Toute personne impliquée dans une pratique de psychothérapie comprend l’importance d’une note de progression bien écrite. Bien que le processus de documentation puisse s’avérer fastidieux et ennuyeux, ces notes deviennent la colonne vertébrale de tout plan de traitement. Elles contribuent également à protéger les thérapeutes contre tout retour de bâton juridique ou éthique et à démontrer leur conformité aux réglementations fédérales, nationales et d’assurance. Inutile de dire qu’il n’y a pas de place pour faire des économies ici.

Couvrir les bases

Une bonne note d’évolution de psychothérapie doit commencer par un aperçu très détaillé de « qui, quoi et quand. » Voici quelques bons exemples pour chacun de ces éléments :

• Qui – Quels sont l’âge, la race, le sexe, le statut relationnel et les antécédents professionnels de votre client ? Un contexte solide ici peut fournir un aperçu pendant la phase d’évaluation.
• Quoi – Quelle est la plainte principale de votre client ? Quels sont les symptômes qu’ils, ou que vous, associez à cette plainte ? Lorsque vous consignez ces notes, laissez les mots du client primer ici. Vous pouvez certainement en créer un résumé efficace, mais il y a beaucoup à apprendre de l’analyse ultérieure de son choix de mots. Elle peut receler de précieux indices.
• Quand – A quel moment cette plainte a-t-elle commencé, et quand les différents symptômes ont-ils commencé à se manifester ? Si un médicament a été prescrit pour traiter les symptômes, à quel moment le médicament est-il devenu un élément du traitement ? Cette section comprendra également une chronologie des rendez-vous du client, des recommandations de la clinique en matière de thérapie et des moments exacts où une intervention a été recommandée. Non seulement cela permettra un rappel extrêmement précis pour une évaluation ultérieure, mais cela servira à vous protéger en cas de problèmes juridiques.

Inclure l’essentiel

En plus de l’essentiel, assurez-vous que vos notes de psychothérapie sont complètes, couvrant tous les aspects du traitement. Ce que vous fournissez ici n’a pas besoin d’être très détaillé, car vos notes personnelles peuvent contenir l’essentiel de vos pensées, mais elles doivent être suffisamment claires pour que toute autre personne puisse facilement comprendre l’état et la progression du traitement de votre client. Les éléments essentiels comprendront :

• Tous les médicaments prescrits et la surveillance
• Résultats de tous les tests cliniques
• Types de traitement utilisés, ainsi que leur fréquence
• Un résumé de votre diagnostic, des symptômes, pronostic, de l’état fonctionnel et de l’évolution du traitement

La clarté est primordiale

Il est impératif d’éviter toute ambiguïté ou tout escamotage inutile du traitement, surtout si vous partagez ces notes. Consignez les détails du traitement et de vos évaluations pour vous protéger en justifiant chaque décision que vous prenez au sujet d’un client. Une description complète d’un problème a beaucoup plus de valeur que le problème lui-même – au lieu de simplement dire qu’un client est en colère, clarifiez en précisant qu’il est enclin à des crises, à pleurer ou à se sentir impuissant en raison d’une certaine situation.

Aussi, veillez à éviter tout langage qui pourrait être pris pour un jugement. Vos notes de psychothérapie ne doivent pas être considérées comme partiales envers un client et ne doivent contenir que votre analyse professionnelle et approfondie de ses préoccupations.

Une bonne prise de notes dans toute pratique de psychothérapie fournit un moyen de communication, un enregistrement fiable pour une référence future et peut servir de bouclier si des questions juridiques surviennent. Chacun de ces éléments est inestimable pour soutenir votre pratique, donc quand il s’agit de vos notes, il n’y a pas de raccourcis.

Créer des notes de psychothérapie avec le DSE de santé comportementale ICANotes

L’utilisation d’un logiciel de DSE peut vous aider à écrire des notes de psychothérapie sans effort et efficacement. Le DSE de santé comportementale ICANotes comprend des modèles de contenu détaillés pour éliminer la nécessité pour les cliniciens de taper ces notes manuellement. Consultez notre page d’exemples de notes de thérapie pour voir des exemples d’évaluations initiales, de notes d’évolution, de plans de traitement et de résumés de sortie, ou contactez notre équipe au 866-847-3590 pour en savoir plus.