Abstract

Contexte : La diverticulose du côlon est l’altération anatomique la plus fréquente du côlon humain, mais les mécanismes physiopathologiques de sa survenue ne sont pas complètement compris. Résumé : La constipation a été considérée comme le facteur clé de l’apparition de la diverticulose. Cependant, plusieurs articles de qualité ont remis en question cette hypothèse pathogénique, montrant au contraire une relation inverse entre le faible nombre de selles et la survenue de diverticuloses. Ces dernières années, plusieurs articles ont montré le rôle de l’inflammation de bas grade dans l’apparition des symptômes chez les personnes souffrant de diverticulose, ainsi que son rôle dans la persistance des symptômes après une diverticulite aiguë, même si les preuves disponibles ne sont pas si fortes. Bien que le déclencheur de cette inflammation de bas grade fasse actuellement l’objet d’un débat, certaines preuves préliminaires ont montré que la dysbiose colique était liée à l’apparition des symptômes chez ces patients. Messages clés : La constipation ne semble plus être la principale cause d’apparition de la diverticulose, tandis que l’inflammation de bas grade pourrait jouer un rôle dans l’apparition des symptômes.

© 2018 S. Karger AG, Bâle

Introduction

L’incidence de la diverticulose et de la maladie diverticulaire du côlon augmente dans le monde entier et devient une charge importante pour les systèmes de santé nationaux en termes de coûts directs et indirects. La diverticulose est fréquemment rencontrée dans les pays développés, un peu plus fréquemment aux États-Unis qu’en Europe, et est une affection rare en Afrique. Cependant, certains éléments indiquent que la prévalence de la diverticulose colique est en augmentation dans le monde, probablement en raison des changements de mode de vie. Bien que l’âge avancé soit évidemment associé à la diverticulose, cette association n’est pas forte en soi, car ce n’est pas l’âge mais la durée prolongée pendant laquelle la paroi colique est exposée et rend le côlon plus sensible à d’autres facteurs pathogéniques.

Les pays européens ayant un statut socio-économique inférieur rapportent une fréquence de 5,3% de diverticulose chez les patients âgés de 30 à 39 ans, 8,7% chez ceux âgés de 40 à 49 ans, 19,4% entre 50 et 59 ans, et jusqu’à 29.Bien que la plupart des personnes atteintes de diverticulose colique restent asymptomatiques, environ 20 % d’entre elles développent des symptômes sans complications, ce que l’on appelle la maladie diverticulaire symptomatique non compliquée (MDSC), et 15 % d’entre elles développent finalement une diverticulite, avec ou sans complications. Malgré le fardeau important de la maladie, la pathogenèse est mal comprise et plusieurs facteurs étiologiques peuvent jouer un rôle dans son apparition.

Terminologie

La diverticulose est simplement la présence de diverticules coliques ; ceux-ci peuvent, ou non, devenir symptomatiques ou compliqués. La maladie diverticulaire est définie comme une diverticulose cliniquement significative et symptomatique ; elle peut provenir d’une véritable diverticulite ou d’autres manifestations moins bien comprises (par exemple, une hypersensibilité viscérale en l’absence d’inflammation vérifiable). Le terme général de  » maladie diverticulaire  » implique que la lésion anatomique (diverticulose) s’élève au niveau d’une maladie. Le SUDD est un sous-type de maladie diverticulaire dans lequel il existe des symptômes abdominaux persistants attribués aux diverticules en l’absence de colite ou de diverticulite macroscopiquement manifeste. Cette définition est généralement partagée en Europe mais pas dans d’autres pays, comme les États-Unis.

La diverticulite est l’inflammation macroscopique des diverticules avec des complications aiguës ou chroniques associées. La diverticulite peut être non compliquée ou compliquée. Elle est non compliquée lorsque la tomographie informatisée (CT) montre un épaississement de la paroi colique avec des strings graisseux, tandis qu’elle est compliquée lorsque la CT trouve des éléments de complication d’abcès, de péritonite, d’obstruction, de fistules ou d’hémorragie.

Mécanismes pathophysiologiques de la survenue de la diverticulose

La diverticulose se caractérise par la présence de protrusions en forme de sac (diverticules) qui se forment lorsque la muqueuse et la sous-muqueuse coliques ont fait une hernie à travers les défauts de la couche musculaire de la paroi du côlon . On pense que les diverticules se développent à partir d’une dégénérescence de la paroi muqueuse liée à l’âge et d’augmentations segmentaires de la pression colique entraînant un renflement aux points de faiblesse, généralement à l’insertion du vasa recta.

Les mécanismes pathologiques sous-jacents à l’origine de la formation des diverticules du côlon restent peu clairs. Ils sont probablement le résultat d’interactions complexes entre l’âge, le régime alimentaire, le microbiote colique, les facteurs génétiques, la motilité colique et les modifications de la structure colique. Dans cet article, nous nous sommes concentrés sur les rôles de l’inflammation et de la motilité colique dans le cadre de la physiopathologie de la diverticulose.

Inflammation

Comme indiqué, la diverticulose est simplement la présence de diverticules coliques sans symptômes ou signes macroscopiques/microscopiques d’inflammation. Ainsi, aucun signe d’inflammation ne doit être détecté, tant lors de l’évaluation endoscopique que lors de l’évaluation histologique. Deux articles européens, publiés au début de cette décennie, ont montré qu’aucun signe d’inflammation histologique n’était détecté chez les personnes présentant une diverticulose colique. Ces données ont été récemment confirmées par une étude menée aux États-Unis. Peery et al. ont analysé des données sur des échantillons de biopsie de la muqueuse colique provenant de personnes souffrant de diverticulose. En évaluant les niveaux d’interleukine (IL) 6 (IL6), d’IL10, de facteur de nécrose tumorale (TNF) et le nombre de cellules immunitaires (CD4+, CD8+, CD27+ et tryptase de mastocytes), ils ont constaté qu’il n’y avait pas d’association entre la diverticulose et le TNF (odds ratio , 0.85 ; intervalle de confiance à 95 %, 0,63-1,16) et aucune association avec les cellules CD4+ (OR, 1,18 ; IC à 95 %, 0,87-1,60), les cellules CD8+ (OR, 0,97 ; IC à 95 %, 0,71-1,32) ou les cellules CD 57+ (OR, 0,80 ; IC à 95 %, 0,59-1,09). Par rapport aux témoins sans diverticulose, les échantillons de biopsie des personnes atteintes de diverticulose étaient moins susceptibles d’exprimer la cytokine inflammatoire IL6 (OR, 0,59 ; IC à 95 %, 0,36-0,96). En outre, il n’y avait pas d’association entre la diverticulose et le syndrome du côlon irritable (SCI) (OR, 0,53 ; IC à 95 %, 0,26-1,05). La diverticulose ne présente donc pas d’inflammation.

Un scénario différent peut être observé lorsque nous analysons les patients atteints de SUDD. Malheureusement, il n’y a toujours pas de consensus sur cette forme de la maladie ; ceci parce que SUDD est caractérisé par des attaques non spécifiques de douleurs abdominales sans preuve macroscopique d’un processus inflammatoire, avec des douleurs abdominales, des ballonnements et des changements dans les habitudes intestinales qui peuvent ressembler au SII. En conséquence, plusieurs auteurs parlent encore de « SII avec diverticulose ». Par exemple, Jung et al. ont constaté que le SII est 4,7 fois plus probable chez les patients après un épisode de diverticulite aiguë que chez les témoins et, plus récemment, Järbrink-Sehgal et al. ont constaté que la diverticulose était associée au SII à prédominance diarrhéique (OR, 9.55 ; IC 95 %, 1,08-84,08 ; p = 0,04).

Il est probable que ces patients souffrent de DUSD plutôt que de « SII avec diverticulose », même lorsque nous décrivons l’apparition/persistance des symptômes après un épisode de diverticulite aiguë. Cela s’explique par le fait que le SII et les troubles de l’alimentation ne constituent pas la même entité clinique, comme le montrent les données cliniques actuellement disponibles. L’IBS et le SUDD ne partagent pas la même épidémiologie mais seulement une partie des caractéristiques cliniques, et les patients atteints de SUDD ne remplissent généralement pas les critères de l’IBS. De plus, les caractéristiques de la douleur abdominale (une douleur abdominale inférieure gauche durant plus de 24 heures caractérise la DUSD, une douleur abdominale diffuse et de courte durée caractérise le SII) constituent probablement l’outil clinique le plus efficace pour distinguer les patients atteints de DUSD de ceux qui ont le SII. Enfin, la persistance des symptômes après un épisode de diverticulite aiguë a été liée à plusieurs facteurs, allant d’une atténuation significative de l’expression du transporteur de la sérotonine à la persistance d’une inflammation de bas grade . Ces résultats ont été récemment confirmés par Lahat et al , qui ont constaté que le TNFα, l’IL6 et l’IL1β étaient significativement plus élevés chez les patients présentant une persistance des symptômes après une diverticulite aiguë sévère non compliquée.

Plusieurs éléments de preuve supplémentaires renforcent l’hypothèse selon laquelle l’inflammation de bas grade peut jouer un rôle significant dans la détermination de la survenue des symptômes et des complications chez ces patients : la calprotectine fécale est augmentée dans le SUDD par rapport aux personnes souffrant de diverticulose ou aux témoins sains ; le SUDD présente un inflammatory infiltrate microscopique significant . Cette inflammation microscopique, allant d’une augmentation de l’infiltrat lymphocytaire chronique à un infiltrat neutrophilique actif, semble être liée à la gravité de la maladie ; le SUDD présente une expression accrue de cytokines pro-inflammatoires comme le TNFα , qui diminue parallèlement à la réponse au traitement .

L’expression de l’oxyde nitrique synthase inductible (iNOS) était significativement augmentée chez les patients atteints de SUDD et de SUDD suite à une diverticulite aiguë (SUDD+AD) par rapport aux témoins (augmentation de +2,04- et +2,86-fois par rapport aux témoins, respectivement ; p < 0,05). Enfin, l’expression basale du NO était significativement augmentée chez les patients SUDD+AD par rapport aux témoins.

Sur la base des données actuelles, et dans l’attente de preuves plus solides, nous suggérons que le SUDD pourrait être considéré comme une entité clinique distincte du SII, même si certaines études définissent encore les patients atteints de SUDD comme des personnes ayant une « diverticulose symptomatique ».

La raison pour laquelle l’inflammation se produit est toujours en débat. On a émis l’hypothèse que la dysbiose pourrait être le déclencheur des symptômes chez les personnes atteintes de diverticulose. Une étude rétrospective récente a révélé que la diverticulite récurrente chronique présente un écosystème microbien spécifique qui diffère de celui du tissu colique non enflammé. En outre, deux études pilotes récentes ont révélé que les patients atteints de DUSD présentent une dysbiose par rapport aux patients atteints de diverticulose simple, et que cette dysbiose semble également influencer le métabolome de l’hôte. Aucune autre information ne peut être tirée de ces études préliminaires en raison du petit nombre de patients impliqués, et d’autres études sont nécessaires pour élucider les mécanismes exacts qui conduisent de la dysbiose à l’inflammation.

Non seulement l’inflammation intestinale peut avoir un rôle dans la survenue de SUDD, mais aussi des conditions pro-inflammatoires en dehors de l’intestin peuvent expliquer la survenue de complications de la maladie diverticulaire. Par exemple, l’obésité est un facteur de risque de diverticulite aiguë et de ses complications , et nous savons aujourd’hui que ce risque est lié à l’effet pro-inflammatoire des adipokines et des chimiokines libérées par le tissu adipeux .

Une inflammation persistante de bas grade du côlon peut expliquer la persistance des symptômes cliniques après une diverticulite aiguë, même si elle est traitée chirurgicalement. En fait, nous savons que jusqu’à 20% des patients se plaignent de douleurs abdominales persistantes après le traitement chirurgical de la diverticulite , et la qualité de vie de ces patients est significativement plus mauvaise . On a émis l’hypothèse que les symptômes persistants sont liés à une augmentation des cytokines pro-inflammatoires avec une inflammation chronique persistante dans les échantillons de biopsie de la muqueuse, comme l’ont récemment confirmé Lahat et al. .

Le tableau 1 résume les données des principales études évaluant le rôle de l’inflammation dans la survenue de la maladie diverticulaire.

Constipation

Il y a plus de 40 ans, Painter et Burkitt ont émis l’hypothèse qu’un « régime alimentaire peu résiduel », c’est-à-dire riche en sucres transformés et pauvre en fibres, était responsable du développement de diverticules coliques en raison de la fréquence accrue de constipation. Cette hypothèse reposait principalement sur des données d’observation, mais la détection de perturbations dans le contenu neural normal du polypeptide intestinal vasoactif dans la paroi intestinale, tant dans la constipation idiopathique que dans la maladie diverticulaire, semblait étayer cette hypothèse . Cependant, trois études récentes ont remis en question l’association constipation/diverticulose. Dans la première étude, menée aux États-Unis, Peery et al. ont étudié 2 014 sujets qui ont subi une coloscopie de dépistage du cancer colorectal et ont ensuite évalué par questionnaire leurs apports alimentaires et leurs selles. Au total, 878 patients (41 %) présentaient une diverticulose sur leur rapport de coloscopie. Contrairement à ce que l’on croyait depuis longtemps, les auteurs ont constaté qu’une consommation accrue de fibres augmentait le risque de diverticulose de manière dose-dépendante. Après ajustement d’autres variables telles que l’âge, la race et l’indice de masse corporelle, les personnes se situant dans le quartile le plus élevé de la consommation de fibres totales présentaient un ratio de prévalence de la diverticulose plus élevé (1,30 ; IC à 95 %, 1,13-1,50) par rapport au quartile le plus bas. En outre, des selles fréquentes étaient positivement associées à la diverticulose. Dans la deuxième étude, menée au Japon, Yamada et al. ont étudié 1 066 sujets qui ont subi une coloscopie analysant les habitudes intestinales et la forme des selles. Après ajustement en fonction de l’âge et du sexe, la présence de constipation était associée à une probabilité significativement réduite de diverticules (OR, 0,70 ; IC 95 %, 0,52-0,93). Lorsqu’elle est évaluée en fonction de l’emplacement des diverticules, la présence de constipation est associée à une probabilité significativement réduite de diverticules gauches (OR, 0,39 ; IC 95 %, 0,16-0,93), mais pas de diverticules droits (OR, 1,10 ; IC 95 %, 0,48-2,53). En outre, la forme des selles n’était pas liée à la présence ou à l’absence de diverticules. La dernière étude, menée en Autriche par Braunschmid et al. a étudié 976 patients qui ont participé au programme national de dépistage du cancer colorectal dans quatre centres médicaux entre 2008 et 2009, et chez qui une maladie diverticulaire colique a été trouvée chez 290 participants (30 %). En utilisant le système de notation de la constipation d’Agachan et al, les auteurs ont constaté que le score médian de constipation chez les patients présentant une maladie diverticulaire était de 3 (intervalle de 0 à 18), comparable à celui des patients sans diverticules (médiane de 3, intervalle de 0 à 20) (p = 0,1073) .

Bien que la sélection des patients puisse être discutable (on ne sait souvent pas si ces études ont recruté des personnes présentant une diverticulose ou souffrant d’une maladie diverticulaire symptomatique), ces études remettent en question le concept selon lequel un régime pauvre en fibres et la constipation contribuent au développement de la diverticulose et ouvrent la porte à de nouveaux concepts physiopathologiques. La dégénérescence neuronale avec l’âge peut également contribuer à l’apparition de la diverticulose, puisque plusieurs études suggèrent une réduction des neurones dans le plexus myentérique et une diminution des cellules gliales myentériques et des cellules interstitielles de Cajal chez ces personnes. Une hypersensibilité de dénervation a également été signalée, et ces anomalies des nerfs entériques pourraient entraîner des contractions non coordonnées et une pression élevée, conduisant à l’apparition de diverticules. L’hypertrophie musculaire associée et l’altération des nerfs entériques peuvent également résulter du remodelage de l’architecture colique après une inflammation aiguë, puisque de nombreuses études animales ont montré que ces résultats étaient associés à une hypertrophie musculaire, une motilité anormale, une hypersensibilité viscérale et une altération du codage neurochimique. De tels changements peuvent expliquer le développement commun de douleurs abdominales récurrentes et de perturbations des habitudes intestinales après une diverticulite aiguë et la découverte d’une hypersensibilité viscérale chez les patients présentant une maladie diverticulaire symptomatique .

Le tableau 2 résume les données des principales études évaluant le rôle de la constipation dans la survenue de la diverticulose et de la maladie diverticulaire.

Résumé et conclusion

La diverticulose est une affection fréquente qui devient parfois symptomatique et peut entraîner des complications sévères. Sa prévalence est plus élevée dans le monde occidental, mais elle augmente également dans les pays en développement. L’hypothèse physiopathologique à l’origine de la diverticulose a changé au cours des dernières années. La constipation n’est plus considérée comme le facteur clé de la diverticulose, mais nous devons tenir compte du fait que l’apparition de la diverticulose est probablement d’origine multifactorielle, allant de l’altération structurelle de la paroi colique à la dysbiose microbienne. Cependant, la plupart des mécanismes conduisant à son apparition restent à élucider, et l’apparition ou la persistance des symptômes reste un sujet de débat actif. Certaines hypothèses ont été avancées, allant de la prolifération bactérienne à la présence d’une inflammation de bas grade. Cependant, d’autres études sont nécessaires pour aider à élucider cette entité commune.

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