Abstract
La perforation diverticulaire est une complication fréquente de la diverticulite et peut conduire à la création d’abcès. La présence de tels abcès sur la paroi abdominale est rare et peut conduire à un mauvais diagnostic. Nous présentons le cas d’un patient présentant des douleurs abdominales et la formation d’un grand abcès lombaire gauche dû à la perforation d’un diverticule du côlon gauche et notre traitement chirurgical de choix avec des résultats favorables.
1. Introduction
La maladie diverticulaire touche principalement les patients de plus de quarante ans surtout dans les pays occidentaux, le côlon gauche représentant le site de présentation le plus fréquent . La plupart des patients restent asymptomatiques, tandis que 20% des cas présentent des symptômes . Les facteurs de risque sont l’obésité, le tabagisme et un régime pauvre en fibres, mais la physiopathologie peut également inclure un lien entre la diverticulite, une maladie inflammatoire et le syndrome du côlon irritable. Les complications possibles comprennent les abcès, la perforation, les sténoses ou la formation de fistules, dont le taux global est de 25 %.
En fait, la perforation d’un diverticule peut généralement entraîner la formation d’un abcès en raison de l’inflammation des structures voisines par continuité tissulaire. Cependant, la présence d’un abcès sur la paroi abdominale due à une telle perforation est rare. Nous présentons le cas rare d’un patient avec un grand abcès lombaire gauche perforé et une douleur abdominale vague qui a été diagnostiquée comme une perforation diverticulaire et a été traitée chirurgicalement, en suivant les directives existantes .
2. Rapport de cas
Un patient masculin de 50 ans a été admis au service des urgences de notre clinique se plaignant d’une légère douleur abdominale diffuse, sans localisation spécifique de la sensibilité. Cette douleur s’est présentée le jour précédent, accompagnée d’une fièvre atteignant 38,3°C. Il n’a pas mentionné d’autres symptômes, comme des nausées, une perte d’appétit ou un dysfonctionnement intestinal. Avant notre examen, le patient a été adressé au service des urgences de médecine interne, où il devait subir une analyse de sang et une radiographie de l’abdomen (figure 2). Ses valeurs de laboratoire comprenaient un taux de WBC 8,43 K/μL avec 74,5 % de neutrophiles, une Hb 11,2 gr/dL et une Ht 34,3 %. Ses signes vitaux se situaient dans les limites de la normale. D’après ses antécédents médicaux, il a révélé deux épisodes de diverticulite aiguë au cours des cinq dernières années (cinq et trois ans avant cette admission, chacun), pour lesquels il a suivi un traitement conservateur. Au moment de l’admission, il n’était pas sous immunosuppresseur ni sous aucun autre médicament.
Lors de l’examen clinique, une légère sensibilité diffuse lors de la palpation de la zone abdominale gauche a été observée, sans aucun signe spécifique de douleur abdominale. Cependant, l’inspection du patient a révélé un abcès dans la région lombaire gauche, qui, selon le patient, était présent depuis environ trois mois et avait tendance à réduire sa taille après la défécation. L’abcès ne semblait pas compliqué, pas trop grand et gérable par un drainage sous anesthésie locale au chevet du patient. Il a donc été incisé, mais près de deux litres de liquide purulent ont été drainés (Figure 1). Même s’il n’y avait pas de suspicion clinique pour la réalisation d’un CT abdominal avant le drainage, la quantité et la qualité des fluides drainés ont rendu nécessaire la réalisation de cet examen pour un contrôle supplémentaire. Le CT a révélé la présence d’air libre dans la paroi lombaire, dans la zone de l’abcès (mais pas dans l’abdomen), ainsi que des signes d’inflammation (Figures 3(a) et 3(b)).
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En raison de ces résultats d’imagerie combinés à l’état du patient, nous avons décidé de réaliser une laparotomie exploratoire, au cours de laquelle un diverticule perforé du côlon gauche a été révélé. Cette perforation a entraîné l’inflammation de la paroi abdominale postérieure par continuité tissulaire et a abouti à la formation de l’abcès lombaire. Cependant, il n’y avait aucun signe de péritonite généralisée, car le fascia n’était pas infecté. Le segment enflammé du côlon a été excisé sur des marges saines et une anastomose de bout en bout a été réalisée (Figures 4, 5(a) et 5(b)). La période postopératoire s’est déroulée sans incident et le patient est sorti le septième jour après la chirurgie avec le traumatisme de la paroi en bon état et avec une recommandation de prise d’antibiotiques pour les deux semaines suivantes.
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3. Discussion
La diverticulite est classée selon la classification classique de Hinchey en abcès ou phlegmon péricolique (Hinchey I), abcès pelvien, abdominal ou rétropéritonéal (Hinchey II), péritonite purulente généralisée (Hinchey III) et péritonite fécale généralisée (Hinchey IV). De nombreuses autres classifications ont également été rapportées (Hughes, Hinchey modifié, Köhler, Hansen/Stock et Siewert). La présentation habituelle de la perforation d’un diverticule est une douleur abdominale aiguë et une péritonite. Cependant, elle peut également se manifester par des signes non typiques, par des complications telles que des abcès chroniques, la création de fistules et une obstruction intestinale. Par conséquent, des cas ont été rapportés qui présentaient des fistules colovaginales et colovésicales, des fistules périanales, la formation d’abcès sur la paroi abdominale, la cuisse ou la fosse rénale au cours d’une insuffisance rénale terminale, un emphysème sous-cutané et une perforation dans une hernie lombaire.
Dans notre cas, la perforation est apparue comme un abcès de la région lombaire gauche d’une durée de trois mois, pour lequel le patient n’a pas cherché de traitement auparavant, car il ne présentait pas d’autres symptômes. En dehors de notre cas, seuls deux autres cas ont été décrits clairement comme un abcès dans la région lombaire suite à une perforation du diverticule dans la littérature (Tableau 1) . On pense que les crises récurrentes de diverticulite provoquent la formation de cicatrices et d’adhérences, de sorte que des perforations et des abcès localisés peuvent apparaître au lieu d’une péritonite généralisée .
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La prise en charge de la diverticulite aiguë comprend un soutien liquidien et antibiotique, un drainage ou une résection percutanée de l’abcès du drain, et une anastomose en 1 ou 2 étapes, en fonction de chaque cas individuel . La première résection du côlon pour le traitement d’une perforation diverticulaire a été rapportée par Mayo en 1907. Les nouvelles stratégies de prise en charge de la maladie diverticulaire perforée suggèrent que, chez les patients présentant une diverticulite perforée de type Hinchey I et Hinchey II, nous devrions d’abord effectuer un lavage laparoscopique, puis une résection colique et une anastomose en même temps. Dans les cas de diverticulite perforée de Hinchey III et Hinchey IV, les spécialistes en chirurgie colorectale recommandent soit une résection sigmoïdienne définitive urgente avec anastomose primaire avec ou sans formation d’une iléostomie protectrice, soit la procédure de Hartmann.
De nombreuses études ont montré de meilleurs résultats par l’anastomose primaire, selon l’expérience du chirurgien, tandis que d’autres la considèrent comme une chirurgie fréquente sans morbidité ou mortalité plus élevée par rapport à la procédure de Hartmann. Dans notre cas, la résection du côlon endommagé et l’anastomose primaire de bout en bout ont été considérées comme viables et le rétablissement du patient s’est déroulé sans incident.
Le scanner abdominal est l’examen d’imagerie de choix, car il établit le diagnostic définitif, montre l’étendue de l’inflammation abdominale et exclut toute autre cause de douleur abdominale aiguë . Dans notre cas, un scanner a été réalisé immédiatement après le drainage de l’abcès lombaire car, en combinaison avec la douleur abdominale, les résultats radiologiques et les antécédents médicaux, une suspicion clinique de perforation diverticulaire a été établie. Le diagnostic précoce est crucial, car un diagnostic tardif d’une telle perforation est associé à une mortalité élevée. Comme cette présentation de la perforation diverticulaire n’est pas typique, un chirurgien doit toujours être conscient de cette possibilité et prévenir toute erreur de diagnostic.
4. Conclusion
Le diagnostic d’une perforation diverticulaire, surtout lorsqu’elle apparaît avec des symptômes non spécifiques comme un abcès de la région lombaire, peut être difficile à établir et est souvent mal interprété. Un historique clinique détaillé doit être réalisé et le patient doit être examiné de manière approfondie. Les résultats d’imagerie tels que le scanner peuvent aider au diagnostic différentiel et conduire à un diagnostic précis et à un traitement chirurgical précoce.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.