7 Oignonectomie modifiée de McBride

John Campbell

Abstract

L’oignonectomie modifiée de McBride est une procédure utile pour la correction de l’hallux valgus (oignon). Bien qu’elle ait été décrite à l’origine comme une technique isolée, elle est beaucoup plus souvent réalisée en conjonction avec une ostéotomie métatarsienne proximale ou une arthrodèse tarsométatarsienne dans la pratique contemporaine. L’objectif principal de l’intervention reste la correction de l’anatomie et de la mécanique anormales tout en épargnant l’articulation métatarso-phalangienne et en maintenant le mouvement. Les principes de l’intervention comprennent la correction des tissus mous distaux et l’équilibrage de l’articulation métatarsophalangienne de l’hallux ainsi que la résection de l’éminence médiale. Cela nécessite la libération des tissus latéraux contractés, notamment le tendon de l’adducteur hallucis, le ligament intermétatarsien et la capsule articulaire latérale. L’éminence médiale est retirée, et une imbrication capsulaire médiale élimine les tissus superflus et aide à aligner l’articulation. Une technique chirurgicale méticuleuse est nécessaire pour garantir de bons résultats. Il s’agit notamment de bien équilibrer les tissus mous, d’éviter une ablation excessive de l’éminence médiane pour prévenir un hallux varus iatrogène, et de minimiser le décollement capsulaire pour prévenir l’ostéonécrose. De bons résultats cliniques peuvent être attendus dans les cas d’hallux valgus flexible avec une déformation légère à modérée.

Mots-clés : oignon, hallux valgus, bunionectomie, procédure de McBride, correction distale des tissus mous

7.1 Indications

– Un raffinement de la procédure originale de Silver pour la bunionectomie de 1923,1 modifiée ensuite par McBride2.-4

– La technique contemporaine remonte à Mann et Coughlin,5 qui ont modernisé la méthode de McBride et DuVries en incluant deux incisions.

– S’appuie sur la correction de l’anatomie et de la mécanique anormales sans destruction/ablation de l’articulation.1-3

– Peut être utilisée de manière isolée pour un hallux valgus léger à modéré et une déformation flexible.

– Peut être utilisée pour un hallux valgus modéré à sévère avec une déformation flexible en conjonction avec une ostéotomie du premier métatarsien proximal ou une arthrodèse du premier tarsométatarsien (TMT)5-7 (chapitres 9, 11 et 20).

7.1.1 Évaluation clinique

– Déterminer la localisation de la sensibilité.

– Évaluer l’amplitude des mouvements de l’articulation hallux métatarsophalangienne (MTP).

– Déterminer la flexibilité/réductibilité de l’articulation hallux MTP.4

– Identifier l’hypermobilité de la première articulation TMT.

– Évaluer les déformations du petit orteil.

– Confirmer l’intégrité des pouls et de la fonction sensorielle du pied.

7.1.2 Évaluation radiographique

– Radiographies en charge du pied affecté, incluant des vues antéropostérieures, obliques et latérales.

– Identifier le degré de déformation de l’hallux valgus, y compris

la déformation congruente par rapport à la déformation incongruente (subluxée) (figure 7.1).

Mesure de l’angle de l’hallux valgus (HVA), du premier/second angle intermétatarsien (IMA) et de l’angle articulaire métatarsien distal (DMAA).

Présence d’arthrite hallux MTP.

Évaluer les déformations du petit orteil.

7.1.3 Options non opératoires

– Chaussures à talons bas et à large emboîtage.

– Cales ou coussinets en mousse ou en gel de silicone.

Fig. 7.1 (a) hallux valgus congruent et (b) hallux valgus incongruent, avec subluxation de l’articulation.

– Semelles orthopédiques moulées sur mesure.

– Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens.

– Évitement des activités ou des chaussures qui exacerbent les symptômes.

7.1.4 Contre-indications

– Infection active du pied.

– Maladie vasculaire périphérique sévère.

– Maladie psychiatrique, patient non compliant.

– Déformation congruente de l’hallux valgus (provoquerait une subluxation ou une incongruence de l’articulation).

– Déformation sévère de l’hallux valgus : IMA > 14 à 15 degrés ; HVA > 30 à 40 degrés5.-7

– Déformation rigide ou arthrite terminale de l’articulation MTP (mieux traitée par arthrodèse).2

– Arthrites inflammatoires sous-jacentes ou troubles neurologiques avec un fort risque de déformation récurrente, par ex, arthrite rhumatoïde, goutte, infirmité motrice cérébrale, spasticité (mieux traitée par arthrodèse).

7.2 Buts de l’intervention chirurgicale

– Libération des structures latérales contractées-tendon de l’adducteur hallucis, ligament métatarsien transverse et capsule latérale (Fig. 7.2).

– Ablation de l’éminence médiale.

– Imbrication des tissus mous médiaux.

– Réduction de l’HVA et de l’IMA.

– Amélioration de la congruence de l’articulation MTP.

Fig. 7.2 Structures latérales contractées contribuant à la déformation de l’hallux valgus ; glissement latéral du flexor hallucis brevis s’insérant sur le sésamoïde fibulaire (latéral) ; ligament métatarsien transverse entre les première et deuxième capsules MTP ; glissements oblique et transversal du muscle adducteur hallucis s’insérant sur le sésamoïde fibulaire et la capsule MTP latérale.

7.3 Avantages de l’intervention chirurgicale

– Technique importante dans l’arsenal du chirurgien du pied.

– Technique facile et facile à apprendre.

– Peut être réalisée seule ou en combinaison avec des interventions osseuses proximales en fonction de la gravité de la déformation.5,7

7.4 Principes clés

7.4.1 Incision du premier espace web dorsal

– Libération du tendon adducteur hallucis (conjoint).17

– Libération du ligament intermétatarsien.

– Incision du ligament suspenseur (métatarso-samoïdien).

– Incisions au couteau de la capsule latérale.4

– Suture du moignon du tendon adducteur dans la capsule latérale/périoste sur la tête métatarsienne,2-7peut également placer des sutures entre les première et deuxième capsules MTP pour fermer l’IMA.5,7

– La technique originale de McBride de sésamoïdectomie fibulaire et de libération agressive du glissement latéral du tendon du flexor hallucis brevis2-4 n’est plus pratiquée pour éviter un hallux varus iatrogène.8

7.4.2 Incision médiane médiale5,7

– Bursectomie médiale et capsulotomie.1-5,7

– Résection de l’éminence médiale.1-5,7

– Réduction et réparation capsulaire.1-5,7

7.5 Préparation préopératoire et positionnement du patient

– Utilisation d’une anesthésie générale ou d’un bloc régional avec sédation intraveineuse. Des antibiotiques prophylactiques sont administrés.

– Le patient est positionné en décubitus dorsal sur la table de la salle d’opération avec utilisation d’un garrot de cuisse, de mollet ou de cheville. Le membre opératoire doit être librement mobile pour permettre l’accès aux aspects dorsaux et médiaux du pied.

7.6 Technique opératoire (méthode préférée de l’auteur)

– L’espace web dorsal entre les premier et deuxième métatarsiens est abordé initialement. L’incision cutanée est créée au centre de l’espace web et est suivie d’un écartement des tissus sous-cutanés avec des ciseaux. Il faut faire attention à ne pas blesser les branches terminales du nerf péronier profond de l’hallux et du deuxième orteil. Un tissu bursal épais peut être rencontré entre la première et la deuxième tête métatarsienne et doit être disséqué sans ménagement. Un écarteur laminaire est utile pour distraire les premier et deuxième métatarsiens afin d’assurer une bonne visualisation des structures profondes de l’espace web.

– Le tendon de l’adducteur hallucis est visualisé s’insérant sur la face latérale de la première capsule articulaire MTP et du sésamoïde fibulaire. Le tendon présente un glissement oblique en plus d’une composante transversale. Une lame de scalpel #11 pointue est utile pour libérer méticuleusement l’insertion du tendon sur la capsule sans endommager excessivement les structures plus profondes (Fig. 7.3). Une fois l’insertion du tendon libérée, les ciseaux peuvent être utilisés en direction proximale pour assurer la libération complète du tendon tubulaire. A la fin de la procédure, le moignon du tendon de l’adducteur hallucis libéré est suturé à la capsule latérale et au périoste de la tête métatarsienne avec une ou deux sutures résorbables 2-0 pour aider à corriger le varus du premier métatarsien.

– Ensuite, des ciseaux sont utilisés pour libérer à la fois au-dessus et en profondeur du ligament métatarsien transverse entre les première et deuxième têtes métatarsiennes. On prend soin d’éviter de blesser les structures neurovasculaires plus profondes. Le ligament est ensuite incisé dans le sens longitudinal avec des ciseaux, pour assurer une libération complète (figure 7.3). La lame de bistouri n°11 peut être utilisée pour créer une incision longitudinale à travers le ligament suspenseur, reliant la capsule MTP au sésamoïde fibulaire. On prend soin d’éviter de blesser la surface chondrale du sésamoïde. L’utilisation d’un élévateur Freer pour ouvrir doucement l’articulation sésamoïde peut permettre l’exposition et faciliter la libération complète avec le scalpel à la fois proximalement et distalement.

– La libération de la capsule latérale contractée est ensuite effectuée avec le scalpel. Dans la majorité des cas, de multiples incisions verticales en coup de poignard peuvent être créées de manière  » en croûte de tarte  » pour libérer la capsule. Une manipulation douce de l’orteil en varus peut étirer les fibres capsulaires latérales. Il est utile d’essayer d’obtenir au moins 10 à 15 degrés de varus de l’orteil pour assurer une bonne libération. Dans les cas de contracture latérale sévère, une incision capsulaire latérale verticale plus formelle peut être nécessaire afin de minimiser le risque de récidive.

– Une incision longitudinale médiane médiane est façonnée sur l’articulation hallux MTP. Les lambeaux dorsaux et plantaires sont soigneusement élevés pour permettre un accès complet et une exposition à la capsule, en prenant soin d’éviter de blesser le nerf cutané dorsal de l’hallux. L’ablation de la bourse interne est effectuée aux ciseaux. Plusieurs incisions de capsulotomie différentes ont été décrites (Fig. 7.4). L’auteur préfère une capsulotomie en forme de L avec la branche verticale au niveau de la ligne articulaire et la branche horizontale le long du bord dorsal de la tête métatarsienne (Fig. 7.4a). Cela laisse les fibres capsulaires proximales attachées près du col et de la diaphyse du premier métatarsien. Ce lambeau est soigneusement soulevé de l’éminence médiale en pleine épaisseur. Il est important d’étendre le membre vertical de manière plantaire jusqu’au sésamoïde tibial pour assurer une libération adéquate et une correction ultérieure, tout en évitant de blesser le nerf plantaire de l’hallux dans le rabat plantaire.

Une incision capsulaire alternative implique une capsulotomie longitudinale médiale dans la ligne médiane (Fig. 7.4b). Les lambeaux dorsal et plantaire sont soigneusement soulevés de l’éminence médiale ; à la fin de l’intervention, un petit coin ou une portion de capsule en forme de V peut être retiré du lambeau plantaire, permettant une fermeture latérale. Une autre alternative implique une incision capsulaire en forme de V, de Y ou de chevron (Fig. 7.4c), qui permet l’avancement et l’imbrication au moment de la fermeture pour corriger la position de l’orteil.

– La résection de l’éminence médiale peut être réalisée avec une scie électrique ou un ciseau à bois, selon la préférence du chirurgien. Elle est généralement réalisée après toute ostéotomie métatarsienne proximale ou toute arthrodèse du premier TMT. La résection de l’éminence médiale est alignée parallèlement au bord médial du pied. Afin d’éviter une résection osseuse excessive et un risque d’hallux varus iatrogène, l’auteur préfère commencer la coupe à la scie ou au ciseau à 1 mm en dedans du sillon sagittal de la tête métatarsienne, le point de sortie sur le col métatarsien affleurant l’os diaphysaire (Fig. 7.5). La surface osseuse peut être lissée de toute arête vive à l’aide d’une rongeuse synoviale ou d’une petite râpe à os.

– L’hallux peut être réduit à une position congruente sur la tête métatarsienne et vérifié sous fluoroscopie. Le tissu capsulaire médial redondant peut être excisé de façon nette avec une lame de scalpel. La capsulotomie est ensuite fermée d’un côté à l’autre avec de multiples points en forme de huit en utilisant une suture résorbable 2-0 pour équilibrer les tissus mous et maintenir la réduction de l’articulation (Fig. 7.6).