Par Ken Grauer, MD

Professeur émérite en médecine familiale, Collège de médecine, Université de Floride

Dr. Grauer est le propriétaire unique de KG-EKG Press, et éditeur d’un livre de poche ECG brain book.

L’ECG de la figure ci-dessous a été obtenu chez un homme de 20 ans, par ailleurs en bonne santé, lorsqu’un rythme cardiaque irrégulier a été noté lors d’un examen de routine. Le patient était asymptomatique. Comment interpréteriez-vous ce tracé ? S’agit-il de contractions ventriculaires prématurées (PVC) multifocales (multiformes) ?

Le rythme sous-jacent est sinusal. Pratiquement tous les autres battements se produisent tôt et ont un aspect différent, avec au moins un certain degré d’élargissement du QRS. Cela dit, ces battements plus larges ne sont pas des PVC. Il s’agit plutôt d’une bigéminité auriculaire, en ce sens qu’un battement sur deux est une contraction auriculaire prématurée (CAP). Les raisons pour lesquelles les battements d’apparence différente dans ce tracé ne sont pas des PVC sont les suivantes : Les premiers battements sont précédés d’ondes P prématurées (flèches rouges dans la sonde II) et la morphologie du QRS des premiers battements est très caractéristique d’une conduction aberrante.

La conduction aberrante est plus susceptible de prendre la forme d’un certain type de bloc de branche et/ou d’un schéma d’hémibloc. Par conséquent, l’attention portée à la morphologie du QRS peut parfois fournir une aide précieuse pour distinguer les PAC à conduction aberrante des battements ventriculaires. La caractéristique intéressante de ce tracé est le changement de la morphologie du QRS observé tous les deux battements. La forme la plus courante de conduction aberrante se manifeste par un schéma de bloc de branche droit (RBBB). En effet, dans des circonstances normales, la branche droite du faisceau tend à présenter la période réfractaire la plus longue, ce qui signifie qu’une impulsion précoce (c’est-à-dire un PAC) a le plus de chances d’arriver au nœud AV à un moment où la branche droite du faisceau est encore réfractaire. Cela dit, toute forme de défaut de conduction peut être observée avec une conduction aberrante, en fonction de la durée relative de la période réfractaire des différents faisceaux de conduction chez un patient donné. Dans ce cas, les battements 9 et 11 de la dérivation V1 présentent une aberration typique du RBBB. Conformément à ce schéma RBBB, les battements 9 et 11 présentent une large onde S terminale dans la dérivation latérale V6 qui se produit simultanément. Contrairement aux battements 9 et 11, il n’y a qu’une conduction aberrante minimale pour le battement 13.

Dans les dérivations des membres, le modèle d’aberration RBBB est suggéré à nouveau pour les battements alternés par la présence de larges ondes S terminales dans la dérivation latérale I. De plus, la morphologie du QRS dans les dérivations I, II et III suggère une aberration de l’hémibloc postérieur gauche pour le battement 5, une aberration de l’hémibloc antérieur gauche pour le battement 7, mais aucune aberration de l’hémibloc pour les battements 1 et 3.

Les CVP ne font pas ce que nous voyons ici. Plus que la présence déjà diagnostique d’ondes P prématurées précédant chaque battement précoce (mieux vu dans les dérivations des membres), le changement de la morphologie du QRS d’un battement sur deux manifestant de multiples variations de la morphologie très typique du défaut de conduction établit avec une certitude de 100 % que le rythme est une bigéminité auriculaire avec des formes variables de conduction aberrante.

Pour plus d’informations et une discussion plus approfondie de ce cas, veuillez visiter : http://bit.ly/2xdQS11.