Question

Quand le lévalbutérol (Xopenex®) est préféré à l’albutérol ?

Réponse de Darrell Hulisz, PharmD Professeur associé, département de médecine familiale, Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio ; Pharmacien clinique, Hôpitaux universitaires, Case Medical Center, Cleveland, Ohio

L’albutérol est le bêta-2 agoniste inhalé le plus couramment prescrit et est considéré comme un médicament de choix pour inverser le bronchospasme aigu. L’albutérol est un mélange racémique 50:50 de (R)-albutérol (lévalbutérol), l’énantiomère pharmacologiquement actif, et de (S)-albutérol, qui a peu ou pas d’activité bronchodilatatrice. Le (R)-albutérol démontre une liaison 100 fois plus puissante aux récepteurs bêta-2 que le (S)-albutérol.

Le développement du lévalbutérol était basé sur les avantages proposés suivants par rapport à l’albutérol racémique : moins d’épisodes de tachycardie transitoire, meilleure tolérance et efficacité similaire ou supérieure. Un examen de la littérature révèle quels patients bénéficient le plus du lévalbutérol.

Chez des patients adultes et pédiatriques souffrant d’asthme, les essais cliniques ont démontré des fréquences cardiaques moyennes plus faibles chez les patients utilisant le lévalbutérol par rapport à l’albutérol racémique. L’ampleur de cette différence est modeste, mais elle peut être cliniquement significative chez les patients ayant des antécédents d’arythmies, de cardiopathie structurelle ou d’affections cardiaques susceptibles de s’aggraver avec un épisode de tachycardie (par exemple, insuffisance cardiaque décompensée).

D’autres études ne montrent aucune différence de fréquence cardiaque moyenne lorsque les 2 médicaments sont comparés tête-à-tête. Comme l’effet indésirable de l’augmentation de la fréquence cardiaque est commun à tous les bêta-agonistes, on s’attend à ce que des doses équimolaires de lévalbutérol et d’albutérol racémique entraînent un degré similaire de tachycardie. En d’autres termes, la tachycardie transitoire observée avec le lévalbutérol et l’albutérol racémique dépend très probablement de la dose.

La question de savoir si le lévalbutérol est mieux toléré est quelque peu controversée. Les effets délétères de l’albutérol racémique, surtout en cas d’utilisation excessive, comprennent l’hypokaliémie, la tachyphylaxie et même une augmentation de la mortalité. Le (S)-albutérol n’a pas d’activité bronchodilatatrice et est métabolisé 10 fois plus lentement que le lévalbutérol, et certains ont émis l’hypothèse qu’il pourrait également avoir des effets négatifs tels qu’une aggravation de la réactivité des voies aériennes ou des effets pro-inflammatoires. Cela pourrait entraîner une accumulation préférentielle de l’isomère (S) par rapport au (R)-albutérol dans le poumon, ce qui pourrait entraîner un bronchospasme paradoxal.

Nowak et ses collègues ont comparé les effets du lévalbutérol nébulisé à ceux de l’albutérol racémique chez 627 adultes présentant une exacerbation aiguë de l’asthme. Les patients ont été répartis aléatoirement pour recevoir soit du lévalbutérol 1,25 mg, soit de l’albutérol 2,5 mg toutes les 20 minutes lors de l’admission en urgence, puis toutes les 40 minutes pour 3 doses supplémentaires, puis aussi souvent que cliniquement nécessaire pendant 24 heures. Tous les patients ont également reçu 40 mg de prednisone. Le lévalbutérol a augmenté le volume expiratoire forcé de près de 40% par rapport à l’albutérol racémique, ce qui correspond à une réduction de 40% des hospitalisations nécessaires par rapport à l’albutérol racémique. Le bénéfice du lévalbutérol était particulièrement apparent chez les patients souffrant d’asthme sévère et présentant des taux élevés de (S)-albutérol (> 1095 mg/mL). On pense que les taux circulants élevés d’ -albutérol sont le résultat d’une utilisation excessive d’albutérol racémique. Le nombre de rechutes d’asthme survenues 30 jours après l’exacerbation aiguë ne différait pas entre les 2 groupes.

Un essai prospectif, multicentrique, randomisé et ouvert a étudié des patients hospitalisés souffrant d’asthme aigu ou de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et a comparé le traitement par levalbutérol nébulisé 1,25 mg toutes les 6 à 8 heures et le traitement par albutérol racémique 2,5 mg toutes les 1 à 4 heures. Un nombre total de nébulisations significativement moins élevé a été nécessaire avec le lévalbutérol, et il n’y a pas eu de besoin accru d’aérosols de secours pendant les 14 jours d’hospitalisation. La plupart des autres mesures de résultats étaient similaires entre les 2 groupes, y compris les coûts et les études de la fonction pulmonaire.

Truitt et ses collègues ont effectué un examen rétrospectif des dossiers de patients hospitalisés souffrant d’asthme ou de MPOC et sont arrivés à des conclusions similaires. Dans une revue de la littérature, Ameredes et Calhoun ont conclu que le bénéfice du lévalbutérol par rapport à l’albutérol peut être plus important chez les patients souffrant d’asthme modéré à sévère, en particulier chez ceux ayant une surconsommation d’albutérol.

Le coût est d’un intérêt primordial lors de la comparaison des 2 agents. Avant janvier 2009, les formulations génériques d’albutérol pour aérosol-doseur étaient largement disponibles et beaucoup moins chères que les versions de marque de l’albutérol (par exemple, Proventil®, Ventolin®) et du lévalbutérol. Cependant, de nombreuses formulations d’inhalateurs-doseurs contenaient des chlorofluorocarbones et ne sont plus disponibles dans ce pays car ils ont été interdits par la Food and Drug Administration pour des raisons environnementales. Ainsi, l’albutérol MDI générique multisource n’est plus disponible et le coût de l’albutérol de marque est presque identique à celui du lévalbutérol. La nébulisation de levalbutérol reste considérablement plus chère que la nébulisation d’albutérol générique disponible.

En raison du coût plus élevé du lévalbutérol et des limites des études, telles que la petite taille de l’échantillon et la puissance inadéquate, certains ont conclu que l’utilisation du lévalbutérol à la place de l’albutérol n’est pas fortement soutenue par la littérature. Cependant, le lévalbutérol peut être préféré à l’albutérol racémique dans les situations suivantes :

• Patients atteints d’asthme plus sévère qui nécessitent des doses fréquentes d’un bêta-2 agoniste malgré l’utilisation appropriée des thérapies de contrôle;

• Patients atteints d’asthme ou de BPCO et d’une maladie cardiaque concomitante, en particulier si ces conditions pourraient potentiellement s’aggraver avec la tachycardie (par exemple, arythmies cardiaques mal contrôlées, insuffisance cardiaque décompensée et cardiopathie valvulaire) ; et

• Patients qui présentent souvent une tachycardie gênante avec l’albutérol et n’aiment pas l’utiliser, ce qui pourrait potentiellement conduire à une mauvaise observance.

L’auteur souhaite remercier Amanda Weaver, étudiante en PharmD, pour son assistance technique.