Bien que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) soient fréquemment prescrits1 et mieux tolérés que les antidépresseurs plus anciens, des effets secondaires tels que les dysfonctionnements sexuels limitent l’acceptation de ces médicaments par les patients. Le DSM-IV-TR classe les dysfonctions sexuelles induites par les médicaments dans la catégorie des dysfonctions sexuelles induites par des substances.2 Ces dysfonctions se caractérisent par une altération des différentes phases de la réponse sexuelle (tableau 1).2,3
Il peut être difficile d’estimer l’incidence et la prévalence réelles des dysfonctions sexuelles liées aux ISRS. Zimmerman et al4 ont comparé les évaluations cliniques des psychiatres sur des patients déprimés recevant un traitement continu avec les résultats d’un questionnaire standardisé sur les effets secondaires et ont constaté que même si les psychiatres s’informaient régulièrement sur les effets secondaires sexuels, sur le questionnaire, les patients signalaient des taux plus élevés de presque tous les dysfonctionnements sexuels. L’incidence de la dysfonction sexuelle induite par les ISRS peut également être difficile à déterminer car certaines dysfonctions sexuelles accompagnent souvent un trouble psychiatrique primaire5 ou une maladie physique. Balon6 a suggéré que l’incidence de la dysfonction sexuelle associée aux ISRS est de 30 à 50 %, bien que d’autres aient signalé des incidences plus élevées.
Peu d’études de qualité ont porté sur l’identification de la nature et des causes exactes de la dysfonction sexuelle apparaissant sous traitement par ISRS. Cet article décrit les mécanismes qui peuvent être fondamentaux dans la dysfonction sexuelle associée aux ISRS.
Tableau 1
Dysfonctionnement sexuel et cycle de réponse sexuelle
| Phase | Description | Dysfonctionnement/trouble |
|---|---|---|
| Désir | Caractérisé par des fantasmes sexuels fantasmes sexuels et le désir d’avoir des rapports sexuels | Trouble du désir sexuel hyperactif |
| Trouble de l’aversion sexuelle | ||
| Trouble du désir sexuel hyperactif dû à une affection médicale générale | ||
| Dysfonctionnement sexuel induit par une substancedysfonctionnement sexuel induit par une substance avec altération du désir | ||
| Excitation | Sentiment subjectif de plaisir sexuel et changements physiologiques qui l’accompagnent | Trouble de l’excitation sexuelle féminine |
| Trouble érectile | ||
| Trouble érectile dû à un état pathologique général | ||
| Dyspareunie due à un état pathologique général | ||
| Dysfonctionnement sexuel induit par une substance.dysfonctionnement sexuel induit par une substance avec altération de l’excitation | ||
| Orgasme | Prise de plaisir sexuel avec relâchement de la tension sexuelle | Trouble orgasmique féminin |
| Trouble orgasmique masculin | ||
| Ejaculation précoce | ||
| Autre dysfonctionnement sexuel dû à un problème médical général | ||
| Dysfonctionnement sexuel induit par une substancedysfonctionnement sexuel induit par une substance avec altération de l’orgasme | ||
| Résolution | Sentiment de relaxation générale, bien-être et relaxation musculaire | Dysphorie postcoïtale |
| Maux de tête postcoïtaux | ||
| Source : Références 2,3 | ||
Pas seulement la sérotonine
Bien que les ISRS soient relativement sélectifs pour le système sérotoninergique, ils affectent également d’autres systèmes de neurotransmetteurs (tableau 2).7 Par exemple, à des doses élevées, la paroxétine bloquerait le recaptage de la noradrénaline et aurait un effet anticholinergique cliniquement significatif. De plus, la sertraline est un puissant inhibiteur de la recapture de la dopamine.8 Par conséquent, notre discussion inclura ces neurotransmetteurs.
Dans leur modèle de contrôle double de la réponse sexuelle masculine, Bancroft et al9 discutent de l’interaction entre les mécanismes excitateurs et inhibiteurs aux niveaux central et périphérique. Par exemple, ils décrivent le rôle de la médiation de la norépinéphrine dans le système d’excitation central via la désinhibition des mécanismes dopaminergiques et un possible mécanisme de testostérone. Ils soulignent également une possible inhibition de l’excitation sexuelle centrale par des mécanismes neuropeptidergiques et sérotoninergiques.
Les preuves liant la sérotonine aux dysfonctionnements sexuels ne sont pas concluantes car il n’existe pas d’agents exclusivement sérotoninergiques. Les médicaments fréquemment utilisés pour tester ces hypothèses affectent souvent d’autres neurotransmetteurs, ce qui signifie que les conclusions ne sont pas spécifiques à la sérotonine. Les études animales sur l’impact des agents agonistes et antagonistes de la sérotonine sur la montée et l’éjaculation ont rapporté des résultats incohérents.10 Les rôles différents de l’activation des récepteurs 5-HT1 et 5-HT2 sur le comportement sexuel peuvent expliquer certaines de ces incohérences.8 Cependant, une étude a révélé que les agents pharmacologiques antisérotoninergiques augmentent l’excitation sexuelle chez les animaux de laboratoire,11 et une autre étude a montré que la section des axones sérotoninergiques dans le faisceau médian du cerveau antérieur chez les rats mâles facilitait l’éjaculation.12
Monteiro et al13 ont constaté une incidence élevée d’anorgasmie chez des patients précédemment orgasmiques après qu’ils aient reçu de la clomipramine, ce qui peut être partiellement attribué à l’action sérotoninergique du médicament. Cela a incité les chercheurs à émettre l’hypothèse que le tonus sérotoninergique central inhibe le comportement sexuel. Cependant, sur la base des preuves actuelles, il serait préférable de considérer la sérotonine comme ayant un effet modulateur10 – par opposition à un effet inhibiteur complet – sur le comportement sexuel humain.
En ce qui concerne le système parasympathique, on a longtemps cru que les innervations cholinergiques médiaient l’érection pénienne. Cependant, une hypothèse plus plausible pourrait être que la transmission cholinergique parasympathique a au mieux un effet modulateur lorsque d’autres neurotransmetteurs – principalement le système adrénergique – sont affectés par des interventions pharmacologiques concomitantes. Segraves10 a proposé que la potentialisation cholinergique de l’activité adrénergique puisse être principalement responsable de l’inversion induite par le bethanechol de la dysfonction sexuelle induite par les ISRS.
On pense que le système adrénergique joue un rôle dans l’érection pénienne et l’éjaculation10. Les fibres adrénergiques innervent les canaux déférents, les vésicules séminales, le trigone de la vessie urinaire et l’urètre proximal.14 Le tissu contractile et érectile du pénis est richement innervé par les fibres nerveuses adrénergiques.10 L’éjaculation est médiée par les récepteurs α1-adrénergiques.10
Tableau 2
Neurotransmetteurs affectés par les ISRS
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