Types de fractures
Fractures du radius distal
Les fractures du radius distal, également appelées fractures du Col-les, représentent jusqu’à un sixième de toutes les fractures traitées. Elles sont plus fréquentes chez les jeunes adultes et chez les personnes âgées.4 Le mécanisme de la blessure tend à être différent dans ces deux groupes, la population plus jeune subissant généralement des fractures à la suite d’un traumatisme à haute énergie et la population plus âgée subissant habituellement une blessure à faible impact, par exemple à la suite d’une simple chute.
Ces fractures ont traditionnellement été traitées par manipulation fermée et plâtres. Cependant, il est maintenant reconnu que beaucoup de ces fractures sont instables et que le plâtrage peut ne pas maintenir une réduction acceptable.5 De plus, les progrès de la technique chirurgicale ont amélioré la stabilité de la fracture, permettant un mouvement et une réadaptation plus précoces.5
Les preuves à l’appui des différentes méthodes de traitement sont en grande partie non développées. Les revues Cochrane des essais contrôlés randomisés des interventions chirurgicales et médicales pour les fractures du radius distal chez les adultes ont trouvé des preuves insuffisantes pour guider le traitement.9,10 Pour cette raison, les décisions de traitement sont souvent guidées par l’expérience du médecin et l’opinion des experts.
Pour les médecins de soins primaires, la gestion initiale comprend la décision d’adresser le patient à un orthopédiste. Un patient jeune et actif dont la profession ou le passe-temps exige une main et un poignet hautement fonctionnels peut préférer être traité de manière plus agressive qu’un patient plus âgé et sédentaire qui est plus intéressé par le soulagement de la douleur et qui peut tolérer une certaine perte de mouvement. Étant donné que le traitement non chirurgical des personnes souffrant de fractures intra-articulaires augmente le risque de complications, comme l’arthrite radiocarpienne4,6,7,11, il faut fortement envisager une orientation vers un spécialiste pour toute fracture qui s’étend à l’articulation radiocarpienne ou à l’articulation radioulnaire distale. De plus, les fractures qui nécessitent une réduction sont potentiellement instables et peuvent nécessiter une fixation chirurgicale.7,11,12 À moins que le médecin de soins primaires n’ait une grande expérience de la gestion des fractures, il est préférable d’adresser les patients présentant des fractures du radius distal nécessitant une manipulation à un chirurgien orthopédique.
Une évaluation radiologique complète d’une fracture du radius distal nécessite au moins deux vues (postéro-antérieure et latérale) du poignet. Une radiographie oblique est souvent nécessaire pour évaluer pleinement l’étendue de la fracture. Les radiographies doivent être examinées à la recherche de fractures intra-articulaires, de lésions du carpe, de luxation de l’articulation radio-ulnaire distale et d’autres fractures associées, comme celles de la styloïde ulnaire. La présence de l’une de ces constatations justifie d’envisager une orientation vers un orthopédiste.
L’angulation et le déplacement de la fracture peuvent être évalués sur la radiographie en mesurant la hauteur radiale, l’inclinaison radiale et l’inclinaison palmaire. Le radiologue peut fournir ces mesures sur demande. Les figures 2 et 3 illustrent ces mesures.13 Les opinions varient quant au degré de déplacement tolérable, mais il est généralement admis que la probabilité d’un mauvais résultat augmente plus chaque paramètre s’écarte de la norme. Les indications de réduction et d’orientation comprennent la perte de l’inclinaison palmaire avec une angulation dorsale de la surface articulaire radiale distale supérieure à 5 à 10 degrés, un changement de l’inclinaison radiale supérieur à 5 à 10 degrés ou un raccourcissement radial supérieur à 2 mm5.-7,14
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Figure 2.
La hauteur radiale (lignes bleues) est la différence en mm entre le point le plus distal de la styloïde radiale et le point le plus distal de la surface articulaire ulnaire. L’inclinaison radiale (lignes rouges) est l’angle relatif de la surface articulaire radiale distale par rapport à une ligne perpendiculaire au grand axe du radius. Cette illustration représente les valeurs normales.
Information provenant de la référence 13.
Figure 2.
La hauteur radiale (lignes bleues) est la différence en mm entre le point le plus distal de la styloïde radiale et le point le plus distal de la surface articulaire ulnaire. L’inclinaison radiale (lignes rouges) est l’angle relatif de la surface articulaire radiale distale par rapport à une ligne perpendiculaire au grand axe du radius. Cette illustration représente des valeurs normales.
Information provenant de la référence 13.
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Figure 3.
L’inclinaison ventrale est l’angle formé entre une ligne reliant les points distaux du bord volaire et dorsal du radius, et une seconde ligne perpendiculaire au grand axe du radius. Cette illustration représente des valeurs normales.
Information provenant de la référence 13.
Figure 3.
L’inclinaison molaire est l’angle formé entre une ligne reliant les points distaux de la jante volaire et dorsale du rayon, et une seconde ligne perpendiculaire au grand axe du rayon. Cette illustration représente les valeurs normales.
Information tirée de la référence 13.
Les fractures distales du radius qui sont peu déplacées ou impactées (figure 4) peuvent être traitées par une immobilisation pendant quatre à huit semaines.5,11,12 Initialement, une attelle volière ou sugar-tong peut être nécessaire en cas de gonflement important. Le traitement définitif doit être basé sur les caractéristiques de la fracture et les préférences du patient. Les jeunes patients ayant une bonne santé osseuse et des fractures non déplacées peuvent souvent être traités avec une attelle palmaire, tandis que les patients ayant un déplacement minimal ou un os ostéoporotique doivent bénéficier de la protection supplémentaire d’un plâtre à bras court.5,11,12 L’Université d’Ottawa, Ontario, Canada, propose des démonstrations vidéo des techniques de plâtre et d’attelle appropriées sur le site http://intermed.med.uottawa.ca/procedures/cast. Il est impératif d’effectuer une radiographie hebdomadaire pendant les trois premières semaines car même les fractures qui semblent stables peuvent se déplacer pendant le traitement précoce, en particulier chez les patients plus âgés6. Tout plâtre ou attelle ne doit pas obstruer le mouvement du coude, de l’articulation métacarpophalangienne ou des doigts.
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Figure 4.
Fracture du radius distal minimalement déplacée (flèches). (A) Vue postéro-antérieure. (B) Vue latérale.
Figure 4.
Fracture du radius distal légèrement déplacée (flèches). (A) Vue postéro-antérieure. (B) Vue latérale.
Fractures de la partie médiane du bras
Les fractures du radius et du cubitus (fractures des deux os) sont complexes et difficiles à traiter avec succès.11,15 Les fractures non déplacées peuvent se déplacer malgré une immobilisation externe.11 Les fractures isolées de la diaphyse radiale sont également difficiles à gérer. Les patients présentant ces fractures doivent être adressés à un orthopédiste, à moins que le médecin traitant n’ait une expérience significative de ce traitement.
Bien qu’elles soient peu fréquentes, les fractures isolées de la diaphyse cubitale peuvent être traitées avec succès par des méthodes conservatrices. Communément appelées fractures de la veilleuse, de nombreuses fractures de la diaphyse cubitale sont causées par un coup direct sur un avant-bras relevé.16 L’évaluation complète nécessite une radiographie postéro-antérieure et latérale de tout l’avant-bras, y compris du poignet et du coude. Le médecin doit s’assurer qu’il n’y a pas de dislocation associée de la tête radiale dans les fractures du tiers proximal du cubitus (par exemple, fracture de Monteggia), car celles-ci nécessitent une consultation orthopédique. Les fractures isolées de la diaphyse cubitale qui ne sont pas déplacées de plus de 50 pour cent du diamètre de l’os et qui sont angulées de moins de 10 degrés peuvent être traitées avec un plâtre à bras court ou une attelle fonctionnelle de l’avant-bras pendant quatre à huit semaines.11,15-17 Une attelle fonctionnelle permet un mouvement sans restriction du poignet et du coude, réduisant le risque de raideur post-mobilisation. Si un plâtre à bras court est utilisé initialement, il doit être remplacé par une attelle fonctionnelle après environ deux semaines. La radiographie doit être répétée chaque semaine pendant les trois premières semaines pour détecter le déplacement de la fracture.
FRACTURES DE LA TETE RADIALE
Les fractures de la tête radiale représentent jusqu’à 5,4 % de toutes les fractures et environ 33 % des fractures du coude.18 Elles sont généralement causées par une chute sur une main tendue avec un avant-bras en pronation ou avec le coude en légère flexion, ou par un coup direct sur le coude latéral. Les mouvements de l’avant-bras sont douloureux et limités en cas de fracture de la tête radiale. Une sensibilité peut être provoquée sur la tête radiale distalement à l’épicondyle latéral. La radiographie standard est généralement adéquate, bien qu’une vue oblique ou radiocapitellaire puisse être nécessaire.
Les fractures de la tête radiale sont classées selon le système de Mason (tableau 2).19 Les fractures de type I de Mason sont généralement traitées de manière conservatrice et peuvent être prises en charge dans le cadre des soins primaires. Pour ces fractures, le coude est placé dans une attelle postérieure pendant cinq à sept jours, suivie d’une mobilisation précoce et d’une écharpe pour le confort. L’aspiration de l’épanchement peut être envisagée pour soulager la douleur et permettre une mobilité plus rapide. Il existe des preuves en faveur de l’initiation immédiate du mouvement du coude chez les patients présentant une fracture de type I de Mason. Dans une étude, 60 patients présentant des fractures de la tête radiale peu déplacées ont été randomisés entre une mobilisation immédiate et un délai de cinq jours avant la mobilisation.20 Il n’y a pas eu de changement dans les résultats à quatre semaines ou trois mois ; cependant, les patients avec une mobilisation plus précoce avaient moins de douleur et une meilleure fonction sept jours après la blessure. Une étude randomisée sur la mobilisation immédiate avec une écharpe de confort par rapport à deux semaines de plâtre n’a révélé aucun avantage avec le plâtre21.
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Classification de Mason des fractures de la tête radiale
| Type de fracture | Description |
|---|---|
|
I |
Fracture non déplacée, pas d’obstruction mécanique |
|
II |
Présence d’un déplacement important (supérieur à 2 mm) ou d’une angulation (supérieure à 30 degrés) |
|
III |
Fracture comminutive |
|
IV |
Fracture avec luxation associée du coude |
Information issue de la référence 19.
Classification de Mason des fractures de la tête radiale
| Type de fracture | Description |
|---|---|
|
I |
Fracture non déplacée, pas d’obstruction mécanique |
|
II |
Présence d’un déplacement important (supérieur à 2 mm) ou d’une angulation (supérieure à 30 degrés) |
|
III |
Fracture comminutive |
|
IV |
Fracture avec luxation associée du coude |
Information issue de la référence 19.
L’imagerie des fractures de Mason de type I doit être répétée après une à deux semaines pour assurer un alignement approprié. La physiothérapie peut être ajoutée pour encourager l’amplitude des mouvements.22 Plus de 85 % des patients présentant une fracture de Mason de type I ont de bons résultats, avec une résolution de la douleur et un retour à une fonction normale en deux à trois mois.23 La perte de mouvement, plus précisément l’incapacité à étendre complètement le coude, est la complication la plus courante. Une douleur persistante ou un retard dans la récupération de la fonction du coude indique qu’une nouvelle imagerie ou une consultation avec un orthopédiste est nécessaire.
Les fractures de type II de Mason avec seulement un léger déplacement peuvent être gérées sans chirurgie. Un déplacement important (supérieur à 2 mm) ou une angulation (supérieure à 30 degrés) nécessite une intervention chirurgicale par excision ou réduction ouverte avec fixation interne. Les blessures de Mason de type III peuvent nécessiter une fixation, une excision ou un remplacement de la partie comminutive de la tête radiale.24 Une consultation orthopédique est généralement justifiée pour le traitement des fractures de Mason de type II à IV.
FRACTURES DE L’OLÉCRANON
La position sous-cutanée de l’olécrane le rend vulnérable à la fracture, en particulier lorsque le coude est fléchi. Le mécanisme habituel de la blessure est un traumatisme direct. La blessure peut également se produire sous la forme d’une avulsion au niveau de l’insertion du tendon du triceps. La tuméfaction associée peut être importante, car la bourse séreuse adjacente se remplit de liquide. En l’absence d’épanchement, la palpation de la fracture peut être possible en raison de l’absence de structures de tissus mous. Il est donc important d’inspecter minutieusement les plaies ouvertes. Au cours de l’évaluation initiale, le médecin doit s’assurer que le patient est capable d’étendre son coude. Tout déficit du mécanisme extenseur justifie une consultation orthopédique. Comme la fracture est généralement bien visualisée sur la radiographie latérale du coude, une imagerie avancée est rarement nécessaire.23
Les fractures de l’olécrane peuvent être classées comme intra-articulaires ou extra-articulaires, selon leur aspect radiographique. Les fractures extra-articulaires sont moins fréquentes (figure 5) et sont généralement causées par une blessure par avulsion du triceps. Elles peuvent être traitées de manière non chirurgicale si le mécanisme extenseur est intact.25 De nombreuses fractures de l’olécrane présentent un modèle de lésion intra-articulaire et sont classées en fonction du déplacement, de la stabilité du coude, de la comminution et de l’intégrité du mécanisme extenseur. Le traitement des fractures intra-articulaires de l’olécrane est quelque peu controversé et nécessite généralement une consultation orthopédique. Une fixation chirurgicale peut être nécessaire chez les patients plus actifs. Les patients présentant un déplacement minimal (moins de 2 mm), une stabilité normale du coude, une absence de comminution et un mécanisme extenseur intact peuvent être envisagés pour un traitement non chirurgical.19,24
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Figure 5.
Fracture extra-articulaire déplacée de l’olécrane (flèche).
Figure 5.
Fracture extra-articulaire déplacée de l’olécrane (flèche).
Fractures du processus coronoïde
Les fractures du processus coronoïde du cubitus proximal sont rares. Le processus coronoïde est une projection triangulaire sur la surface antérieure de l’olécrane qui agit comme un contrefort pour empêcher le déplacement postérieur du coude. Ces fractures sont mieux visibles sur les radiographies latérales du coude (Figure 6) et sont présentes dans 10 à 15 pour cent des luxations du coude.26 Elles font généralement partie d’un spectre de blessures associées à une luxation du coude. Les soins aigus doivent se concentrer sur la réduction de la luxation en prêtant attention à l’état neurovasculaire du membre supérieur. Le pouls de l’artère radiale doit être examiné avec le bras à 90 degrés de flexion. Une consultation orthopédique est appropriée pour toute dislocation du coude ou fracture du processus coronoïde avec un déplacement ou une instabilité significatifs. En tant que blessure isolée, les fractures avec un déplacement de moins de 5 mm et un coude stable peuvent être traitées de manière conservatrice avec une attelle à bras long, le coude étant à 90 degrés de flexion pendant une à trois semaines. Si une nouvelle imagerie ne montre aucun signe de déplacement supplémentaire, les activités d’amplitude de mouvement peuvent être initiées.
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Figure 6.
Fracture non déplacée (flèche) de l’apophyse coronoïde du cubitus.
Figure 6.
Fracture non déplacée (flèche) de l’apophyse coronoïde du cubitus.
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