Description
Le labrum acétabulaire est une bordure de cartilage entourant la cavité de l’articulation de la hanche. Les dommages au labrum peuvent résulter de diverses causes, y compris un traumatisme et une dégénérescence. Les déchirures du labrum peuvent être douloureuses, mais elles peuvent aussi être découvertes fortuitement lors d’examens d’imagerie. Le conflit fémoroacétabulaire est un syndrome clinique associé aux déchirures labrales. Ce syndrome se caractérise par une surcroissance osseuse soit du fémur, soit du bassin, soit des deux (figure 1). On pense que ces anomalies morphologiques produisent (ou du moins reflètent) un contact anormal entre le fémur proximal et l’acétabulum pendant la flexion et la rotation de la hanche. Il a été proposé que ce contact endommage le labrum ainsi que le cartilage articulaire de l’articulation de la hanche elle-même.
Structure et fonction
Le labrum est une structure fibrocartilagineuse entourant le rebord de l’acétabulum (figure 2). En coupe transversale, le labrum est triangulaire avec une surface articulaire et capsulaire. Le rebord du labrum a pour fonction d’approfondir l’acétabulum, d’augmenter la surface de contact de l’articulation de la hanche et ainsi de réduire la pression de contact du cartilage et d’augmenter la stabilité de la hanche.
Les traumatismes sont une cause fréquente de déchirure labrale. Habituellement, il s’agit d’un mécanisme qui entraîne une résistance énergique de la flexion de la hanche (par exemple, plaqué en donnant des coups de pied ou en courant).
La dysplasie de la hanche et la laxité capsulaire sont associées aux déchirures labrales, probablement en exposant le labrum à des forces anormales.
L’anatomie du conflit fémoroacétabulaire est également associée aux déchirures labrales. Il est important de faire la distinction entre « l’anatomie du conflit fémoroacétabulaire » -c’est-à-dire la déviance morphologique anatomique par rapport à la normale- et le syndrome clinique du conflit fémoroacétabulaire, qui est la combinaison de l’anatomie caractéristique et des symptômes cliniques. De nombreuses personnes présentent une anatomie de conflit fémoroacétabulaire sans symptômes.
L’anatomie du conflit fémoroacétabulaire est largement définie par une excroissance osseuse du fémur à la jonction tête-col fémoral, appelée « conflit en came » (figure 3), ou une excroissance du rebord acétabulaire, appelée « conflit en pince » (figure 4). L’impingement en came et l’impingement en pince peuvent être trouvés simultanément.
L’impingement en pince est caractérisé par une tête fémorale non sphérique et une diminution de l’offset tête-cou. Lors de la flexion de la hanche, la tête fémorale asphérique peut faire un contact qui cisaille le cartilage acétabulaire et le labrum. Les lésions labrales dans la déformation de Cam se produisent le plus souvent antéro-supérieurement, au niveau de la zone de transition où le labrum se fond dans le cartilage hyalin.
L’empiètement du tenon est dû à la surcroissance acétabulaire et à la « surcouverture » du fémur. Un contact anormal entre le rebord acétabulaire trop grand et la jonction tête-col fémoral entraîne des déchirures dans la substance du labrum. Les déchirures labrales associées à une pince se situent également le plus souvent dans le quadrant antéro-supérieur du labrum, bien qu’une lésion cartilagineuse dite de contrecoup dans l’acétabulum postéro-inférieur puisse également être trouvée.
Présentation du patient
Les patients présentant des déchirures labrales peuvent présenter une douleur de la hanche et peuvent également noter des cliquetis, des verrouillages et des claquements. Chez presque tous les patients, la douleur est localisée dans la hanche antérieure ou l’aine.
Les patients peuvent faire un « signe C » – en saisissant la hanche affectée avec leur main, ce qui indique une douleur à la fois antérieure et postérieure de la hanche (figure 5).
À l’examen physique, la flexion, l’adduction et la rotation interne (figure 6) peuvent provoquer les symptômes d’une déchirure antéro-supérieure alors que l’abduction et la rotation externe (figure 7) ont tendance à susciter la douleur chez ceux qui présentent des déchirures labrales postérieures.
Ces tests sont effectués lorsque le patient est en décubitus dorsal et que la hanche et le genou sont fléchis à 90 degrés.
L’amplitude de mouvement de la hanche peut être limitée, en particulier en rotation, mais ce n’est pas une constatation spécifique.
Preuves objectives
L’IRM est la méthode d’imagerie la plus sensible et l’étude de choix pour évaluer les dommages chondraux ou labraux (figure 8).
Néanmoins, l’IRM peut manquer des résultats cliniquement significatifs. L’arthrogramme IRM (IRM avec injection de produit de contraste dans l’articulation), est l’étude de choix pour identifier les déchirures labrales.
La tomodensitométrie aide à mieux caractériser les déformations osseuses dans le conflit fémoroacétabulaire et aide à la planification chirurgicale.
La plupart des patients présentant des déchirures labrales (85% ou plus) ont une anomalie radiographique. C’est-à-dire que les déchirures labrales sont rarement trouvées dans les hanches avec une anatomie osseuse normale. Ainsi, si la normalité n’exclut pas le diagnostic, elle le rend moins probable.
(Notez que la constatation que la plupart des patients présentant des déchirures labrales ont une certaine anomalie radiographique ne signifie pas que ces anomalies causent la déchirure. D’une part, il peut y avoir de nombreuses personnes présentant ces anomalies qui n’ont pas de déchirure. L’autre possibilité est que l’anomalie radiographique, par exemple la surcroissance osseuse, est causée par la déchirure labrale, et non l’inverse.)
L’évaluation radiographique initiale des patients présentant des symptômes concernant un conflit fémoroacétabulaire ou une pathologie labrale doit être un film antérieur postérieur du bassin et un film latéral de la hanche. La jambe de grenouille ou la latérale de table croisée peuvent également être utilisées. Cependant, un latéral de Dunn à 45 degrés (hanche fléchie à 45 degrés et abductée à 20 degrés) fournit la vue la plus révélatrice d’une déformation potentielle du conflit fémoroacétabulaire.
De multiples études axées sur les données de prévalence du conflit fémoroacétabulaire ont montré que 24 à 50 % des patients asymptomatiques présentent des signes radiographiques de conflit fémoroacétabulaire. Ces données soulignent l’importance de la corrélation clinique de l’imagerie lors de l’évaluation d’un patient qui pourrait présenter un conflit fémoroacétabulaire.
Dans le conflit de Cam, l’angle alpha est une mesure quantitative de la déformation couramment utilisée. Cet angle est déterminé en plaçant un cercle sur la tête fémorale avec une ligne allant du centre du cercle au centre du col fémoral et une autre ligne allant du centre du cercle au premier point de la jonction supérieure tête-col (Figures 9 et 10).
Plus l’angle entre ces deux lignes est élevé, plus la lésion de Cam est importante et sévère. Cependant, il n’existe pas de valeur critère précise pour l’angle alpha qui définisse une anomalie pathologique et (de façon intéressante) l’article original paru dans Clinical Orthopaedics and Related Research décrivant le conflit fémoroacétabulaire ne mentionnait pas l’angle alpha.
Les angles alpha sont plus précis lorsqu’ils sont obtenus à partir d’IRM spéciales qui contrôlent la rotation de la hanche.
Les radiographies dans le cas d’un empiètement de type Pincer révèlent une surcouverture acétabulaire sur le cliché uni du bassin AP. Il peut également y avoir une rétroversion du col fémoral.
Un constat classique du conflit en pince dû à une rétroversion acétabulaire est le signe du croisement, dans lequel le rebord antérieur de l’acétabulum croise la ligne de la face postérieure du rebord avant la face latérale de l’acétabulum
L’angle du bord central est une autre mesure utilisée pour évaluer la surcouverture acétabulaire conduisant à un conflit de type pince.
Epidémiologie
Les déchirures labiales ont l’incidence la plus élevée chez les patients présentant une dysplasie acétabulaire.
L’anatomie de l’empiètement en pince est plus fréquemment observée chez les jeunes hommes. Les lésions en pince sont plus fréquemment observées chez les femmes d’âge moyen.
Le sous-type le plus courant du conflit fémoroacétabulaire est combiné, ou une composante du conflit en came et en pince.
Il va sans dire que toutes les mesures anatomiques, y compris la rondeur du fémur proximal et la quantité de couverture acétabulaire antérieure se situent sur un continuum, sans critère parfait séparant le normal de l’anormal. Avec une définition suffisamment laxiste, presque toutes les personnes ont un certain degré d’anatomie du conflit fémoroacétabulaire.
Diagnostic différentiel
Il existe de nombreuses pathologies qui peuvent entraîner des douleurs à la hanche ou à l’aine. Les lésions extra-articulaires des muscles et des tendons sont la source la plus fréquente de douleurs de la hanche et de l’aine chez les jeunes adultes actifs. Il faut donc envisager les claquages musculaires et les tendinopathies.
Le claquage de la hanche peut produire des symptômes ressemblant à une douleur mécanique de la hanche observée dans le cadre d’un conflit fémoroacétabulaire ou d’une déchirure labrale. La bursite, en particulier la bursite iliopectinéale, produit une douleur à l’aine et une douleur accrue avec la flexion de la hanche.
Les neuropathies doivent également être incluses dans le différentiel pour la douleur de la hanche/de l’aine. Alors que les pincements du nerf obturateur ou ilio-inguinal peuvent provoquer une gêne à l’aine, ces affections sont souvent associées à des paresthésies ou à des symptômes neurologiques.
Les fractures de contrainte du col du fémur et des branches pubiennes doivent également être envisagées chez les patients présentant une douleur de la hanche/de l’aine, en particulier chez les coureurs minces de longue distance.
L’ostéite pubienne (inflammation de la symphyse pubienne) et les claquages des muscles de l’aine (également appelés pubalgie athlétique ou « hernie sportive ») peuvent provoquer des douleurs de hanche similaires à celles des déchirures labrales.
L’arthrose de la hanche peut provoquer des douleurs à l’aine, en particulier chez les patients âgés.
Flags rouges
Une fracture de stress du col du fémur peut être la source des plaintes présentées et ne doit pas être manquée. Une douleur liée à l’activité et qui n’est pas modifiée par la position de l’articulation de la hanche doit augmenter la suspicion de ce diagnostic, en particulier chez les patients à risque de fracture de stress.
Options de traitement et résultats
Un traitement non chirurgical, centré sur le repos, les médicaments anti-inflammatoires contre la douleur et la thérapie physique, devrait être le traitement initial pour la plupart des patients présentant des déchirures labrales. Bien qu’aucun régime de kinésithérapie universel n’ait été défini, les plans de réadaptation axés sur la force et la mobilité de la hanche en conjonction avec la posture et la force centrale ont un attrait intuitif.
Les injections intra-articulaires de la hanche peuvent être envisagées mais leur efficacité n’a pas été prouvée. L’absence de réponse à une injection préopératoire est prédictive de mauvais résultats chirurgicaux à court terme.
Le traitement opératoire des déchirures labrales peut impliquer une résection labrale, une re-fixation ou une reconstruction des tissus mous. Cependant, des études ont montré que la re-fixation labrale donne de meilleurs résultats et une diminution de la dégénérescence du cartilage par rapport à la résection.
En raison de la prévalence élevée de la morphologie du conflit fémoroacétabulaire chez les patients asymptomatiques, il est au mieux spéculatif de suggérer qu’un traitement quelconque devrait être employé au nom de la modification du risque d’arthrite plus tard dans la vie. Il peut être plus raisonnable de traiter les déformations osseuses du conflit fémoroacétabulaire lorsqu’une chirurgie est entreprise pour réparer le labrum : on peut choisir une ostéoplastie de la déformation du Cam ou une résection de la lésion en pince.
Facteurs de risque et prévention
La dysplasie de la hanche est la cause/le facteur de risque le plus fréquent de développer une déchirure labrale.
Selon le rapport classique sur le conflit fémoroacétabulaire, » les patients dont la structure anatomique de la hanche est par ailleurs normale ou quasi normale subissent un conflit en raison de la soumission de la hanche à une ROM excessive et supraphysiologique. »
Des antécédents de glissement de l’épiphyse peuvent entraîner une rétroversion du col du fémur et exposer les patients à un risque de conflit de Cam. De même, une protrusion acétabulaire et une coxa profunda prédisposent les patients à un impingement Pincer.