du pancréas.

Diagnostic différentiel

Le cancer du pancréas se présente souvent avec des caractéristiques vagues et non spécifiques. Les diagnostics différentiels sont vastes et comprennent :

• Causes de l’ictère obstructif – calculs biliaires, cholangiocarcinome, sténose bénigne de la vésicule biliaire
• Causes des douleurs abdominales épigastriques – calculs biliaires, ulcère gastrique, carcinome gastrique, syndrome coronarien aigu

Investigations

Examens de laboratoire

Toute suspicion de cancer du pancréas doit justifier des analyses sanguines initiales, notamment une NFS (anémie ou thrombopénie) et des TFL (élévation de la bilirubine, de la phosphatase alcaline et de la gamma-GT, montrant un tableau d’ictère obstructif).

LeCA19-9 est un marqueur tumoral avec une sensibilité et une spécificité élevées pour le cancer du pancréas, mais son rôle est d’évaluer la réponse au traitement plutôt que pour le diagnostic initial.

Imagerie

L’imagerie initiale du cancer du pancréas est généralement une échographie abdominale, qui peut mettre en évidence une masse pancréatique ou un arbre biliaire dilaté (ainsi que des métastases hépatiques potentielles et une ascite si la maladie est à un stade très avancé).

L’imagerie par scanner (en utilisant un protocole pancréatique, Fig. 2) est à la fois l’investigation la plus importante en termes de diagnostic, mais aussi la plus informative en termes de pronostic car elle permet de stadifier la progression de la maladie. Un scanner thorax-abdomen-pelvis sera également nécessaire une fois que le cancer du pancréas a été diagnostiqué pour la stadification ; un PET-CT scan peut être justifié chez ceux qui ont une maladie localisée sur le scanner et qui auront un traitement contre le cancer

L’échographie endoscopique (EUS) peut être utilisée par la suite pour guider une biopsie par aspiration à l’aiguille fine afin d’évaluer histologiquement la lésion, si le diagnostic n’est toujours pas clair. La CPRE peut également être utilisée pour accéder à la lésion pour une biopsie ou une cytologie, si elle se trouve dans un endroit approprié*.

*Un brossage biliaire pour la cytologie si la CPRE est utilisée pour soulager l’obstruction biliaire et qu’il n’y a pas de diagnostic tissulaire.

Figure 2 – Un adénocarcinome situé dans la tête du pancréas, identifié au scanner

Gestion

Chirurgie

La seule option de gestion curative est actuellement la résection radicale :

• Pour les patients atteints de tumeurs de la tête du pancréas, la chirurgie la plus courante à visée curative est la pancréaticoduodénectomie, également connue sous le nom d’intervention de Whipple
  • Des résections préservant le pylore peuvent être tentées dans certains cas
• Pour les patients atteints de tumeurs du corps ou de la queue du pancréas, une pancréatectomie distale peut souvent être réalisée

Les contre-indications absolues à la chirurgie incluent les métastases péritonéales, hépatiques et distantes. Une morbidité élevée est associée à ces procédures (jusqu’à 40%) et les complications spécifiques comprennent la formation d’une fistule pancréatique, un retard de vidange gastrique et une insuffisance pancréatique.

Une revue Cochrane a constaté que la résection pancréatique augmente la survie et réduit les coûts par rapport aux traitements palliatifs chez les patients atteints d’un cancer du pancréas localement avancé et d’une atteinte veineuse, en supposant qu’une expertise clinique suffisante soit disponible.

Intervention de Whipple

Une intervention de Whipple consiste à retirer la tête du pancréas, l’antre de l’estomac, les 1ère et 2ème parties du duodénum, le canal biliaire commun et la vésicule biliaire.

Tous les viscères retirés au cours de l’opération le sont grâce à leur apport artériel commun (l’artère gastroduodénale), partagé par la tête du pancréas et le duodénum.

Après cela, la queue du pancréas et le canal hépatique sont attachés au jéjunum, permettant à la bile et aux sucs pancréatiques de s’écouler dans l’intestin, tandis que l’estomac est ensuite anastomosé avec le jéjunum permettant le passage des aliments.

Figure 3 – Pancréaticoduodénectomie (procédure de Whipple). A : avant l’intervention, B : après l’intervention

Chémothérapie

Une chimiothérapie adjuvante, généralement à base de 5-flourouracil, est recommandée après la chirurgie car il a été démontré qu’elle améliorait la survie suite à l’essai ESPAC-1*.

En cas de maladie métastatique, l’utilisation du régime FOLFIRINOX (acide folinique, 5-fluorouracile, irinotécan et oxaliplatine) est conseillée chez les personnes ayant un bon état de performance, mais n’a donné lieu qu’à des améliorations modestes de la survie ; le traitement par gemcitabine peut être envisagé pour les personnes atteintes d’un cancer du pancréas localement avancé qui ne sont pas assez bien pour tolérer le FOLFIRINOX.

*ESPAC-1 a également démontré que les patients traités par chimioradiothérapie adjuvante avaient des résultats globaux moins bons que ceux traités par chimiothérapie adjuvante seule.

Soins palliatifs

La majorité des patients atteints d’un cancer du pancréas ne sont pas candidats à une chirurgie curative, mais nécessitent plutôt une implication des soins palliatifs.

L’ictère obstructif et le prurit associé peuvent être soulagés par l’insertion d’une endoprothèse biliaire, soit par CPRE, soit par voie percutanée.

La chimiothérapie palliative, comme avec un régime à base de gemcitabine, peut être essayée chez les patients ayant un statut de performance raisonnable.

L’insuffisance endocrinienne est fréquente à un stade avancé de la maladie ou chez ceux qui ont subi une excision importante du pancréas, entraînant une malabsorption et une stéatorrhée ; elle peut être traitée initialement par des substituts enzymatiques (y compris les lipases), tels que Creon®.

Prognostic

Le cancer du pancréas a une capacité métastatique élevée, même dans les petites tumeurs. Le pronostic du cancer du pancréas reste très mauvais, avec un taux de survie globale à 5 ans <5%.

Points clés

• Le cancer du pancréas se présentera souvent avec une combinaison d’ictère obstructif, de douleurs abdominales ou de perte de poids
• La plupart des cas sont initialement détectés au scanner, mais nécessitent un diagnostic tissulaire par biopsie ; Le CA19-9 est un marqueur tumoral utilisé pour surveiller la progression de la maladie
• La prise en charge définitive est la résection chirurgicale, souvent avec une chimiothérapie adjuvante
• Le cancer du pancréas a un taux de survie à 5 ans inférieur à 5%

Tumeurs endocrines du pancréas

Les tumeurs endocrines du pancréas peuvent être fonctionnelles ou non fonctionnelles. Les tumeurs fonctionnelles sécrètent activement des hormones et leurs signes et symptômes sont liés à cela, tandis que les tumeurs non fonctionnelles ne sécrètent pas d’hormones actives et les caractéristiques cliniques sont liées purement à leur propagation maligne.

Les tumeurs endocrines du pancréas sont souvent associées au syndrome de néoplasie endocrinienne multiple 1 (MEN1) ; MEN1 se compose généralement d’une hyperparathyroïdie, de tumeurs pancréatiques endocrines et de tumeurs hypophysaires (le plus souvent des prolactinomes).

Caractéristiques cliniques

Tableau 1 – Tumeurs endocrines du pancréas

Investigation

Tous les cas doivent être discutés lors d’une réunion de l’équipe multidisciplinaire où la prise en charge peut être guidée. Certains tests sanguins peuvent être envoyés, en fonction du sous-type suspecté (tableau 1)

Les TNE pancréatiques sont mieux explorées avec une combinaison d’imagerie CT, d’imagerie IRM, et / ou d’échographie endoscopique. Le calcium intra-artériel avec angiographie par soustraction numérique peut également être utilisé pour la localisation et l’évaluation des insulinomes et des gastrinomes.

Management

Les petites TNE pancréatiques non fonctionnelles et bien différenciées (<1cm) peuvent simplement être observées. Les tumeurs plus grandes ou fonctionnelles sont réséquées, toute maladie métastatique distante étant également réséquée si la tumeur est de bas grade et si les métastases sont de faible volume.

Les analogues de la somatostatine peuvent être utilisés pour contrôler et améliorer les effets de l’hypersécrétion hormonale (même dans le cas des somatostatinomes).