CHICAGO – Un ongle décoloré peut faire réfléchir même les dermatologues chevronnés : La cause est-elle exogène ? Fongique ou bactérienne, peut-être ? Pourrait-il s’agir d’un mélanome sous-unguéal ? Faut-il le suivre, le couper ou le biopsier ? Shari Lipner, MD, a présenté une approche rationnelle pour l’évaluation des mélanonychies longitudinales lors d’une session axée sur les troubles des ongles de la réunion d’été de l’American Academy of Dermatology.

Dr. Shari Lipner

La séance fait suite à une récente enquête nationale réalisée par le Dr Lipner et ses collaborateurs qui ont demandé à des dermatologues à différents stades de pratique dans quelle mesure ils étaient confiants dans le diagnostic et la gestion de la mélanonychie. « Dans l’ensemble, ils n’étaient pas du tout confiants », a déclaré le Dr Lipner, directeur de la division ongles à l’Université Cornell, New York.

Sur 142 résidents en dermatologie, ainsi que 58 dermatologues titulaires juniors et 199 dermatologues titulaires seniors, seulement 18,2% effectuaient des examens des ongles à chaque visite, et la plupart (58%) ne regardaient les ongles que pendant l’examen de la peau du corps entier. Plus de la moitié (62%) des médecins résidents ont déclaré ne pas être sûrs du diagnostic et de la prise en charge de la mélanonychie, alors que ce chiffre est tombé à 8,6% pour les médecins traitants seniors. Malgré tout, la plupart des médecins seniors (64,3 %) étaient juste « assez confiants » dans leurs compétences en matière de mélanonychie (J Am Acad Dermatol. 2017 May;76:994-6).

Outils du métier

La dermoscopie peut être un outil précieux pour déterminer la cause de la mélanonychie longitudinale (LM). « La dermoscopie de contact est utile, c’est pourquoi j’ai toujours du gel à ultrasons à disposition », a déclaré le Dr Lipner. « Le gel donne à l’ongle une surface plus plane », ce qui facilite une visualisation précise. Parmi les autres outils utiles, il y a un coupe-ongles à double action qui, selon elle, est un investissement qui vaut la peine.

Parce que les patients qui sont préoccupés par l’un de leurs ongles se présentent souvent à leur rendez-vous avec du vernis à ongles encore sur les autres ongles, le Dr Lipner a toujours des tampons de dissolvant disponibles dans le cabinet. Il est important de pouvoir voir tous les ongles, dit-elle, mais elle et ses collaborateurs, dont le premier auteur Pierre Halteh, MD, qui était alors étudiant en médecine à Cornell, ont découvert dans leur enquête que  » peu de médecins (32/402 ; 8 %) demandaient à leurs patients d’enlever le vernis à ongles à chaque visite. »

Causes non mélanocytaires de LM

Les mélanonychies longitudinales peuvent avoir une étiologie non mélanocytaire, qui peut aller des hématomes sous-unguéaux aux infections à pseudomonas et aux infections fongiques, en passant par un pigment exogène.

Dans l’ensemble, les hématomes sous-unguéaux sont la cause la plus fréquente de mélanonychie, bien que les hématomes longitudinaux ne soient pas couramment observés. Plus le traumatisme causal est éloigné, plus la décoloration sous-unguéale est foncée, a déclaré le Dr Lipner. « La dermoscopie est très utile » pour les hématomes sous-unguéaux, qui montreront généralement un motif homogène, bien que « vous puissiez également voir des décolorations périphériques, des stries et des hémorragies péri-unguéales », a-t-elle ajouté.

Il est important de surveiller ces patients « parce que les mélanomes peuvent saigner », a-t-elle dit. La photographie en cabinet, ou même les photos prises par les patients, peuvent être utilisées pour suivre l’hématome jusqu’à sa résolution.

Lorsque l’on pense aux sources exogènes de pigment, en plus des indices de l’histoire, un indice peut être que le pli proximal de l’ongle est également décoloré, a souligné le Dr Lipner. Une grande variété de coupables courants et moins courants peuvent apparaître, notamment le goudron, le tabac, le henné et d’autres colorants capillaires, le permanganate de potassium et même les imprimés de journaux, a-t-elle ajouté. Avec une source exogène, un examen clinique et dermoscopique minutieux peut montrer que le pigment ne s’étend pas jusqu’à la lunule, bien qu’il puisse suivre le contour du pli proximal de l’ongle.

Lorsque le champignon est la cause de la LM, la bande est souvent plus large proximalement et s’amincit distalement, a noté le Dr Lipner. Si Trichophyton rubrum var. nigricans est un coupable connu, des non dermatophytes, comme Neoscytalidium dimidiatum, peuvent aussi provoquer une LM qui court souvent le long des plis proximaux et latéraux de l’ongle. « Pour établir le diagnostic, il est utile d’envoyer une coupe au dermatopathologiste », a-t-elle ajouté. Les hyphes sont souvent visibles à la coloration et à la culture, a-t-elle ajouté. La réaction en chaîne par polymérase « est également possible et très utile pour ces non dermatophytes ».

La colonisation bactérienne du lit de l’ongle peut être une cause de LM. Les agents pathogènes peuvent inclure Pseudomonas aeruginosa, qui présentera souvent la teinte verdâtre caractéristique. Les espèces Klebsiella et Proteus peuvent donner lieu à une décoloration gris-noir. Des antécédents de travail humide, comme l’agriculture et d’autres professions agricoles et laitières, ainsi que des travaux ménagers, augmentent le risque de colonisation bactérienne.

Le plus souvent, une étiologie bactérienne entraînera une décoloration commençant au niveau du pli latéral de l’ongle ou à la jonction des plis proximal et latéral de l’ongle. La dermoscopie montrera une atténuation irrégulière de la décoloration vers la face médiale de l’ongle, et la coloration de Gram des coupes affectées montrera des bâtonnets gram-négatifs.