Cet ECG a été obtenu chez un homme âgé ayant des antécédents d’insuffisance cardiaque congestive. Il est hypertendu à 180/102, et essoufflé avec des râles bibasilaires.

Nous pouvons voir sur cet ECG à 12 dérivations que tous les critères du bloc de branche gauche sont réunis.

Critères d’ECG pour le bloc de branche gauche

• QRS large > 120 ms
• Rythme supraventriculaire
• Le QRS négatif est V1 – schéma rS ou QS
• Le QRS positif dans V6 et la voie I (voies latérales) – peut être large et monophasique, avoir une encoche ou une forme en « M », ou un schéma Rs.

On voit ici un complexe QRS large de 140 ms (0,14 seconde). Le rythme est une tachycardie sinusale à 110/minute, et le complexe QRS de V1 est négatif (rS), alors que les complexes QRS de V6 et de la sonde I sont positifs. Les critères sont remplis.

Autres caractéristiques du bloc de branche gauche

• Discordance des ondes ST et T. Elles doivent être opposées à la direction du QRS. En fait, si elles ne sont pas discordantes, on considère que c’est une anomalie. Il y aura une dépression ST dans les dérivations avec des complexes QRS positifs et une élévation ST dans les dérivations avec des complexes QRS négatifs. (Comparez V1 et V6 dans l’ECG).
• La déviation de l’axe gauche est fréquente dans le LBBB. Les dérivations I et aVL auront un QRS plus haut que la dérivation II. La sonde II peut être plate ou négative, et la sonde III sera négative.
• Pauvre progression de l’onde R dans les dérivations thoraciques. Il y aura un changement abrupt de complexes QRS négatifs à positifs. (Regardez V4 et V5 dans l’ECG).

Que se passe-t-il dans le bloc de branche gauche ?
Le système de branche du ventricule gauche ne fonctionne pas, de façon permanente, temporaire ou même intermittente. Le BBG peut même être lié à la fréquence cardiaque et se produire lors de fréquences rapides ou de battements prématurés. Le septum est dépolarisé de droite à gauche (ce qui est opposé à la normale), et le ventricule droit est dépolarisé rapidement.

L’onde de dépolarisation se déplace ensuite du ventricule droit vers et à travers le ventricule gauche. Cette dépolarisation de cellule à cellule est beaucoup plus lente que la conduction qui se fait par les branches du faisceau. Elle entraîne une perte de synchronisation entre le ventricule droit, le septum et le ventricule gauche.

Plus d’un problème
Pour aggraver les choses, sur cet ECG, les critères de tension de l’hypertrophie ventriculaire gauche sont réunis. Il y a des ondes S extrêmement profondes dans les dérivations thoraciques droites, V1 – V3. Il est très fréquent que le BBG et l’HVG apparaissent ensemble chez le même patient. En fait, l’HVG sera présente chez plus de 80 % des personnes présentant un BBG. Ces deux pathologies sont causées par des conditions similaires, telles que l’hypertension, le diabète, les maladies coronariennes, les infarctus du myocarde et les maladies valvulaires. L’hypertrophie ventriculaire gauche est mieux diagnostiquée par échocardiographie, et non par ECG, mais les grandes ondes S sont suffisantes sur cet ECG pour me convaincre de la présence d’une LVH.

L’HVG et le LBBB provoquent des changements ECG similaires. Comme le BBG, l’HVG provoque également des ondes ST-T discordantes. Les segments ST dans les dérivations avec des complexes QRS verticaux ont une dépression inclinée, appelée motif de souche. Dans les dérivations avec des complexes QRS négatifs, comme V1 et V2, nous verrons une vue réciproque de ce motif : l’élévation du segment ST. L’HVG peut également élargir le QRS et déplacer l’axe vers la gauche.

Alors, pourquoi n’aimons-nous pas le bloc de branche gauche ?

• Le BBG est presque toujours accompagné d’une cardiopathie significative (contrairement au BBR).
• Les complexes QRS larges sont associés à un débit cardiaque beaucoup plus faible (15 % ou plus), et à une fonction cardiaque beaucoup moins efficace.
• Le BBG peut imiter une tachycardie ventriculaire lorsque la fréquence rapide masque les ondes P.
• Les modifications des ondes ST et T du BBG (et de la LVH) peuvent imiter un infarctus aigu.
• Les modifications des ondes ST et T du BBG (et de la LVH) peuvent cacher un infarctus aigu.
• Il a été démontré qu’un BBG d’apparition récente au cours d’un IM aigu augmente considérablement la mortalité et la morbidité.

Qu’est-ce que cela signifie pour le traitement par le SAMU du patient dans cet ECG ?
Utilisez vos protocoles d’insuffisance cardiaque et rappelez-vous qu’il a une mauvaise fonction ventriculaire gauche. Il ne tolérera pas une surcharge en liquide, la position allongée à plat ou l’exercice. Ne vous laissez pas tromper par les élévations et dépressions ST. Dans un contexte de QRS large, les élévations et dépressions ST discordantes sont normales. C’est lorsqu’ils sont concordants qu’ils peuvent être significatifs.

Ce patient répondait aux critères de l’hôpital pour recevoir un stimulateur cardiaque bi-ventriculaire, qui resynchronise les ventricules et améliore grandement la fonction cardiaque.

Quelles sont vos réflexions ou vos questions sur l’ECG à 12 dérivations de ce patient ?