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Par Emily Littlejohn, DO, MPH

Une femme de 25 ans avec un lupus érythémateux systémique (LES) se manifestant par une néphrite lupique de classe IV, une lupus cérébral, un syndrome des antiphospholipides, une anémie hémolytique, des ulcères buccaux, une alopécie et une arthrite a récemment été évaluée dans notre clinique pour un suivi. Le traitement actuel comprenait des perfusions intraveineuses de prednisone, d’hydroxychloroquine et de rituximab, la dernière dose ayant été administrée deux mois avant cette visite. Elle s’est présentée après une hospitalisation complexe au cours de laquelle elle a été diagnostiquée avec un syndrome hémolytique et urémique atypique et a reçu un traitement à l’éculizumab.

Lors de notre visite, la patiente a endossé une sensation de froid, avec une myalgie et des troubles gastro-intestinaux. Ses signes vitaux ont révélé qu’elle était tachycardique à 130 battements par minute avec une température de 38,6°C (101,5°F). Elle a été rapidement admise à l’hôpital où les analyses sanguines ont révélé une vitesse de sédimentation (ESR) et une protéine C-réactive (CRP) élevées, ainsi qu’une leucopénie avec une hémoglobine et des plaquettes stables.

Infection ou poussée ? Utilisation du rapport ESR:CRP

Les maladies rhumatologiques et leurs traitements exposent souvent les patients à un risque accru d’infections. Cela nous amène à être très attentifs et à nous renseigner constamment sur les signes et symptômes infectieux. C’est là que réside l’un des dilemmes les plus courants auxquels sont confrontés les rhumatologues : distinguer la cause des fièvres chez les patients atteints de maladies rhumatismales. Cela est particulièrement vrai dans le cas du lupus, où les fièvres peuvent être une manifestation courante d’une poussée de lupus.

La recherche qui peut fournir aux médecins des outils pour élucider la cause des fièvres chez les patients atteints de lupus est en cours. Les mesures de l’activité du LED – telles que les anticorps anti-ADN double brin, les compléments et la formule sanguine complète – peuvent être utiles, bien que ces mesures ne suivent pas toujours ou ne changent pas avec l’activité du lupus et peuvent certainement être anormales dans le cadre d’une infection. La CRP et l’ESR, deux marqueurs non spécifiques de l’inflammation systémique, sont des biomarqueurs potentiellement utiles dans ce scénario clinique fréquemment rencontré.

Il est intéressant de noter que, alors que les élévations de l’ESR sont fortement associées aux exacerbations de la maladie dans le LED, les niveaux de CRP n’ont pas tendance à être corrélés avec les marqueurs de l’activité de la maladie, tels que les anticorps anti-ADN double brin et les niveaux de complément. La réponse émoussée de la CRP chez les patients atteints de LED peut être due aux effets de l’interféron-a, une molécule fortement exprimée chez les patients atteints de lupus, en inhibant l’activité du promoteur de la CRP et la sécrétion de la CRP dans les hépatocytes.

Puisque l’ESR augmente à la fois avec l’activité du lupus et l’infection, elle est à elle seule trop peu spécifique pour distinguer une poussée de lupus d’une infection. Des valeurs de CRP de >6,0 mg/dl chez les patients atteints de LED ont été associées à des processus infectieux et des niveaux de CRP plus élevés ont été observés dans l’infection du LED par rapport à la poussée de LED sans infection. Lorsque la CRP est élevée au cours d’une poussée, les poussées de sérosite (pleurite, péricardite, pneumonite) et les poussées impliquant une néphrite ou une myosite présentent une CRP significativement plus élevée que les autres types de poussées de LED.

Dans un article récemment publié dans Lupus, un examen des dossiers médicaux des hospitalisations de patients atteints de LED a été effectué pour évaluer l’utilité du rapport ESR:CRP pour distinguer l’infection de la poussée chez les patients atteints de lupus présentant de la fièvre.

Les hospitalisations éligibles pour cette étude étaient celles où les patients présentaient une température de >37,9°C (100,3°F) ou avec des fièvres subjectives comme principale plainte à l’admission. Les données cliniques et de laboratoire ont été recueillies à l’admission, notamment les symptômes du patient, le bilan infectieux (radiographies, hémocultures, cultures d’urine), les analyses de base (y compris la formule sanguine complète), l’ESR et la CRP.

Nous avons constaté que les niveaux d’ESR étaient similaires chez les patients présentant des poussées et des infections. Les niveaux de CRP étaient significativement plus élevés dans les infections par rapport aux poussées (tableau). Le rapport ESR:CRP était positivement associé aux poussées, où chaque unité d’augmentation du rapport ESR:CRP était associée à une augmentation de 13 % des chances que l’étiologie de la fièvre soit attribuée à une poussée de LED par rapport à une infection. La proportion de poussées vs infections variait en fonction du ratio ESR:CRP (tableau et figure), les infections prédominant pour les ratios ≤2, et les poussées pour les ratios ≥15 (P = 0,000).

Tableau. Marqueurs non spécifiques de l’inflammation correspondant aux épisodes de poussées vs infections.

Figure. Fréquence relative des poussées vs infections selon le rapport vitesse de sédimentation érythrocytaire (VS):protéine C-réactive (CRP) (catégorisé comme ≤2, 2-15 ou ≥15). Il y avait une différence significative dans la distribution des poussées par rapport aux infections selon le rapport ESR:CRP (P = 0,000).

Comment le rapport ESR:CRP a guidé le traitement

Notre patient a été rapidement admis à l’hôpital où les analyses sanguines ont révélé une ESR élevée de 27 mm/h (plage normale 0-20 mm/h) et une CRP de 2,3 mg/dL (normale <0,9 mg/dL), avec un rapport ESR:CRP de 11,7. Les complexes étaient normaux, et les anticorps anti-ADN double brin étaient également normaux. Son hémogramme complet a révélé une leucopénie, avec à la fois une lymphopénie et une neutropénie. Les hémocultures ont révélé la présence d’un Staphylococcus epidermidis résistant à la méthicilline, et notre patiente a reçu un traitement antibiotique IV complet, qui a permis de faire disparaître ses fièvres et de normaliser ses cytopénies.

En résumé, notre patiente était atteinte d’un lupus difficile à contrôler, touchant plusieurs organes, recevant une immunosuppression continue et présentant une température de 38,6°C (101,5°F). L’analyse de sang à l’admission était difficile à interpréter, et il y avait une forte suspicion d’infection et de poussée de LED. Le rapport ESR:CRP était un outil utile pour aider à guider l’acuité clinique et à retarder l’utilisation de glucocorticoïdes à forte dose ou d’autres médicaments immunosuppresseurs du LED.

Cette situation précaire entre le traitement d’une infection et d’une poussée n’est pas étrangère aux rhumatologues. En analysant l’utilité du ratio ESR:CRP, nous espérons faire la lumière sur un outil potentiellement utile qui peut guider la gestion de cette énigme clinique commune.

Le Dr Littlejohn est membre du personnel du département des maladies rhumatismales et immunologiques.

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emily littlejohn lupus érythémateux systémique (LES)