S. Claiborne Johnston

L’association du clopidogrel et de l’aspirine pourrait réduire le risque d’événements ischémiques majeurs chez les patients ayant subi un AVC ischémique mineur ou un accident ischémique transitoire à haut risque, par rapport à l’aspirine seule, selon les résultats de l’étude POINT.

Bien que cette association puisse réduire le risque d’événement ischémique, elle peut augmenter le risque de saignement hémorragique majeur, ont rapporté les chercheurs lors de la conférence de la European Stroke Organization. Les résultats ont été publiés simultanément dans The New England Journal of Medicine.

« Le risque d’AVC est tout simplement trop élevé dans la courte période qui suit l’AIT et l’AVC mineur. Nous devions commencer à développer des traitements pour réduire ce risque », a déclaré à Cardiology Today S. Claiborne Johnston, MD, PhD, vice-président des affaires médicales et doyen de la Dell Medical School de l’Université du Texas à Austin. « Nous avons un autre traitement pour prévenir l’AVC secondaire chez les patients à haut risque. Il fonctionne assez bien, mais comporte un petit risque d’hémorragie majeure, qui est principalement une hémorragie systémique. Tout cela devrait sembler familier aux cardiologues. Ils utilisent le clopidogrel et l’aspirine ensemble dans les SCA depuis des années. »

Après qu’un essai dans une cohorte chinoise ait montré qu’un traitement antiplaquettaire combiné réussissait à réduire le risque d’AVC récurrent, Johnston et ses collègues ont mené un essai randomisé sur 4 881 patients pour voir si les résultats pouvaient être reproduits dans une population internationale.

Les patients ayant subi un AVC ischémique mineur ou un AIT à haut risque ont été répartis au hasard entre le clopidogrel à une dose de charge de 600 mg le premier jour, suivi de 75 mg par jour plus de l’aspirine de 50 mg à 325 mg par jour, ou l’aspirine seule.

Le critère primaire d’efficacité dans une analyse temps-événement était le risque d’un composite d’événements ischémiques majeurs, défini comme un accident vasculaire cérébral ischémique, un infarctus du myocarde ou un décès par événement vasculaire ischémique à 90 jours.

Quatre-vingt-quatre pour cent des patients prévus ont été recrutés avant que l’étude ne soit interrompue en raison de la détermination par le comité de surveillance des données et de la sécurité que la thérapie combinée était liée à un risque plus faible d’événements ischémiques majeurs et à un risque plus élevé d’hémorragie majeure à 90 jours par rapport à l’aspirine.

Des événements ischémiques majeurs sont survenus chez 5 % des patients ayant reçu le clopidogrel plus l’aspirine et chez 6,5 % des patients ayant reçu l’aspirine plus le placebo (HR = 0,75 ; IC 95 %, 0,59-0,95).

Dans la cohorte ayant reçu le clopidogrel plus l’aspirine, 0,9 % des patients ont présenté une hémorragie majeure contre 0.4 % dans la cohorte ayant reçu l’aspirine plus le placebo (HR = 2,32 ; IC à 95 %, 1,1-4,87).

« La chose la plus importante à retenir est qu’il s’agit de patients traités dans les 12 heures suivant l’apparition des symptômes de l’AIT ou de l’AVC, et qu’ils n’ont été traités que pendant 90 jours », a déclaré Johnston. « Même pendant les 90 jours, les bénéfices étaient plus importants plus tôt alors que le risque d’hémorragie était assez constant pendant toute la durée du traitement. »

Dans un éditorial connexe, James C. Grotta, MD, du programme de recherche sur les accidents vasculaires cérébraux et de l’unité mobile d’AVC, Memorial Hermann Hospital, Houston, a écrit que les résultats suggèrent que l’association aspirine plus clopidogrel réduit le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique récurrent pendant la période à haut risque dans les premières semaines après un AIT ou un accident vasculaire cérébral ischémique non cardioembolique, mais si la bithérapie est utilisée, elle devrait être limitée aux 3 premières semaines après un AIT ou un accident vasculaire cérébral mineur, après quoi le patient devrait passer à la monothérapie.

« Si le suivi du patient et l’adhésion au traitement ne sont pas fiables, alors la bithérapie ne devrait peut-être pas être envisagée. La bithérapie peut également ne pas être conseillée chez les patients dont le diagnostic d’AIT est incertain, qui auraient été exclus de l’essai ou qui n’en ont pas bénéficié », écrit Grotta. « Enfin, les patients qui présentent un risque accru d’hémorragie, comme ceux qui ont un micro-saignement cérébral ou des antécédents d’hémorragie cérébrale ou systémique, ont été exclus de cet essai et pourraient ne pas être des candidats appropriés pour cette bithérapie. L’essai POINT a fourni des données utiles pour nous aider à personnaliser davantage nos efforts de prévention des accidents vasculaires cérébraux récurrents. » – par Dave Quaile

Johnston SC, et al. Accueil officiel et grands essais cliniques. Présenté à : Conférence de l’Organisation européenne des accidents vasculaires cérébraux ; 16-18 mai 2018 ; Göteborg, Suède.

Grotta JC, et al. N Engl J Med. 2018;doi:10.1056/NEJMe1806043.

Johnston SC, et al. N Engl J Med. 2018;doi:10.1056/NEJMoa1800410.

Disclosures: Grotta rapporte qu’il reçoit des honoraires personnels et un soutien non financier de Boehringer Ingelheim, Frazer Corp, Genentech, Haemonetics Corp et Stryker. Johnston déclare avoir reçu une subvention d’AstraZeneca.

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