Quelles sont les stratégies de traitement de première intention fondées sur des données probantes pour les cliniciens en Amérique du Nord ?

L’H. pylori est généralement traité par une association d’antibiotiques et d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP). Il convient d’interroger les patients sur leur exposition antérieure aux antibiotiques afin d’orienter le régime de traitement. Il n’existe pas de traitement permettant de guérir à 100 % l’infection par H. pylori, et il n’y a que peu, voire pas du tout, de traitements permettant de guérir à 90 %. Les auteurs ont utilisé les termes recommandé et suggéré pour exprimer leurs préférences.

RECOMMANDE

La trithérapie à base de clarithromycine consiste en un IPP, la clarithromycine (Biaxin) et l’amoxicilline ou le métronidazole (Flagyl) pendant 14 jours. L’effet de la résistance de H. pylori à la clarithromycine est bien documenté. La clarithromycine doit être évitée dans les endroits où la résistance est supérieure à 15% et chez les patients ayant déjà été exposés à un macrolide.

La quadrithérapie au bismuth consiste en un IPP, du bismuth, une tétracycline et un nitroimidazole pendant 10 à 14 jours. Elle peut être une option particulièrement intéressante chez les patients exposés aux macrolides ou allergiques à la pénicilline. Bien que la résistance au métronidazole ait une incidence sur l’efficacité de ce régime, elle n’est pas aussi importante que dans le cas de la trithérapie à la clarithromycine. La quadrithérapie au bismuth doit être fortement envisagée comme traitement de première intention lorsque la résistance à la clarithromycine est élevée ou chez les patients ayant déjà été exposés aux macrolides.

Le traitement concomitant consiste en un IPP, la clarithromycine, l’amoxicilline et un nitroimidazole (tinidazole ou métronidazole) pendant 10 à 14 jours. Ce régime est une option prometteuse qui s’est révélée, dans des études internationales, au moins aussi efficace que la trithérapie à base de clarithromycine avec une tolérance similaire. Des données limitées montrent que les effets de la résistance à la clarithromycine avec ce régime sont moindres qu’avec la trithérapie à la clarithromycine. Une durée de 10 à 14 jours semble appropriée, bien que des études visant à évaluer si l’extension du traitement à 14 jours améliore l’éradication soient en cours.

SUGGESTED

Le traitement séquentiel consiste en un IPP et de l’amoxicilline pendant cinq à sept jours, suivi d’un IPP, de la clarithromycine et d’un nitroimidazole pendant cinq à sept jours. Bien que 10 jours de traitement séquentiel semblent être une alternative viable à 14 jours de trithérapie à la clarithromycine, il n’a pas été démontré que 10 jours de traitement séquentiel soient supérieurs à 14 jours de trithérapie à la clarithromycine. L’extension de la thérapie séquentielle à 14 jours pourrait améliorer les taux d’éradication, mais d’autres études sont nécessaires. La complexité de la thérapie séquentielle peut limiter son utilisation.

La thérapie hybride, un croisement entre les thérapies séquentielle et concomitante, consiste en un IPP et de l’amoxicilline pendant sept jours suivis d’un IPP, de l’amoxicilline, de la clarithromycine et d’un nitroimidazole pendant sept jours. Ce schéma thérapeutique est une option prometteuse qui s’est révélée, dans des études internationales, au moins aussi efficace que la trithérapie à base de clarithromycine, avec une tolérance similaire. Bien que des essais contrôlés randomisés aient montré que la thérapie hybride était similaire à la thérapie concomitante, la complexité de la thérapie hybride peut limiter son utilisation.

La trithérapie à la lévofloxacine consiste en un IPP, la lévofloxacine (Levaquin) et l’amoxicilline pendant 10 à 14 jours. La lévofloxacine est une fluoroquinolone ayant une activité antimicrobienne in vitro contre les bactéries gram-positives et gram-négatives, y compris H. pylori. Les quelques données existantes suggèrent que la résistance aux fluoroquinolones pourrait être aussi élevée, sinon plus, que la résistance à la clarithromycine en Amérique du Nord. Il y a également un manque de données concernant l’impact de la résistance aux fluoroquinolones sur le traitement. La trithérapie de lévofloxacine pendant 10 à 14 jours semble être une alternative comparable à la trithérapie de clarithromycine. Les meilleures options semblent être un traitement séquentiel contenant de la fluoroquinolone (un IPP et de l’amoxicilline pendant cinq à sept jours, suivi d’un IPP, d’une fluoroquinolone et d’un nitroimidazole pendant cinq à sept jours) ou un traitement LOAD (lévofloxacine, oméprazole, nitazoxanide et doxycycline pendant sept à dix jours).