Troubles mammaires pendant la grossesse et la lactation : Les diagnostics différentiels

En préparation à la lactation, la grossesse est une période de changement unique pour le tissu mammaire. En raison de niveaux circulants plus élevés d’hormones, il y a plus de croissance ductale et lobulaire, une vascularisation accrue et une réduction du stroma . Il en résulte généralement une augmentation significative de la densité mammaire, ce qui peut rendre difficile le diagnostic clinique et radiologique des masses mammaires associées à la grossesse et à la lactation.

Un trouble mammaire lié à la grossesse est défini comme un diagnostic posé pendant la grossesse, dans l’année qui suit l’accouchement ou pendant la lactation . La plupart des troubles sont similaires à ceux des femmes non enceintes, cependant il existe un certain nombre de conditions uniques à la grossesse et aux femmes allaitantes. Ces affections se présentent presque toujours sous la forme d’une masse palpable et sont souvent une source de grande anxiété pour la femme et sa famille. Les principaux diagnostics différentiels pour les masses mammaires palpables chez les femmes enceintes ou allaitantes sont les suivants : fibroadénome, adénome de lactation, mastite avec ou sans formation d’abcès, galactocèle et tissu mammaire normal avec changement de lactation.

Une galactocèle (figure 1) est la lésion de masse bénigne la plus fréquemment diagnostiquée pendant la lactation. Elle se développe souvent après l’arrêt de l’allaitement, lorsque le lait stagne . Cela peut entraîner une dilatation et une obstruction/rupture du canal, avec extravasation du lait dans le stroma environnant. Les galactocèles peuvent être associées à une inflammation et à une nécrose. Cliniquement, une galactocèle apparaît comme une masse lisse bien circonscrite et souvent mobile .

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Figure 1. Masse kystique complexe à l’échographie. L’aspiration à l’aiguille fine a confirmé une galactocèle.

Les résultats échographiques sont ceux d’un kyste simple ou compliqué, avec une masse bien circonscrite, ovoïde, anéchogène ou hypoéchogène montrant un rehaussement acoustique postérieur . L’aspect à l’échographie et à la mammographie peut varier en fonction de la teneur en graisse et en protéines. L’aspiration d’une galactocèle est à la fois diagnostique et thérapeutique.

Un fibroadénome (figure 2) est la lésion mammaire solide bénigne la plus fréquente, et résulte de la prolifération du stroma intralobulaire . Les fibroadénomes sont sensibles aux hormones et sont donc censés se développer pendant la grossesse et l’allaitement en raison de l’augmentation des niveaux d’hormones, ce qui entraîne la détection d’une masse passée inaperçue auparavant .

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Figure 2. Masse hypoéchogène avec des marges bien circonscrites. Confirmé comme un fibroadénome à l’histopathologie.

L’aspect échographique n’est souvent pas différent d’un fibroadénome chez une femme non enceinte ou non allaitante (masse hypoéchogène, bien définie), mais ils peuvent être moins visibles en raison de la prolifération du tissu glandulaire iso-échogène environnant. Parfois, en raison d’une croissance rapide, un fibroadénome peut présenter des caractéristiques complexes telles que des espaces kystiques et une vascularisation accrue. Ces lésions peuvent également subir un infarctus spontané. Cela peut entraîner des résultats d’imagerie plus suspects tels qu’une échotexture hétérogène et des ombres à l’échographie .

Un diagnostic tissulaire est nécessaire pour les fibroadénomes présumés qui sont solitaires et palpables, ou qui présentent des caractéristiques atypiques à l’examen clinique ou à l’imagerie .

Un adénome de lactation (Fig. 3) est une tumeur stromale bénigne qui se présente souvent comme une masse mobile palpable avec une croissance rapide pendant la grossesse. L’échographie est la modalité d’imagerie de choix. L’aspect d’un adénome de lactation peut être presque identique à celui d’un fibroadénome . À l’échographie, il apparaît souvent comme une lésion hypoéchogène avec des marges bien circonscrites ou légèrement lobulées, parallèles à la peau (plus larges que hautes). Cependant, des caractéristiques d’imagerie suggérant une malignité peuvent être présentes. Dans cette situation, un échantillon de tissu doit également être recherché pour établir un diagnostic définitif.

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Figure 3. Lésion hypoéchogène lobulée démontrant une hypervascularisation sur le flux Doppler couleur. L’histopathologie a confirmé un adénome lactant.

La mastite puerpérale est une inflammation (figure 4a, b) du sein qui survient pendant la grossesse, la lactation ou le sevrage. Elle est rare pendant la grossesse mais relativement fréquente pendant la lactation . Un abcès du sein est une accumulation localisée de pus dans le sein. Il se forme souvent comme une complication de la mastite, cependant on estime que seulement environ 5 à 11% des femmes allaitantes atteintes de mastite infectieuse développeront des abcès mammaires .

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Figure 4. (a et b). Cette patiente avait 3 mois de post-partum et présentait une inflammation du sein. L’échographie montre une collection de liquide dans la région rétroaréolaire avec une hypervascularisation du tissu environnant. Les résultats de l’imagerie ont confirmé un abcès rétro-aréolaire avec une mastite du tissu adjacent.

La présentation clinique d’un abcès mammaire est similaire à celle d’une mastite. Il tend à se présenter avec de la fièvre et des malaises, une inflammation focale douloureuse du sein, et avec une masse fluctuante palpable et sensible .

Les principaux organismes responsables de l’infection sont le staphylocoque doré, suivi du streptocoque. Ces organismes proviennent du nez/de la gorge du nourrisson et pénètrent par la perturbation épithéliale du mamelon ou de l’aréole environnante. La présence de lait stagnant est importante car elle fournit un milieu de culture pour ces bactéries.

L’échographie est utilisée pour vérifier si un abcès s’est formé et pour le drainage de l’abcès guidé par l’image. Une malignité doit être exclue avec un prélèvement de tissu si l’état du patient ne s’améliore pas avec une thérapie antibiotique .

Le cancer du sein associé à la grossesse (PABC) désigne le cancer du sein diagnostiqué pendant la grossesse, un an après l’accouchement ou à tout moment pendant la lactation. Il survient dans environ 0,3/1 000 grossesses. La plupart des femmes chez qui l’on diagnostique un CPAP présentent une grosseur palpable. Il a été noté que lorsque l’âge et le stade de présentation sont comparés à ceux de femmes non enceintes, il n’y a pas de différence dans le pronostic de la maladie précoce. Les femmes enceintes dont la maladie est plus avancée ont un plus mauvais pronostic que les femmes non enceintes atteintes d’un cancer du sein.

Un retard dans le diagnostic peut être attribué à l’hypertrophie du tissu mammaire pendant la grossesse et la lactation, qui peut masquer les symptômes. La mammographie chez les femmes enceintes et allaitantes montre souvent un tissu mammaire dense. Pour cette raison, l’échographie est la méthode d’imagerie de première ligne la plus appropriée pour l’évaluation et ne comporte aucun risque d’irradiation du fœtus.

Même si la mammographie chez les femmes enceintes ou allaitantes n’est pas recommandée comme examen de première ligne, elle a une sensibilité rapportée pendant la grossesse et l’allaitement de 78-90%, et s’est avérée sûre pour le fœtus avec un blindage abdominal approprié. Les caractéristiques radiologiques des cancers du sein liés à la grossesse (Fig. 5) à l’échographie sont similaires à celles du cancer du sein non lié à la grossesse et comprennent l’hypoéchogénicité, l’ombre acoustique, les marges angulaires, l’interruption des plans normaux du tissu mammaire et la forme « plus haute que large ». L’obtention d’un échantillon de tissu est un élément vital du diagnostic et est nécessaire pour les masses qui persistent pendant la grossesse et la lactation .

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Figure 5. Lésion de masse avec des marges indistinctes. La lésion était un cancer lobulaire invasif de grade 2 à l’histopathologie.

Une masse mammaire palpable est toujours source d’inquiétude et entraîne une grande anxiété pour la patiente enceinte ou allaitante. La connaissance des diagnostics différentiels potentiels et des voies d’investigation et de prise en charge appropriées sont donc des compétences essentielles pour les praticiens médicaux confrontés à une masse mammaire dans ce groupe de femmes.

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