Introduction
Diabète et démence : le lien
Diabète et démence : le risque
Diabète et démence : les conséquences
Diabète et démence : gestion pratique
Diabète et démence : objectifs glycémiques
Conclusion

Introduction

Avec le vieillissement croissant de la population et les changements de mode de vie, la prévalence du diabète est susceptible d’augmenter -surtout chez les personnes âgées de ≥75 ans.1 La vieillesse est associée à de multiples comorbidités qui, à leur tour, augmentent la complexité des soins pour les personnes âgées atteintes de diabète (encadré 1). Les syndromes gériatriques tels que les dysfonctionnements cognitifs et physiques apparaissent comme une troisième catégorie de complications en plus des traditionnelles maladies micro et macrovasculaires chez les personnes âgées atteintes de diabète.2 (Figure 1) En conséquence, le diabète est reconnu comme un facteur de risque d’institutionnalisation des personnes âgées, multipliant par trois le risque d’admission en maison de retraite.3 Contrairement à d’autres maladies chroniques, les soins du diabète dépendent de la capacité du patient à effectuer des tâches d’auto-soins, ce qui peut être compromis par la présence de syndromes gériatriques ; en particulier le dysfonctionnement cognitif.

Diabète et démence : le lien

L’hyperglycémie persistante augmente le risque de maladie cérébrovasculaire en induisant une inflammation, un dysfonctionnement endothélial, un stress oxydatif et une résistance à l’insuline conduisant à une augmentation de l’incidence de la démence de type vasculaire4. D’autre part, le vieillissement accéléré du cerveau dû à l’altération du métabolisme amyloïde, à l’augmentation de la glycosylation des protéines et à la glucotoxicité cérébrale directe peut expliquer l’augmentation de l’incidence de la démence de type Alzheimer.5 Les épisodes répétés d’hypoglycémie, qui sont fréquents chez les personnes âgées, peuvent contribuer au dysfonctionnement cognitif et cette relation semble être bidirectionnelle. Des antécédents d’hypoglycémie sévère augmentent le risque de dysfonctionnement cognitif6 et, de la même manière, le dysfonctionnement cognitif augmente le risque d’hypoglycémie.7 On a constaté que des modifications structurelles du cerveau sont associées au diabète et à la démence. Par exemple, l’atrophie cérébrale et de l’hippocampe est plus fréquente chez les personnes âgées atteintes de diabète et contribue au dysfonctionnement cognitif, en particulier à l’altération de la mémoire immédiate8. Il semble que la résistance à l’insuline au sein du cerveau présente une augmentation corrélative dans la maladie d’Alzheimer – ce qui suggère que la maladie d’Alzheimer pourrait être causée par un type de « diabète cérébral ».

Diabète et démence : le risque

Le déclin progressif des fonctions cognitives menant à la démence est un phénomène courant chez les personnes âgées atteintes de diabète. Le risque de développer la maladie d’Alzheimer ou une démence vasculaire est multiplié par deux chez les personnes âgées diabétiques par rapport à une cohorte de sujets témoins non diabétiques appariés selon l’âge9. Chez les diabétiques, il a été démontré que le risque relatif de développer la maladie d’Alzheimer est de 1,56 (IC 95 % : 1,41 à 1,73), soit une augmentation de 56 %, la démence vasculaire de 2,27 (1,94 à 2,66), soit une augmentation de 127 %, et tous les types de démence de 1,73 (1,65 à 1,82), soit une augmentation de 73 %10. Sur 10 ans, le risque qu’un diabétique développe une démence est de 5,3 % (IC 95 % 4,2 à 6,3) pour le score le plus bas (-1) et de 73,3 % (64,8 à 81,8) pour les scores les plus élevés (12-19).

L’âge, la maladie microvasculaire, le pied diabétique, la maladie cérébrovasculaire, la maladie cardiovasculaire, les événements métaboliques aigus, la dépression et l’éducation étaient les facteurs prédictifs les plus forts de la démence et constituaient le score de risque11. En outre, la présence d’un diabète accélère le taux de mortalité chez les patients atteints de démence. Dans une étude rétrospective australienne, les patients souffrant à la fois de démence et de diabète sont morts presque deux fois plus vite que ceux qui n’avaient pas de diabète (rapport de risque de 1,9, IC à 95 % de 1,3 à 2,9).12

Diabète et démence : les conséquences

Les personnes âgées atteintes de diabète et de démence éprouvent des difficultés à effectuer des tâches d’auto-soins. Dans une étude communautaire portant sur 1 398 patients âgés atteints de diabète, dont l’âge moyen (écart-type) était de 70 (7,4) ans, l’adhésion aux tâches d’autosoins du diabète (prise de médicaments contre le diabète, exercice régulier, suivi d’un plan alimentaire recommandé, surveillance de la glycémie et inspection des pieds) diminuait à mesure que les troubles cognitifs augmentaient. Les tâches spécifiques d’autogestion de l’exercice physique et du régime alimentaire étaient les plus fortement associées à la déficience cognitive.13 Ces personnes sont également plus susceptibles de souffrir de complications liées au traitement, telles que l’hypoglycémie sévère, nécessitant une assistance.14 En raison des habitudes alimentaires erratiques, associées à la démence, les personnes âgées atteintes de diabète sont également à risque de malnutrition, de déshydratation et donc d’aggravation du contrôle du diabète (Figure 2). Les soignants des patients atteints de diabète et de démence seront confrontés à des défis extraordinaires pour prendre en charge les deux pathologies, en particulier chez les personnes qui développent des changements de comportement. Leurs besoins doivent être identifiés précocement pour un meilleur soutien du système de santé.

Diabète et démence : gestion pratique

Bien qu’il existe une association entre l’hyperglycémie et le dysfonctionnement cognitif, il a été démontré qu’un contrôle glycémique strict n’est pas en mesure de prévenir un déclin de la fonction mentale15. Comme nous l’avons vu, une fois que la démence se développe, l’autogestion du diabète se détériore ; par conséquent, la vérification du dysfonctionnement cognitif doit être une priorité pour le clinicien s’il observe un manque de respect des tâches d’autogestion par le patient (encadré 2). Les cliniciens doivent également être conscients que la démence peut être associée à des troubles du langage, une désorientation et des changements de personnalité qui peuvent imiter les symptômes de l’hypoglycémie16. Le test Mini Cog est un outil de dépistage simple de la démence qui présente une sensibilité de 86,4 % (IC 95 % 64,0 à 96,4 %) et une spécificité de 91,1 % (85,6 à 94,6 %) et ne prend que trois minutes à réaliser ; idéal pour les cliniciens dont le temps de consultation est limité.17 (Encadré 3)

A mesure que le déclin des fonctions cognitives se poursuit, les personnes âgées atteintes de diabète et de démence auront des besoins complexes en raison d’une dépendance accrue et de changements comportementaux imprévisibles. Par exemple, l’hydratation doit être maintenue en raison de l’altération de la sensation de soif pour éviter le risque de déplétion volumique et de crises hyperglycémiques. Chez les patients traités à l’insuline, la nouvelle classe d’analogues de l’insuline à action prolongée peut être une bonne option car elle réduit le risque d’hypoglycémie et peut être injectée de manière pratique une fois par jour.18 Les patients qui ont des habitudes alimentaires erratiques et un apport calorique imprévisible pourraient être pris en charge avec un régime où les analogues de l’insuline à courte durée d’action ne sont administrés qu’après la consommation d’un repas, prévenant ainsi l’hypoglycémie induite par l’insuline si un repas est manqué ou seulement partiellement consommé.

Diabète et démence : objectifs glycémiques

Les personnes âgées atteintes de démence sont susceptibles d’être fragiles avec une espérance de vie limitée et donc un objectif d’HbA1c de 64-75mmol/mol (8-9%) est approprié. Un contrôle strict de la glycémie dans cette population peut être nuisible en induisant une hypoglycémie et en réduisant la qualité de vie. De plus, il a été démontré qu’un taux d’HbA1c plus élevé, >75mmol/mol (>9,0%), est associé à une mortalité accrue.19 Plus important encore, les objectifs dans cette population devraient se concentrer sur les taux de glycémie quotidiens à court terme plutôt que sur un taux d’HbA1c à long terme, en raison d’une espérance de vie limitée. Cela permettra d’éviter à la fois l’hyperglycémie – qui peut entraîner une léthargie, une déshydratation, une déficience visuelle et des infections – et l’hypoglycémie – qui peut entraîner des chutes et une confusion. Des objectifs à court terme dans une fourchette quotidienne confortable de glycémie aléatoire >4 mais <15mmol/L sont appropriés car une glycémie en dehors de cette fourchette est susceptible d’être symptomatique et entraîne des changements cognitifs.20

Conclusion

En raison du vieillissement de la population, le diabète devient de plus en plus une maladie de la vieillesse. En conséquence, le diabète chez les personnes âgées est associé à de multiples comorbidités, notamment une prévalence accrue des syndromes gériatriques tels que les dysfonctionnements cognitifs et physiques. Par conséquent, bien que la prestation de soins à ce groupe particulier de patients ayant des besoins complexes soit difficile, il est impératif de concentrer la gestion sur l’optimisation des avantages et de la sécurité du traitement du diabète.

Bhavna Sharma, Département de médecine des personnes âgées, Hôpital général de Rotherham, Moorgate Road, Rotherham
Ahmed H Abdelhafiz, Département de médecine des personnes âgées, Hôpital général de Rotherham, Moorgate Road, Rotherham

Conflit d’intérêts : aucun déclaré

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2. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care 2012 ; 35 : 2650-64

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4. Middleton LE, affe K. Promising strategies for the prevention of dementia. Arch Neurol 2009 ; 66 : 1210-5

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