De l’aiguillage à sec à la stimulation transcrânienne, découvrez ce qui fonctionne le mieux pour la gestion de la douleur myofasciale.

La douleur myofasciale est généralement décrite comme une bande tendue ou dure à l’intérieur d’un muscle, avec une sensibilité et une douleur référée qui peut être présente soit localement, soit régionalement, soit « secondaire » à une autre condition. On estime que la douleur myofasciale touche environ 44 millions d’Américains.1 Des études récentes ont identifié une composante myofasciale de la douleur chez 30 % des patients dans un cabinet de médecine interne, 55 % de ceux dans une clinique de douleur de la tête et du cou, et jusqu’à 85 % à 95 % des cas dans un centre de la douleur.2-5

Bien que le mécanisme exact ne soit pas entièrement compris, le syndrome de douleur myofasciale (SPM) se caractérise principalement par le développement de points gâchettes. Ces points gâchettes se trouvent dans les insertions musculaires, aponévrotiques ou tendineuses et sont diagnostiqués régulièrement par palpation.6

La variation de la douleur myofasciale, et de l’inflammation en général, en relation avec les hormones – en particulier le cycle menstruel – présente un certain intérêt. Dans une étude de Dao et al, les femmes prenant des contraceptifs oraux étaient plus susceptibles de rester dans la douleur tout au long du cycle menstruel, tandis que les femmes ne prenant pas de contraceptifs avaient des pics de douleur alternant fréquemment avec des périodes indolores.7 Ainsi, il semble que les contraceptifs oraux augmentent réellement la fréquence de la douleur myofasciale chez les femmes.

Le lien entre la douleur myofasciale et les facteurs psychosociaux peut être complexe et ne pas être pleinement apprécié par les cliniciens, comme en témoigne la littérature. Par exemple, Schwartz et al ont utilisé les profils de l’inventaire de personnalité multiphasique du Minnesota (MMPI) pour comparer 42 patientes souffrant de douleurs myofasciales traitées avec succès à 42 femmes souffrant de dysfonctionnement myofascial et n’ayant pas été traitées.

Dans les deux groupes, l’écart par rapport à la normale a permis de diagnostiquer un « trouble psychophysiologique marqué par la répression et la somatisation », même si les patientes n’ayant pas été traitées avec succès présentaient un dysfonctionnement significativement plus élevé sur le MMPI8. Dans une autre étude, les personnes ayant des antécédents d’endométriose présentaient une proportion beaucoup plus élevée d’hyper-sensibilisation et de points gâchettes myofasciaux que la population générale.9

Le tableau 1 énumère un certain nombre de facteurs contribuant au développement de la douleur myofasciale. L’un des facteurs contribuant à l’apparition des douleurs myofasciales est le tabagisme. Dans une étude portant sur 529 patients souffrant de douleurs myofasciales masticatoires, 32% étaient fumeurs et ils présentaient une sévérité de la douleur beaucoup plus élevée et une fréquence plus importante de troubles du sommeil et de détresse psychologique que les non-fumeurs.10

Différenciation du diagnostic

Différencier les douleurs myofasciales des autres états douloureux peut être difficile et doit inclure le diagnostic possible de fibromyalgie. L’American College of Rheumatology (ACR) rapporte que la fibromyalgie touche entre 2 et 4 % des individus, principalement des femmes. L’examen d’un grand nombre d’articles sur le sujet montre que le diagnostic lui-même est un défi pour de nombreux médecins. La question est d’autant plus complexe que l’ACR a modifié les critères de diagnostic de base de la fibromyalgie au fil des ans. (Voir Diagnostiquer la fibromyalgie).

Dans son article fondateur, Gerwin a déclaré que lorsque le syndrome de douleur myofasciale devient chronique, il tend à devenir plus généralisé mais « ne se transforme pas en fibromyalgie » – qui se caractérise par de multiples points sensibles dans tout le corps. 11 En effet, Bohr a noté que des points de déclenchement actifs n’étaient trouvés que chez 18% des patients souffrant de douleurs myofasciales, ce qui l’a amené à conclure que « différents thérapeutes sont incapables de déterminer de manière fiable quand un point de déclenchement est présent chez un patient souffrant de lombalgie. « 12

Points de déclenchement

Les points de déclenchement sont le plus souvent caractérisés par deux caractéristiques primaires et deux secondaires (tableau 2).13,14 Bien que les points de déclenchement soient généralement différenciés des points sensibles, certains suggèrent que les deux font partie d’un même spectre clinique. La principale différence signalée est que les points de déclenchement produisent une douleur référée, alors que les points sensibles génèrent une douleur au niveau du site de palpation.15 Les points de déclenchement sont également classés comme actifs ou latents. Les points gâchettes latents ne provoquent une sensation douloureuse que par l’application d’une compression directe. Les points de déclenchement actifs provoquent une douleur spontanément ainsi qu’avec une compression.16

Le lien entre la douleur myofasciale et la fibromyalgie, et la confusion qui en résulte, ne datent pas d’hier. Dans l’une des études les plus intéressantes sur la fibromyalgie et le syndrome de douleur myofasciale, les auteurs ont demandé à 4 experts de la douleur myofasciale et à 4 experts de la fibromyalgie d’examiner chacun 3 groupes de patients – ceux qui ont reçu un diagnostic de fibromyalgie, ceux qui souffrent de douleur myofasciale et 8 personnes en bonne santé. Tous les médecins étaient aveugles quant au diagnostic.

Dans les deux groupes de maladies, la sensibilité locale était fréquente (65% à 82%), mais il est intéressant de noter que les experts de la douleur myofaciale l’ont trouvée plus fréquemment – 82%. Des points gâchettes actifs ont été trouvés dans 18% des examens de patients atteints de fibromyalgie et de douleurs myofasciales, mais « les points gâchettes latents étaient rares dans tous les groupes. » Lorsqu’une « définition plus libérale des points gâchettes » était utilisée, 23% à 38% des patients atteints de fibromyalgie ou de douleurs myofasciales étaient positifs. Les problèmes de fiabilité étaient considérables et les auteurs ont conclu qu’il n’y a pas de cohérence entre les experts pour 23% à 38% des patients. En d’autres termes, tous les patients fibromyalgiques ont des douleurs myofasciales, mais tous les patients souffrant de douleurs myofasciales n’ont pas la fibromyalgie!17

Traitement de la douleur myofaciale

Aiguilletage à sec

Le traitement traditionnel de la douleur myofasciale, tel que recommandé à l’origine par Janet G. Travell, MD, la créatrice du terme syndrome de douleur myofasciale, a été l’aiguilletage à sec18. Bien qu’il y ait eu des articles négatifs sur l’efficacité de l’aiguilletage à sec, il y a beaucoup plus d’articles indiquant une réponse très prononcée, surtout lorsque la chaleur est ajoutée à l’aiguilletage à sec.19,20 Chez 41 patients souffrant de douleurs myofasciales du trapèze supérieur, l’aiguilletage à sec une fois par semaine pendant 3 semaines a entraîné une diminution significative de la douleur (P < 0,001). De plus, la réduction de la douleur était associée à une amélioration de l’humeur, de la fonction et du niveau d’invalidité.21

Plus récemment, des chercheurs ont étudié l’utilisation de l’aiguilletage à sec combiné à d’autres modalités thérapeutiques. Dans une étude, les chercheurs ont comparé l’aiguilletage à sec superficiel combiné à des étirements actifs aux étirements seuls. Les chercheurs ont constaté que l’association aiguilletage à sec et étirement était significativement plus efficace (P = 0,043).22 Les auteurs ont écrit : « L’aiguilletage à sec suivi d’un étirement actif est plus efficace que l’étirement seul pour désactiver les points gâchettes (réduire leur sensibilité à la pression), et plus efficace que l’absence de traitement pour réduire la douleur subjective. L’étirement sans désactivation préalable peut augmenter la sensibilité des points gâchettes. »

Dans une étude portant sur 138 hommes atteints de prostatite chronique et de syndrome de douleur pelvienne chronique, l’évaluation des points gâchettes myofasciaux et la thérapie de relâchement se sont avérées moins efficaces que l’évaluation des points gâchettes myofasciaux et la thérapie de relâchement combinées à la thérapie de relaxation (RT).23 Plus de la moitié des patients traités avec le protocole d’évaluation des points gâchettes myofasciaux et de thérapie de relâchement/RT ont connu une diminution de 25 % ou plus des scores de douleur et de symptômes urinaires, ont noté les chercheurs. Dans une autre étude sur la douleur myofasciale des muscles de la mâchoire, l’effet de l’aiguilletage à sec des points d’acupuncture classiquement reconnus a été comparé à celui de l’aiguilletage à sec de zones de la peau non reconnues comme points d’acupuncture, ou acupuncture fictive. Les auteurs ont conclu que « l’acupuncture et l’acupuncture fictive ont toutes deux réduit la douleur évoquée par la stimulation mécanique des muscles masséters chez les patients souffrant de douleurs myofasciales. Cependant, cette réduction de la douleur ne dépendait pas du fait que l’aiguilletage était effectué sur des points d’acupuncture standard ou sur d’autres zones de la peau. Ces résultats suggèrent que la réduction de la douleur résultant d’un stimulus nocif (c’est-à-dire l’aiguilletage) peut ne pas être spécifique à l’emplacement du stimulus comme le prédit la littérature classique sur l’acupuncture. « 24

Electromédecine

D’autres méthodes pour « libérer » les points gâchettes myofasciaux ont été étudiées, y compris les ultrasons thérapeutiques, la thérapie au laser et la stimulation électrique transcutanée des nerfs (TENS). Les ultrasons thérapeutiques, avec et sans étirement musculaire et myofascial, ont été rapportés comme étant plus efficaces que les étirements musculaires seuls.25 Une étude antérieure avait trouvé que 5 jours consécutifs de stimulation transcrânienne anodique à courant continu (tDCS ; 1 mA anodique sur M1 pendant 20 minutes) combinée à des étirements standards était significativement plus efficace que la stimulation fictive pour l’amplitude passive des mouvements de l’épaule26.

Dans une autre étude, des ultrasons continus (3 MHz, 1 W/cm), des ultrasons pulsés (3 MHz, 1 W/cm, rapport 1:1) et des traitements simulés ont été comparés. Les trois groupes ont présenté des améliorations significatives de tous les scores de douleur, de la sévérité des spasmes musculaires, des évaluations fonctionnelles et de certains sous-paramètres de l’échelle de qualité de vie (P < 0,05). Le groupe soumis à des ultrasons continus a connu des améliorations significativement plus importantes de la douleur au repos (P < 0,05). Cependant, aucune différence statistiquement significative n’a été observée dans les autres paramètres (P > 0,05).27

Gur et al ont comparé la thérapie au laser à faible niveau avec un placebo, utilisé quotidiennement pendant 2 semaines (sauf le week-end). Le groupe traité au laser actif a présenté une amélioration significativement plus importante.28 La TENS a également été largement utilisée dans le traitement de la fibromyalgie et de la douleur myofasciale, avec un soulagement considérable de la douleur (TENS à haute intensité ; 100 Hz, 250 msec) et une réduction de la douleur (TENS à plus faible intensité ; 2 Hz, 250 msec) dans une étude de Graff-Radford et al.29 Les résultats suggèrent que « la TENS à haute fréquence et à haute intensité est efficace pour réduire la douleur myofasciale ». Malgré ces résultats, la TENS « n’a pas reflété les changements dans la sensibilité locale des points gâchettes », ont conclu les auteurs.

Physiothérapie et message

Une étude a évalué des patients ayant reçu 6 séances de physiothérapie, la moitié du groupe ayant appris une combinaison d’auto-massage et d’exercices à domicile. Les patients du groupe ayant reçu la combinaison ont eu une amélioration significativement plus importante de la douleur que ceux qui n’ont pas fait l’automassage et les exercices à la maison.30

Dans une revue de 10 études différentes évaluant les effets du massage sur la fibromyalgie, la libération myofasciale a eu des effets positifs significatifs sur la douleur et « des effets moyens sur l’anxiété et la dépression en contraste avec le placebo ». La libération myofasciale a amélioré la douleur, la raideur et la qualité de vie. Le massage du tissu conjonctif a amélioré la dépression et la qualité de vie, et le massage lymphatique manuel était supérieur au massage du tissu conjonctif. Le massage shiatsu a également amélioré la douleur, le seuil de douleur à la pression, la fatigue, le sommeil et la qualité de vie ; cependant, le massage suédois n’a amélioré aucun de ces résultats cliniques.31

Traitement médical

Les anesthésiques locaux ont également été utilisés dans ce qui est parfois appelé le wet needling à la fois dans la fibromyalgie et la douleur myofasciale, avec des études montrant des améliorations dans les évaluations de la douleur. Dans une étude comparative, des patients souffrant de douleurs myofasciales ont été comparés à des patients fibromyalgiques après des injections de points gâchettes avec un analgésique local (xylocaïne à 0,5 %).32 Dans une comparaison des deux groupes, l’efficacité immédiate de l’injection était significativement moindre (P < 0,05) dans le groupe fibromyalgie que dans le groupe douleurs myofasciales sur la base de trois critères cliniques : intensité de la douleur, seuil de la douleur et amplitude des mouvements. Deux semaines après l’injection, les deux groupes ont montré une amélioration significative (P < 0,05) de ces trois paramètres par rapport aux mesures effectuées avant l’injection. Cependant, les patients atteints de fibromyalgie ont présenté une douleur post-injection significativement plus importante et plus longue que ceux atteints de douleurs myofasciales32.

Dans une autre étude comparative, 29 patients souffrant de douleurs myofasciales ont été répartis au hasard dans l’un des trois groupes de traitement : injections de lidocaïne (0,5 % de lidocaïne), aiguilletage à sec ou injections d’onabotulinumtoxinA (Botox ; 10-20 UI dans chaque point gâchette), suivies d’étirements des groupes musculaires concernés.33 Les patients avaient pour instruction de poursuivre leur programme d’exercices à domicile. Les seuils de pression de la douleur et les scores de douleur se sont améliorés de manière significative dans les trois groupes. Dans le groupe lidocaïne, les valeurs de seuil de pression de la douleur étaient significativement plus élevées que dans le groupe aiguille sèche, et les scores de douleur étaient significativement plus bas que dans les groupes onabotulinumtoxinA et aiguille sèche. Dans l’ensemble, les scores analogiques visuels ont diminué de manière significative dans les groupes injection de lidocaïne et onabotulinumtoxinA et n’ont pas changé de manière significative dans le groupe aiguille sèche. Les auteurs ont conclu que la lidocaïne était considérablement plus efficace que l’aiguille sèche ou les injections d’onabotulinumtoxinA.33

Dans une étude sur le clonazépam (Klonopin), une benzodiazépine, chez des patients souffrant de troubles temporomandibulaires accompagnés de douleurs myofasciales, on a constaté que les patients qui n’avaient pas répondu à l’attelle occlusale, au comportement et à la thérapie physique réagissaient un peu plus au clonazépam. Cependant, il y a une question importante sur les effets secondaires possibles de dépression et de dysfonctionnement hépatique.34

Therapies complémentaires et alternatives

L’utilisation de la musique a également été étudiée chez les patients atteints de fibromyalgie. Un groupe de 120 patients a été divisé en 4 groupes : 1) les patients ont écouté de la musique de Bach, 2) les patients ont été traités avec des stimuli vibratoires sur une combinaison de points d’acupuncture ; 3) les patients ont eu à la fois la musique et la sensation vibratoire avec l’inclusion de battements binauraux ; et 4) les patients n’ont reçu aucune stimulation. Les quatre groupes ont montré une amélioration significative ; toutefois, la plus grande réduction de la douleur a été observée chez ceux qui ont reçu une combinaison de musicothérapie et de vibrations. Le fait que le groupe non traité ait montré une amélioration suggère un « effet placebo ».35

L’entraînement à la pleine conscience peut également être utile pour les patients souffrant de douleurs myofasciales. Dans une étude, un entraînement à la pleine conscience a été dispensé pendant 7 semaines à un groupe de patients atteints de fibromyalgie. Ces patients ont signalé une diminution significative de la colère, de l’anxiété et de la dépression par rapport aux valeurs de départ. Cette amélioration de l’humeur s’est maintenue pendant environ 3 mois.36

Dans la fibromyalgie comme dans la douleur myofasciale, la carence en magnésium est fréquente et un traitement de remplacement du magnésium devrait être envisagé.37

Conclusion

La fibromyalgie est beaucoup plus difficile à diagnostiquer et à traiter que la douleur myofasciale. En général, il semble que l’utilisation de longue date de l’aiguilletage à sec, en particulier avec l’ajout de chaleur, puisse être aussi efficace que la plupart des approches plus récentes. Les injections locales d’anesthésiques, le laser et le TENS seraient les prochaines approches potentielles. Le laser peut être utilisé comme troisième niveau de traitement.

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