Abstract

Les causes courantes des anomalies de la chimie du foie chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) sont multifactorielles. Le diagnostic de l’hépatite auto-immune (AIH) chez les patients infectés par le VIH est intriguant mais les données sont rares. La révélation d’une hépatite auto-immune au cours de la reconstitution immunitaire chez les patients infectés par le VIH après le début de la thérapie antirétrovirale est rapportée, mais pas en cas de syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) avancé. Nous présentons ici un cas fascinant d’un homme afro-américain de 32 ans atteint d’un SIDA avancé qui présentait des transaminases élevées. Il a été diagnostiqué avec un AIH avant de commencer la thérapie antirétrovirale et a été traité avec succès avec la prednisolone et l’azathioprine avec la thérapie antirétrovirale malgré un taux de CD4 très bas.

1. Introduction

Les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ont une grande variété de causes d’élévation de la chimie du foie. Certaines étiologies courantes sont les co-infections telles que l’hépatite B (VHB), l’hépatite C (VHC), les infections opportunistes et la stéatose hépatique alcoolique et non alcoolique, et des causes moins courantes incluent la cholécystite, la cholangiopathie liée au SIDA et la toxicité des médicaments antirétroviraux. L’hépatite auto-immune (AIH) est rarement signalée comme cause de dérèglement de la fonction hépatique chez les patients séropositifs. La relation entre le VIH et l’hépatite auto-immune est intéressante. La physiopathologie de l’AIH commence par une perte d’autotolérance des lymphocytes T, provoquant une cascade immunitaire écrasante qui conduit à la production d’auto-anticorps dirigés contre les cellules du foie. D’autre part, le VIH est une maladie qui provoque une diminution de l’activité du système immunitaire en infectant et en détruisant les lymphocytes T et aussi parfois en développant divers anticorps par stimulation polyclonale des cellules B. Le diagnostic du SIDA est posé lorsqu’un patient infecté par le VIH devient significativement immunodéprimé avec un taux de CD4 sévèrement réduit. Ce taux de CD4 très bas et cet état d’immunodépression sévère expliquent pourquoi le développement d’une HTA chez un patient atteint du SIDA peut être extrêmement rare. À notre connaissance, l’HTA chez les patients atteints de SIDA avancé n’a jamais été rapportée. En outre, le traitement de l’AIH par des médicaments immunosuppresseurs à forte dose est généralement risqué chez les patients atteints du SIDA. Nous rapportons ici le cas d’un patient atteint du SIDA à un stade avancé qui a été diagnostiqué avec une HAI avant de commencer la thérapie antirétrovirale et a réussi à obtenir une rémission de la transaminite sous traitement immunosuppresseur standard pour l’HAI et la thérapie antirétrovirale sans aucun effet secondaire.

2. Présentation du cas

Notre patient est un homme afro-américain de 32 ans ayant des antécédents médicaux de VIH/SIDA, d’hypertension et de glomérulosclérose segmentaire focale (FSGS) liée à une maladie rénale chronique de stade 3, qui s’est présenté à notre institution en se plaignant d’une histoire de deux semaines de douleurs abdominales généralisées, associées à un ictère, un prurit, des nausées et des vomissements. Le statut VIH/SIDA du patient était significatif d’un très faible taux de CD4 de 11 cellules/mm3 avec une charge virale de 64000 UI/ml. Le patient avait des antécédents de non-observance du traitement antirétroviral et ne prenait pas ses médicaments depuis son diagnostic de VIH. L’examen des systèmes était par ailleurs normal. Les antécédents de voyage ou d’utilisation de médicaments en vente libre étaient négatifs. Les antécédents familiaux n’étaient pas contributifs. Les antécédents chirurgicaux comprenaient une opération du genou. Il a fumé des cigarettes pendant 20 ans, mais n’a pas consommé d’alcool, de drogues illicites ou de médicaments hépatotoxiques. Les résultats positifs pertinents de l’examen physique comprenaient une sclérotique ictérique, une hépatomégalie à 2 cm sous le rebord costal et une jaunisse de la peau. Les analyses de laboratoire à l’admission ont révélé des anomalies de la chimie du foie : aspartate transférase (AST) 255 U/L, alanine transférase (ALT) 461 U/L, phosphatase alcaline 123 U/L, gamma glutamyl transférase 34 U/L et bilirubine totale 17,4 mg/dL. Le bilan de l’hépatite virale s’est révélé négatif et comprenait les éléments suivants : hépatite A IgM/Total, hépatite E IgM, anticorps anti-VHC, ARN du VHC, ARN du VHE, antigène de surface de l’hépatite B, anticorps de base de l’hépatite B IgM/Total et charge virale de l’ADN du VHB. Les autres bilans de maladies infectieuses, notamment le cytomégalovirus (CMV), l’herpès simplex (HSV), l’Epstein Barr (EBV), la syphilis et la varicelle, étaient tous négatifs. Une échographie du foie a révélé une hépatomégalie. Un examen MRCP a été effectué pour détecter une phosphatase alcaline légèrement élevée et un prurit, mais n’a révélé aucune pathologie biliaire. Le dépistage urinaire des drogues était négatif. Parmi les marqueurs auto-immuns, les anticorps antinucléaires (ANA), les microsomes hépatiques et rénaux (LKM)-1, les anticorps anti-mitochondriaux (AMA) étaient négatifs, mais les titres d’anticorps anti-muscle lisse (SMA) par ELISA étaient positifs à 1:84 avec des niveaux élevés d’immunoglobuline G de 3540 g/L (deux fois la limite supérieure des niveaux normaux). Une évaluation plus poussée avec une biopsie du foie a révélé une inflammation lymphoplasmocytaire chronique avec des plasmocytes abondants et une activité d’interface minimale sans lésion des voies biliaires, nécrose ou fibrose suggérant une hépatite auto-immune (Figure 1). Le patient a rempli les conditions du Revised Original Score for Autoimmune Hepatitis avec un score de 20, ce qui a permis de poser le diagnostic de « Definite for AIH ». Le patient a été mis sous traitement antirétroviral hautement actif (HAART) à dose standard et sous prednisone 30 mg par jour par voie orale, avec une surveillance étroite des enzymes hépatiques. Après avoir commencé à prendre de la prednisone, le patient a vu ses symptômes s’améliorer, de même que ses fonctions hépatiques et ses taux d’immunoglobulines. Le nombre de CD4 du patient est resté < 50 pendant la période d’amélioration des fonctions hépatiques. L’azathioprine a été introduite progressivement à raison de 1 à 1,5 mg/kg au cours de la deuxième semaine après confirmation du phénotype normal de la thiopurine méthyltransférase (TPMT), puis les stéroïdes ont été réduits progressivement avec succès. Les enzymes hépatiques du patient se sont complètement normalisées après 9 mois avec la poursuite de l’azathioprine et du HAART.

Figure 1

3. Discussion

L’hépatite auto-immune est une cause rare de transaminite chez les patients infectés par le VIH, les causes les plus fréquentes étant une coinfection telle que le VHB et le VHC en raison de la même voie de transmission que le VIH. En outre, les infections opportunistes, la stéatohépatite et la toxicité des médicaments peuvent coexister et provoquer des anomalies des enzymes hépatiques dans la population VIH. Dans une étude récente menée par Virot et ses collègues sur la prévalence des maladies auto-immunes chez les patients séropositifs, un seul cas d’AIH a été identifié dans une cohorte de 5186 patients.

Le virus VIH provoque la destruction des lymphocytes T de l’hôte, ce qui entraîne un état d’immunodépression. Une fois que les lymphocytes T CD4 sont inférieurs à 200 ou que le patient développe un état définissant le SIDA, le terme de syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) peut être utilisé. Lorsque le nombre de CD4 tombe en dessous de 50, on parle de « sida avancé ». Comme l’AIH résulte d’une suractivation des lymphocytes T, alors que le SIDA est le résultat d’une déplétion des lymphocytes T, ces processus contrastés peuvent expliquer la faible prévalence de l’AIH chez les patients séropositifs. Bien qu’ils soient rares, des troubles auto-immuns tels que le purpura thrombocytopénique immunitaire, le syndrome des antiphospholipides, la sarcoïdose, le LED et la maladie de Graves ont été décrits chez les patients séropositifs. La pathogénie du SIDA est connue pour initier un phénomène auto-immun par la stimulation polyclonale des cellules B par le virus VIH lui-même et le développement d’une hypergammaglobulinémie dans un milieu pro-inflammatoire. Dans le cas du VIH, le système immunitaire est connu pour s’attaquer lui-même et former des anticorps auto-immuns circulants. Vergani et Collogues ont montré une réaction croisée entre les anticorps anti-microsomes rénaux (LKM)-1 (impliqués dans l’AIH de type 2) contre le CYP2D6 et le HCV, HSV, et CMV . De nos jours, de plus en plus de cas de maladies auto-immunes dans le cadre du VIH sont rapportés avec l’utilisation croissante des HAART pour le traitement du VIH, ce qui suggère le démasquage d’un dysfonctionnement auto-immun sous-jacent avec la reconstitution immunitaire qui implique principalement les cellules CD8 . Cependant, dans le cas présent, au moment du diagnostic de l’AIH, le patient ne prenait pas de HAART et avait un taux de CD4 très bas sans aucun signe de coinfection.

Nous avons recherché dans la base de données PubMed la littérature anglaise pertinente avec les termes de recherche « Autoimmune hepatitis » et « human immunodeficiency virus », « Acquired Immunodeficiency syndrome » et nous avons identifié 14 rapports de cas/séries de 35 patients avec le diagnostic concomitant d’AIH et de VIH seulement sans aucune coinfection (Tableau 1). Dans ces cas/séries, le taux de CD4 au moment du diagnostic de l’AIH se situait entre 174 et 1011 cellules/mm3 avec une charge virale entre indétectable et 27 000 UI/ml. Chez notre patient, le taux de CD4 n’était que de 11 cellules/mm3 et la charge virale de 64 000 UI/ml au moment du diagnostic de l’AIH. De plus, les cas décrits dans la littérature jusqu’à présent ne présentaient qu’une infection par le VIH au moment du diagnostic de l’AIH, mais notre patient est unique dans le sens où il avait un sida avancé au moment du diagnostic de l’AIH.