Introduction

Le diabète de type 2 est la forme la plus courante de la maladie et représente 90% des cas dans le monde (Organisation mondiale de la santé, 2011). En février 2014, 3,2 millions de personnes étaient atteintes de cette maladie au Royaume-Uni, soit une augmentation de 163 000 par rapport à 2012, ce qui signifie que le diabète de type 2 touche actuellement 5 % de la population adulte. Il s’agit de la plus forte augmentation annuelle des diagnostics de cette maladie depuis 2008.

La maladie peut se développer jusqu’à 12 ans avant d’être diagnostiquée, car les patients ne déclarent fréquemment pas avoir ressenti les principaux symptômes – généralement une augmentation de la soif et des mictions fréquentes – qui sont beaucoup plus subtils dans le diabète de type 2, contrairement à leur apparition rapide dans le diabète de type 1 (Diabetes UK, 2008). En 2012, on estimait que plus de 850 000 adultes souffraient d’un diabète de type 2 non diagnostiqué, ce qui signifie qu’une personne sur 20 est atteinte de cette maladie, diagnostiquée ou non (Diabetes UK, 2012).

L’hyperglycémie entraîne un large éventail de complications (encadré 1), ainsi qu’une réduction de l’espérance de vie et une augmentation de la mortalité. Si le diabète de type 2 reste non traité ou mal pris en charge, ces complications graves peuvent également se développer.

On estime que le traitement et la gestion du diabète de type 1 et de type 2 et leurs complications associées combinées coûtent actuellement au NHS environ 10 milliards de livres par an, ce qui équivaut à 10 % de son budget (Hex et al, 2012). Étant donné que la plupart des personnes atteintes ont un diabète de type 2, l’amélioration de son diagnostic, de son traitement et de sa gestion, ainsi que la réduction des complications supplémentaires sont une priorité pour le NHS.

Pathophysiologie et causes

Le diabète de type 2 apparaît généralement chez les personnes âgées de plus de 40 ans (Diabetes UK, 2012), bien qu’il ait également été diagnostiqué chez des enfants dès l’âge de sept ans en raison de l’obésité et de l’inactivité physique (Wilson, 2013 ; Rosenbloom, et al, 2009). La maladie se développe lorsque l’organisme est incapable de produire suffisamment d’insuline pour maintenir un contrôle glycémique normal. Si l’obésité est également présente, l’insuline libérée en réponse à une augmentation de la glycémie ne peut pas fonctionner efficacement parce que l’excès de graisse corporelle interfère avec son action habituelle sur les cellules ; c’est ce qu’on appelle la résistance à l’insuline (Hauner, 2010).

Une série de troubles contribuent au développement du diabète de type 2, comme le syndrome métabolique, la stéatose hépatique et des facteurs génétiques, mais l’obésité est le plus grand facteur de risque. Elle représente 80 à 85 % du risque global et sous-tend l’épidémie mondiale actuelle de cette maladie (Diabetes UK, 2012). Cependant, l’obésité ne provoque pas le diabète de type 2 – la maladie se développe chez les personnes qui ne sont pas obèses, et celles qui le sont ne le développent pas toujours.

Les facteurs génétiques et environnementaux contribuent également au risque de développer un diabète de type 2, ce qui signifie que les personnes dont des membres de la famille proche sont atteints de cette maladie ont deux à six fois plus de risques que la population générale de la développer (Vaxilliare et Froguel, 2010). Les personnes d’origine sud-asiatique sont six fois plus susceptibles de développer le type 2 que la population générale, principalement vers l’âge de 25 ans, et les personnes d’origine afro-caribéenne sont trois fois plus susceptibles de développer la maladie que les Caucasiens (Department of Health, 2001).

Signes et symptômes

Les symptômes persistants tels que l’excrétion excessive d’urine, l’augmentation de la soif, la persistance de la faim, la fatigue, l’engourdissement des pieds et des jambes et les changements de vision peuvent être subtils et donc ne pas être considérés comme remarquables. Pour cette raison, le diabète de type 2 peut ne pas être diagnostiqué avant l’apparition de com- plications secondaires à long terme, telles que des troubles du système circulatoire, des maladies oculaires ou des lésions nerveuses périphériques.

Gestion du diabète de type 2

La gestion du diabète de type 2 doit aborder tous les aspects du mode de vie de chaque patient et être personnalisée en fonction de ses problèmes de glucose spéci- fiques et de ses autres problèmes de santé (National Institute for Health and Care Excellence, 2014a). Cela inclut des conseils diététiques prodigués par un professionnel de santé dûment formé, dans le cadre desquels le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) peut être fixé au-dessus de l’objectif habituel de 6,5 % parce que les patients pris en charge par le seul régime alimentaire n’ont pas de moyens disponibles, tels que l’insuline injectée, pour réduire leur glycémie.

Les patients apprennent à auto-surveiller leur glycémie, ainsi que son impor- tance et comment interpréter les résultats de leurs tests. L’autosurveillance est importante pour ceux qui utilisent soit des médicaments hypoglycémiants, soit de l’insuline (les patients de type 2 ont besoin d’insuline lorsque les médicaments hypoglycémiants deviennent moins efficaces), afin qu’ils puissent répondre à toute modification de la glycémie résultant d’une maladie, d’un médicament ou d’un changement de mode de vie.

Les patients obèses dont la glycémie n’est pas suffisamment contrôlée par le régime alimentaire et l’exercice physique seuls se voient prescrire la metformine, un médicament biguanide oral, qui peut également être utilisé pour abaisser la glycémie chez ceux qui ne sont pas en surpoids. Cependant, ce médicament a des effets secondaires gastro-intestinaux et est introduit progressivement pour les minimiser. Il est contre-indiqué chez les patients dont la fonction rénale est réduite et la prudence est requise pour ceux qui présentent un dysfonctionnement hépatique ou une insuffisance cardiaque.

Pour les patients qui ne peuvent pas tolérer la metformine ou qui ne sont pas en surpoids, des secrétalogues de l’insuline, tels que les sulfonylurées, peuvent être prescrits. L’acarbose peut être utilisé comme alternative en cas d’intolérance aux autres médicaments réducteurs de glucose, tandis que les thiazolidinediones telles que la pioglitazone peuvent être utilisées comme médicament hypoglycémiant secondaire à la metformine de première intention lorsque le taux d’HbA1c reste élevé. L’insulinothérapie peut être associée à la metformine lorsque le contrôle glycémique est inadéquat (HbA1c >7,5%), bien que les patients doivent être sensibilisés à l’hypoglycémie potentielle et à la façon de la traiter.

La prise en charge du diabète de type 2 implique également la mesure annuelle de la pression artérielle pour les personnes sans hypertension ou maladie rénale, en particulier en cas de mauvais contrôle glycémique. Les autres évaluations des facteurs de risque comprennent la fonction cardiovasculaire, la gestion des lipides sanguins, l’introduction d’un traitement anti-thrombotique et l’évaluation du développement des complications du diabète, telles que la rétinopathie, la neuropathie et la néphropathie.

Changement de régime alimentaire et perte de poids

Bien qu’il existe peu de preuves que la modification du régime alimentaire à elle seule puisse permettre de guérir le diabète de type 2, les essais cliniques montrent qu’une combinaison de changement de mode de vie et de perte de poids pour les patients obèses est très efficace pour inverser l’altération du glucose (Ahmad et Crandall, 2010).

L’avantage d’adopter un régime pauvre en glucides pour obtenir une perte de poids a été démontré pendant plus de 10 ans pour les personnes atteintes de diabète de type 2 (Harder et al, 2004 ; Yip et al, 2001). Aux États-Unis, un programme intensif de changement de mode de vie comprenant un régime restreint en calories, en glucides et en graisses a permis de prévenir le diabète de type 2 chez les personnes obèses à risque (Mayer-Davis et al, 2004).

Dans mon travail, j’ai vu cinq patients obèses atteints de diabète de type 2 parvenir à inverser la courbe du diabète de type 2 grâce à une modification du régime alimentaire et à des exercices cardiovasculaires réguliers pratiqués trois fois par semaine. Les patients ont évité les glucides raffinés et ont incorporé des exercices réguliers dans leur routine, obtenant une perte de poids moyenne de deux pierres (sous surveillance médicale), et un HbA1c dans la fourchette non diabétique (20- 41mmol/L). Ils ont maintenu ce statut sans utiliser de metformine ou d’insuline pendant quatre ans en moyenne, avec des raisons variées pour cesser de maintenir le changement de comportement, comme un choix personnel et un changement de circonstances. Cependant, cela démontre que les personnes atteintes de diabète de type 2 lié à l’obésité peuvent, avec un accompagnement médical, inverser leur état, réduisant ainsi leur risque de complications secondaires potentiellement mortelles. La réduction du poids corporel doit toutefois être maintenue ; si le poids est repris, le diabète de type 2 réapparaît.

Des études antérieures confirment les expériences des patients évoquées ci-dessus. Westman et al (2008) ont constaté qu’avec un régime à faible teneur en glucides (<20g par jour pendant 24 semaines) mais sans restriction calorifique, 85 volontaires atteints de diabète de type 2 ont obtenu une réduction des niveaux de glucose et un meilleur contrôle glycémique. Les régimes à faible teneur en glucides sont également des régimes à faible indice glycémique, car les glucides (amidon) se transforment en glucose, ce qui augmente la glycémie. La réduction des glucides a permis d’éliminer ou de réduire le besoin de médicaments réducteurs de glucose chez les sujets moti- vés, ce qui permet de conclure qu’un changement de mode de vie améliore le diabète de type 2. D’autres études ont montré des résultats similaires (Boden et al, 2005 ; Vernon et al, 2003).

Une alimentation saine avec un apport réduit en glucides n’est pas la même chose que l’adoption d’un régime très faible en calories (VLCD), car les régimes faibles en glucides peuvent permettre un apport normal en graisses et ne sont donc pas faibles en calories. Pour certains qui ont un besoin clinique de perdre du poids rapidement, comme les patients obèses en attente d’une chirurgie de remplacement articulaire, les VLCD (<800 calories/jour) peuvent être nécessaires. Cependant, les patients doivent maintenir ces régimes pendant un maximum de 12 semaines et sous surveillance médicale (NICE, 2014b), ou des complications telles que des carences en vitamines et minéraux sont probables.

Certains patients atteints de diabète de type 2 et de complications secondaires ne seraient pas adaptés à un régime restrictif, comme ceux qui ont une fonction rénale ou hépatique réduite, une déficience cardiaque, des troubles de l’alimentation ou d’autres psychopathologies.

Les directives actualisées sur la prise en charge de l’obésité recommandent que la chirurgie par anneau gastrique soit proposée à davantage de personnes atteintes de diabète de type 2. Cela devrait signifier que le coût à long terme du traitement du diabète pour le NHS est réduit (National Institute for Health and Care Excellence, 2014b). Cependant, un changement de mode de vie et une perte de poids régulière sont moins coûteux que la chirurgie, et évitent le risque de complications chirurgicales. La stratégie idéale consiste donc à motiver et à soutenir les patients atteints de diabète de type 2 pour qu’ils perdent du poids en modifiant leur alimentation et leur mode de vie lorsque cela est possible, et à s’attaquer aux problèmes sous-jacents qui les poussent à trop manger.

Conclusion

L’excès de graisse corporelle entrave l’action de l’insuline sur les cellules, ce qui entraîne une résistance à l’insuline et une glycémie élevée, de sorte que la perte de poids peut améliorer le contrôle glycémique chez les personnes obèses. L’atteinte d’un poids corporel normal permet à l’insuline de fonctionner correctement, ce qui peut éliminer la nécessité de prendre des médicaments hypoglycémiants.

La modification du régime alimentaire et les recom- mandations d’exercice ont le potentiel d’inverser le diabète de type 2 sans les risques associés à la chirurgie de perte de poids, mais les régimes doivent être adaptés aux besoins individuels des patients par des cliniciens correctement formés. Le changement de mode de vie nécessite un degré élevé de motivation, de sorte que les patients ont besoin d’un soutien continu pour atteindre et maintenir la perte de poids, et pour traiter les problèmes sous-jacents qui ont causé l’obésité.

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