Jane, âgée de 42 ans, présente une douleur au genou droit qu’elle a depuis environ six mois. Elle nie tout traumatisme. Jane décrit la douleur comme étant « vague et mal localisée » mais s’aggravant avec l’activité. Elle dit avoir commencé un programme de marche/course il y a neuf mois, lorsqu’on lui a dit qu’elle était en surpoids (IMC, 29). Elle a perdu cinq kilos depuis lors et espère en perdre davantage en continuant à faire de l’exercice. Un examen plus approfondi révèle que Jane a ressenti une douleur croissante en montant et en descendant des escaliers et que la douleur est également exacerbée lorsqu’elle se lève après une position assise prolongée.

Si Jane était votre patiente, qu’incluriez-vous dans un examen physique, et comment la diagnostiqueriez-vous et la traiteriez-vous ?

La douleur au genou est une présentation courante en soins primaires. Alors que les douleurs traumatiques du genou sont fréquemment abordées dans la littérature médicale, peu de choses ont été écrites sur les douleurs chroniques non traumatiques non arthritiques du genou telles que celles de Jane. Ainsi, alors que les tests de l’examen physique conduisent souvent au bon diagnostic de la douleur traumatique du genou, il existe peu d’informations sur l’utilisation de ces tests pour déterminer l’étiologie de la douleur chronique du genou.

Cette revue a été élaborée pour combler cette lacune. Les pages qui suivent contiennent des indications générales sur le diagnostic et le traitement des douleurs chroniques non traumatiques du genou. Les affections sont présentées de manière anatomique – antérieure, latérale, médiale ou postérieure – avec les étiologies communes, les antécédents et les résultats de l’examen physique, ainsi que le diagnostic et les options thérapeutiques pour chacune d’entre elles (voir le tableau, page 28).1-31

DOULE DU GENOU ANTÉRIEUR
Syndrome douloureux fémoro-patellaire (SPFP)
Cause la plus fréquente de la douleur antérieure du genou, le SPFP est une entité complexe dont l’étiologie n’a pas été bien décrite2. Le tendon du quadriceps, les rétinacules médial et latéral, la bandelette ilio-tibiale (BIT), le vaste interne et externe, et l’insertion du tendon rotulien sur la tubérosité tibiale antérieure jouent tous un rôle dans le bon alignement de l’articulation fémoro-patellaire ; un déséquilibre de l’une de ces forces entraîne un alignement anormal de la rotule sur les condyles fémoraux, et la douleur s’ensuit. Le SPFP peut également être secondaire à une surcharge articulaire, dans laquelle une activité physique excessive (par exemple, la course, les fentes ou les squats) surcharge l’articulation fémoro-patellaire et provoque des douleurs.

Les facteurs de risque du SPFP comprennent les déséquilibres de force dans les groupes musculaires du quadriceps, des ischio-jambiers et de la hanche, et l’augmentation de l’entraînement, comme la course à pied sur de plus longues distances.4,32 Une revue récente n’a montré aucune relation entre une augmentation de l’angle du quadriceps (Q) et le SPFP, de sorte que cela n’est plus considéré comme un facteur de risque majeur.5

Diagnostic. Le SPFP est un diagnostic d’exclusion qui repose principalement sur l’histoire et l’examen physique. Une douleur antérieure du genou exacerbée par une position assise prolongée (le  » signe du théâtre « ) ou par la descente d’escaliers est une indication classique de SPFP.1 Les patients peuvent se plaindre d’une raideur du genou ou d’un  » abandon  » secondaire à une douleur aiguë du genou et à une sensation de claquement ou de crépitation dans l’articulation. L’enflure n’est pas une constatation courante.2

Une méta-analyse récente a révélé des preuves limitées de l’utilisation de tests d’examen physique spécifiques pour diagnostiquer le SPFP. Cependant, la douleur lors de l’accroupissement et la douleur lors du test d’inclinaison de la rotule étaient les plus compatibles avec un diagnostic de SPFP. (Le test d’inclinaison de la rotule consiste à soulever le bord latéral de la rotule vers le haut alors que le patient est allongé en décubitus dorsal avec le genou en extension ; une douleur avec < 20° de soulèvement suggère un rétinaculum latéral tendu). A l’inverse, l’absence de douleur lors de l’accroupissement ou l’absence de douleur du rétinaculum latéral permet d’écarter cette hypothèse.2 Un examen physique des ligaments croisés et collatéraux doit être effectué chez un patient ayant des antécédents d’instabilité. La radiographie n’est pas nécessaire pour établir un diagnostic mais peut être envisagée si l’examen révèle un épanchement, si le patient est âgé de 50 ans ou plus, ou si aucune amélioration ne survient après huit à 12 semaines de traitement.33

Traitement. Le traitement le plus efficace et le plus solidement étayé pour le SPFP est un programme de physiothérapie de six semaines axé sur le renforcement des quadriceps et des muscles de la hanche et sur l’étirement des quadriceps, du BIT, des ischio-jambiers et des fléchisseurs de la hanche4,5 . Il y a peu d’essais prospectifs randomisés sur l’attelle rotulienne, et une revue Cochrane de 2012 a trouvé des preuves limitées de son efficacité.34 Mais une méta-analyse de 2014 a révélé des preuves modérées en faveur du taping rotulien précoce pour aider à diminuer la douleur,6 et une revue récente suggère qu’il peut être utile à la fois à court et à long terme.7

Le taping ou l’attelle peuvent être utiles lorsqu’ils sont associés à un programme de physiothérapie adapté. Les preuves pour des traitements tels que le biofeedback, la manipulation chiropratique et les orthèses sont limitées, et ils ne devraient être utilisés qu’en tant que thérapie d’appoint.4

Lorsque vous examinez Jane, vous ne trouvez aucun gonflement du genou affecté. Vous effectuez le test d’inclinaison, qui provoque une douleur. L’accroupissement provoque également une certaine douleur. Vous diagnostiquez un PFPS et lui fournissez une orientation pour six semaines de physiothérapie.

Instabilité fémoro-patellaire (IFP)
L’IFP se produit lorsque la rotule se désengage complètement de la rainure trochléenne.11 L’étiologie de l’IFP est également liée à la complexité de l’articulation fémoro-patellaire. Ici aussi, la stabilité de l’articulation est assurée par une combinaison de contraintes osseuses et de tissus mous. Cependant, à l’extension complète et à la flexion précoce du genou, les mécanismes de stabilité sont limités, ce qui entraîne une instabilité accrue. Les autres facteurs associés sont l’angle Q, la traction latérale exercée par un ITB tendu et les forces opposées du vaste latéral et du vaste médial oblique (VMO).8-10

Facteurs de risque du PFI. Les facteurs prédisposant le plus souvent au PFI sont la dysplasie trochléenne, la rotule alta et la latéralisation de la tubérosité tibiale ou de la rotule.10,11 Les patients plus âgés, principalement les femmes, présentent un risque accru de PFI.9 Les patients ont généralement des antécédents de subluxation ou de luxation de la rotule dans leur jeunesse, et environ 17 % de ceux qui ont eu une première luxation connaissent une récidive.9 Les antécédents familiaux de PFI sont également fréquents.10

Diagnostic. Les patients atteints de PFI présentent souvent des douleurs antérieures du genou non spécifiques, secondaires à une luxation récurrente13. Les résultats notables de l’examen comprennent
– Un signe J positif (noté si la rotule se déplace soudainement médialement pendant la flexion précoce du genou ou latéralement pendant l’extension complète)
– Une diminution de la force et de la flexibilité du quadriceps (spécifiquement de la VMO) et des ischio-jambiers
– Une hypermobilité rotulienne, qui ne doit pas dépasser un quart à la moitié du diamètre rotulien bilatéralement
– Une douleur pendant un test d’inclinaison rotulienne
– Un test d’appréhension rotulienne positif10. (Le patient étant allongé avec le genou fléchi à 20°, placez les pouces sur la rotule médiale et poussez latéralement ; le patient redressera la jambe avec une douleur ou une  » appréhension  » avant la luxation de la rotule.)

Une radiographie simple doit être demandée dans tous les cas pour évaluer un traumatisme/déformation osseuse et pour aider à guider l’examen chirurgical. L’IRM peut fournir des informations supplémentaires lorsque des lésions importantes des tissus mous sont suspectées ou que le patient ne s’améliore pas avec un traitement conservateur.8,11

Traitement. Une récente revue Cochrane a montré que le traitement conservateur (renforcement de l’OMV, attelle et thérapie proprioceptive) prévenait les luxations futures plus efficacement que l’intervention chirurgicale.11 Cependant, la chirurgie est indiquée lorsque des conditions anatomiques prédisposantes évidentes (fracture ostéochondrale, déformation intra-articulaire ou déchirure majeure d’un stabilisateur médial des tissus mous) sont clairement mises en évidence par l’imagerie.8,11

Tendinopathie rotulienne
Lésion de surmenage souvent appelée  » genou du sauteur  » parce qu’elle est associée à des sports de saut de haute intensité (par exemple, le volley-ball et le basket-ball), la tendinopathie rotulienne est une tendinopathie d’insertion avec une douleur le plus souvent au niveau du tendon rotulien proximal10. La pathologie de la lésion, bien que mal comprise, résulterait d’une altération de la réponse de guérison aux microdéchirures.12,14

Diagnostic. Les patients atteints de tendinopathie rotulienne présentent généralement une douleur suprapatellaire antérieure aggravée par l’activité. Classiquement, la douleur peut survenir dans l’une des quatre phases suivantes12
1. Une douleur isolée après l’activité
2. Une douleur qui survient pendant l’activité mais qui ne gêne pas l’activité
3. Une douleur qui survient à la fois pendant et après l’activité et qui gêne la compétition
4. Une rupture complète du tendon.

L’examen doit inclure une évaluation du tendon rotulien pour un épaississement localisé, une nodularité, une crépitation et une sensibilité focale suprapatellaire. Le questionnaire VISA (Victorian Institute of Sport Assessment) peut être utilisé pour quantifier les symptômes et pour aider à suivre les progrès du patient tout au long de la thérapie.31 Il n’existe pas de tests spéciaux ou d’études radiologiques éprouvés pour faciliter le diagnostic de la tendinopathie rotulienne,14 mais l’IRM peut être utilisée pour une évaluation plus approfondie lorsque les résultats sont équivoques.35

Traitement. Un large éventail d’options, allant de l’entraînement excentrique (par exemple, trois séries de 15 répétitions effectuées deux fois par jour pendant 12 semaines) et de la thérapie physique aux injections de plasma riche en plaquettes (PRP), aux injections sclérosantes et à la chirurgie, est disponible pour le traitement de la tendinopathie rotulienne.13-15 Bien qu’aucune donnée spécifique n’ait prouvé la supériorité d’un traitement, le consensus des experts recommande l’exercice excentrique comme traitement initial, effectué pendant 12 semaines14,15.

Il est également intéressant de noter qu’une étude récemment publiée a montré que trois injections hebdomadaires de PRP ont aidé 75 % des patients – qui n’avaient pas répondu à quatre mois de thérapie excentrique – à retrouver leur niveau d’activité présymptomatique dans les 90 jours16. Les injections de corticostéroïdes ne doivent pas être utilisées pour traiter la tendinopathie rotulienne en raison du risque de rupture du tendon.15 Une orientation orthopédique pour une intervention chirurgicale doit être envisagée pour les patients qui ne répondent pas après trois à six mois de thérapie conservatrice.14

Suivant : Douleur latérale du genou >>

.