Abstract

L’utilisation exponentielle de la chirurgie robotique n’est pas le résultat d’avantages fondés sur des preuves, mais principalement poussée par les fabricants, les patients et les chirurgiens enthousiastes. La présente revue de la littérature montre que la chirurgie assistée par robot est systématiquement plus coûteuse que la vidéo-laparoscopie et dans de nombreux cas la chirurgie ouverte. Le coût variable supplémentaire moyen pour les procédures gynécologiques était d’environ 1600 USD, et atteignait plus de 3000 USD lorsque le coût amorti du robot lui-même était inclus. En général, la plupart des procédures robotiques et laparoscopiques présentent moins de morbidité à court terme, de pertes de sang, d’unités de soins intensifs et de séjours hospitaliers que la chirurgie ouverte. Jusqu’à présent, aucune différence majeure et cohérente n’a été constatée entre les procédures assistées par robot et les procédures classiques assistées par vidéo pour ces facteurs. Aucune donnée comparative n’est disponible sur la morbidité à long terme et le résultat oncologique après une chirurgie gynécologique ouverte, robotique et laparoscopique. Il semble qu’à l’heure actuelle, les coûts de la robotique ne soient compétitifs par rapport à ceux de la chirurgie ouverte que pour les interventions chirurgicales très complexes, comme la chirurgie cardiaque. Pour rester viables, les programmes de robotique devront s’autofinancer sur une base par cas et les coûts de la chirurgie robotique devront être réduits.

1. Introduction

L’utilisation de la chirurgie assistée par robotique a connu une croissance exponentielle au cours des dernières années, car il existe une tendance claire en chirurgie, motivée par la demande des patients, à développer des approches moins invasives pour les procédures courantes . La technologie robotique a gagné en popularité dans diverses spécialités chirurgicales telles que l’urologie, la gynécologie, la chirurgie thoracique, la chirurgie générale et, actuellement, la chirurgie de la tête et du cou. Le système chirurgical Da Vinci est le seul système robotique approuvé par la FDA actuellement sur le marché. La chirurgie assistée par robot et la chirurgie laparoscopique élimine la nécessité de grandes incisions morbides et moins esthétiques et réduit souvent les pertes de sang, la douleur postopératoire, l’utilisation d’analgésiques et la durée du séjour à l’hôpital. Les avantages de la chirurgie robotique par rapport à la laparoscopie et à la chirurgie ouverte sont une meilleure dextérité, des mouvements plus précis et une réduction des tremblements, ainsi qu’une meilleure visualisation du champ opératoire (grossissement et 3D). En outre, le mécanisme de commande du bout des doigts du robot est « intuitif », ce qui signifie que les instruments robotiques se déplaceront exactement comme vos mains, et non comme un mouvement en miroir comme en laparoscopie . Le processus numérique robotique permet de réduire les mouvements de la main du chirurgien à un niveau auquel les procédures microvasculaires ou microscopiques sont réalisables. La chirurgie difficile et peu invasive est accessible aux chirurgiens sans formation laparoscopique avancée, car la courbe d’apprentissage est courte. La fatigue et la frustration deviennent moins un facteur limitant pour le chirurgien robotique par rapport au chirurgien laparoscopique.

Le principal inconvénient du système Da Vinci est la perte du retour tactile et de la force. Ceci peut être surmonté par l’entraînement et est partiellement compensé par le retour visuel 3D. Cependant, il conduit souvent à la rupture du matériel de suture lors de la réalisation de nœuds par les chirurgiens robotiques débutants. En outre, le placement des trocarts est limité afin d’éviter la collision des bras robotiques. Avec l’équipement actuel, il est donc plus difficile d’opérer simultanément dans l’abdomen inférieur et supérieur. Avec la chirurgie laparoscopique, le chirurgien a tendance à placer les ports dans des positions plus « naturelles » et anatomiques. D’un point de vue esthétique, les ports d’une laparoscopie sont beaucoup mieux situés (par exemple, l’ombilic et juste en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure) que les placements forcés des trocarts dans un arc, couramment utilisés pour les procédures robotiques. L’utilisation de trocarts plus grands (11 mm contre 5 mm) constitue un inconvénient esthétique supplémentaire pour la chirurgie robotique par rapport à la laparoscopie. Le chariot avec les bras robotiques, qui est positionné près du patient, rend l’accès au patient limité. En particulier en chirurgie gynécologique, il est parfois difficile de retirer l’utérus et d’autres spécimens du vagin après l’amarrage du robot. En raison de la sophistication de la technologie, une équipe robotique composée de chirurgiens spécialisés, d’anesthésistes et de personnel infirmier dévoué est indispensable pour assurer le fonctionnement optimal d’un programme robotique. En particulier, le chirurgien et le personnel infirmier doivent recevoir une formation spécifique. Cela rend l’utilisation de la chirurgie robotique moins pratique pour les cas non sélectifs. La chirurgie ouverte conventionnelle, la chirurgie laparoscopique et la chirurgie robotique exigent des compétences différentes. Comme le robot est un instrument de haute technologie compliqué à maîtriser, une formation adéquate est obligatoire avant de se lancer dans la chirurgie des patients. Il est important de s’entraîner aux techniques laparoscopiques et robotiques de base dans un box trainer, sur un cadavre ou sur des animaux. Cependant, le principal inconvénient de la chirurgie robotique est le coût élevé de l’achat, de la maintenance et des instruments du système robotique. Dans le présent article, nous avons effectué une revue systématique de la littérature sur les coûts de la chirurgie robotique pour les procédures gynécologiques.

2. Coûts de la chirurgie robotique

2.1. Équipement

Il existe une différence majeure dans les coûts opératoires entre la chirurgie ouverte, laparoscopique et robotique résultant de la dépense supplémentaire d’équipement spécialisé. Les coûts d’équipement associés à la chirurgie laparoscopique ont un coût par cas relativement faible car il est polyvalent (par exemple, les moniteurs et les caméras peuvent être utilisés pour la laparoscopie mais aussi pour l’hystéroscopie) et peut être utilisé par différentes spécialités pour de nombreux types de chirurgie . Au contraire, le robot Da Vinci, qui coûte plus de 1 500 000 euros et nécessite un contrat de service annuel de 150 000 euros, a un nombre d’applications plus limité. Les coûts fixes dépendent fortement du nombre de cas opérés pendant la durée de vie amortie du système robotique. Nous avons calculé que les coûts unitaires du matériel (sans tenir compte des consommables) par patient sont de 3920 euros, 1960 euros, 1306 euros et 980 euros si 100, 200, 300 et 400 procédures robotiques par an sont effectuées (amortissement sur 7 ans). Ces coûts ne sont pas remboursés par l’hôpital. Le robot présente également un net désavantage financier car chaque instrument n’a qu’un nombre limité d’utilisations préprogrammées (), de sorte que le coût supplémentaire des instruments et des draps peut atteindre 1700 euros par cas. Le prix des instruments laparoscopiques est un facteur important qui affecte les coûts de la chirurgie laparoscopique. Cela dépend du type et du nombre d’instruments utilisés. En général, les instruments (semi-) réutilisables sont moins chers par cas que les instruments jetables. Bien que l’on puisse s’attendre à ce que le coût de l’équipement laparoscopique diminue avec le temps (comme sur le marché de l’informatique), on constate une augmentation des coûts supérieure à l’inflation malgré l’augmentation du nombre de procédures effectuées dans la plupart des pays. Il n’y a pas eu de diminution des coûts des produits liés aux robots en raison de l’absence de concurrence sur le marché.

2.2. Temps opératoires

Les temps opératoires jouent un rôle important dans la détermination des coûts opératoires. Ils comprennent le temps de mise en route de l’intervention, de réalisation de la chirurgie et de préparation du bloc opératoire pour l’opération suivante. Ces coûts sont calculés par intervalles de 15 à 30 minutes. Les coûts d’anesthésie augmentent également sur des intervalles de temps similaires. En général, la mise en place et le démontage du système robotique prennent beaucoup plus de temps que la préparation d’une chirurgie laparoscopique ou ouverte. Pour de nombreuses procédures, le temps opératoire est plus court pour la chirurgie ouverte, intermédiaire pour la chirurgie robotique, et légèrement plus long pour la chirurgie laparoscopique comparable. Au fur et à mesure que l’on acquiert de l’expérience avec certaines techniques, le temps opératoire se raccourcit jusqu’à ce qu’il se stabilise à un certain niveau. Lenihan et al. ont montré que les temps opératoires totaux pour les hystérectomies robotisées se sont stabilisés à environ 95 minutes après 50 cas. Une étude qui a évalué la courbe d’apprentissage d’une série de prostatectomies laparoscopiques assistées par robot a révélé que la courbe d’apprentissage peut varier de 13 cas à 200 cas selon le chirurgien. Le temps initial moyen pour effectuer cette procédure dans cette cohorte était de 424 min, avec un temps opératoire final de 230 min par cas. Les coûts de la courbe d’apprentissage sont élevés et peuvent varier considérablement. Pour les prostatectomies laparoscopiques assistées par robot, les coûts de la cure d’apprentissage initiale variaient de 49 613 dollars US à 554 694 dollars US, avec une moyenne de 217 034 dollars US . Comme dans la plupart des centres, les chirurgiens ont déjà suivi leur courbe d’apprentissage pour la chirurgie ouverte et/ou laparoscopique, la courbe d’apprentissage robotique est un coût supplémentaire. Le temps d’opération dans les institutions académiques, où les résidents et les fellows sont formés, peut être plus long que dans les unités privées où l’équipe chirurgicale est la même. Pour surmonter ces coûts supplémentaires, le concept de centres à haut volume revêt une grande importance. Dans ces unités, la courbe d’apprentissage peut être rapidement franchie et les coûts minimisés. La chirurgie robotique est particulièrement adaptée à la formation en réalité virtuelle, puisque l’opération elle-même est guidée par ordinateur. Différentes entreprises développent des simulateurs de réalité virtuelle pour la chirurgie robotique. Cela peut réduire considérablement la courbe d’apprentissage et sera probablement la formation de choix pour les chirurgiens de demain .

2.3. Séjour à l’hôpital

Les frais de chambre et de pension représentent une part importante du coût global de l’hospitalisation. Pour de nombreuses procédures, le principal avantage financier de l’approche laparoscopique et robotique est la diminution du séjour hospitalier par rapport à la chirurgie ouverte . La réduction du nombre de jours d’hospitalisation et le retour plus rapide à l’alimentation permettent de réaliser des économies. Ces économies peuvent compenser les dépenses supplémentaires en salle d’opération et entraîner une supériorité de coût pour certaines procédures. Il est important de savoir que le coût des lits d’hôpitaux varie d’un hôpital à l’autre, notamment entre les hôpitaux communautaires et les centres médicaux universitaires. En outre, les coûts du séjour hospitalier peuvent varier d’un pays à l’autre, en fonction du système de santé et du remboursement par les assurances. Bien que certaines études suggèrent que le séjour à l’hôpital est plus court après une chirurgie robotique par rapport à la laparoscopie , pour la plupart des procédures, il n’y avait aucun avantage d’une approche laparoscopique assistée par robot par rapport à une approche laparoscopique « pure » en termes de chambres et de pension .

2.4. Autres coûts

En général, les procédures laparoscopiques et robotiques permettent aux patients de reprendre plus rapidement leurs activités familiales et professionnelles normales . Il est difficile de calculer les économies réalisées par la société, car les congés de maladie, l’assurance en cas d’incapacité de travail, etc. varient énormément d’un individu à l’autre. Il n’y a aucune preuve que la morbidité à long terme varie considérablement entre les procédures ouvertes, laparoscopiques et assistées par robot .

Un avantage intéressant de la chirurgie robotique est la position plus ergonomique du chirurgien pour effectuer une intervention. La perte de productivité économique des chirurgiens liée à la pratique de la chirurgie laparoscopique et ouverte (par exemple, hernie cervicale) est un facteur gravement sous-estimé. Une enquête de Matern et Koneczny sur ce sujet montre que 97% des chirurgiens pensent qu’il est nécessaire d’améliorer l’ergonomie du bloc opératoire. Dans une étude récente, Tchartchian et al. ont pu démontrer que la robotique améliore la stabilité de l’image avec moins de manœuvres correctives par rapport à la laparoscopie. Les chirurgiens ont enregistré un score de satisfaction significativement plus élevé pour l’ergonomie du robot () .

2.5. Analyse des coûts des procédures gynécologiques robotisées

Sarlos et al. ont comparé les coûts de 40 hystérectomies consécutives assistées par robot avec 40 hystérectomies laparoscopiques totales appariées. Il n’y a pas eu de conversions en laparotomie ni de morbidité majeure dans les deux groupes . Le temps opératoire était de 83 (55-165) contre 109 (50-170) minutes et la durée d’hospitalisation de 3,3 (2-6) contre 3,9 (2-7) jours. Les coûts chirurgicaux moyens étaient de 4067 euros pour le groupe robotique contre 2151 euros pour le groupe laparoscopique.

Utilisant la base de données Premier Hospital, Pasic et al. ont identifié les femmes de plus de 18 ans ayant un dossier d’hystérectomie mini-invasive réalisée entre 2007 et 2008 . Sur les 361888 dossiers de patients analysés provenant de 358 hôpitaux, 95% () des hystérectomies laparoscopiques ont été réalisées sans assistance robotique . Les interventions en milieu hospitalier avec et sans robotique ont coûté respectivement 9640 et 6973 USD (différence fortement significative). Des différences similaires ont été constatées pour les procédures ambulatoires (7920 contre 5949 USD). Il y avait peu de différences cliniques en ce qui concerne les événements péri- et postopératoires. Seuls les temps chirurgicaux étaient significativement plus longs pour les procédures assistées par robot.

Barnett et al. ont utilisé la modélisation de décision pour comparer les coûts associés à l’hystérectomie robotique, laparoscopique et ouverte . Le modèle de perspective sociétale a prédit que la laparoscopie (10128 USD) était l’approche la moins coûteuse, suivie par la robotique (11476 USD) et l’hystérectomie ouverte (12847 USD). Dans les modèles de perspective hospitalière, la laparoscopie était la moins coûteuse (6581 USD), suivie de l’hystérectomie ouverte (7009 USD) et de l’hystérectomie robotisée (8770 USD).

Rodgers et al. en faisant une comparaison avec la chirurgie ouverte, ont calculé que la chirurgie robotique augmentait les coûts pour l’anastomose tubaire de 1446 dollars US . Cependant, Dharia Patel et al. ont constaté que le coût par accouchement était égal. La rectopexie robotique s’est avérée 755 USD plus chère que la rectopexie laparoscopique. Advincula et al. ont montré que la myomectomie robotique avait moins de complications et un séjour hospitalier plus court. Ils ont calculé que le remboursement moyen de l’hôpital était de 30,064 USD (écart-type : 6689) pour la procédure robotique contre 13,400 USD (écart-type : 7720) pour la chirurgie ouverte.

Les résultats et les coûts de la stadification du cancer de l’endomètre par laparotomie traditionnelle (), la laparoscopie standard () et la chirurgie assistée par robot () ont été comparés dans un seul établissement par Bell et al . Les patientes subissant une hystérectomie et une stadification assistées par robot ont connu des temps opératoires plus longs que la cohorte de laparotomie, mais sans différence par rapport à la cohorte de laparoscopie (184 min contre 108 min contre 171 min, , ). La perte de sang estimée a été significativement réduite pour la cohorte robotique par rapport à la cohorte laparotomie et comparable à la cohorte laparoscopique. Le taux de complication était le plus faible dans le groupe robotique (7,5 %) par rapport aux groupes laparotomie (27,5 %) et laparoscopie (20 %) (, ). Le retour moyen à l’activité normale pour les patients du groupe robotique était significativement plus court que pour ceux ayant subi une laparotomie (24 contre 52 jours, ) et ceux ayant subi une laparoscopie (31 jours, ). Le rendement des ganglions lymphatiques était similaire dans tous les groupes. Le coût moyen total pour une hystérectomie avec stadification réalisée par laparotomie était de 12943 USD, pour une laparoscopie standard de 7569 USD et pour une assistance robotique de 8212 USD.

2.6. Quelle est l’importance des coûts ?

L’innovation technologique dans les soins de santé est un facteur important de la croissance des coûts. Les médecins et les patients adoptent souvent de nouveaux modes de traitement avant que leurs mérites et leurs faiblesses ne soient pleinement compris. La technologie robotique a été facilement adoptée au cours des cinq dernières années, tant en Europe qu’aux États-Unis. Le nombre de procédures assistées par robot réalisées dans le monde a presque triplé depuis 2007, passant de 80000 à 250000 en 2009 . La présente revue de la littérature montre qu’à l’heure actuelle, la chirurgie assistée par robot est systématiquement plus coûteuse que la vidéolaparoscopie et, dans de nombreux cas, que la chirurgie ouverte (tableau 1). Sur l’ensemble des 20 types de chirurgie pour lesquels des études existent, le coût variable supplémentaire moyen était d’environ 1 600 USD, et de plus de 3 000 USD lorsque le coût amorti du robot lui-même était inclus. Il semble qu’actuellement, seulement pour des procédures chirurgicales très complexes, comme la chirurgie cardiaque, ses coûts peuvent être compétitifs par rapport à des procédures chirurgicales ouvertes similaires .

Il a été suggéré que la technologie robotique peut avoir contribué à la substitution du traitement chirurgical au traitement non chirurgical pour certaines maladies . Le modèle observé correspond aux données de la base de données Medicare Surveillance, Epidemiology and End Results, qui montre que les bénéficiaires de Medicare qui ont reçu un diagnostic de cancer de la prostate en 2005 étaient environ 14% plus susceptibles d’avoir subi une intervention chirurgicale en 2007 que leurs homologues dont le cancer de la prostate a été diagnostiqué 3 ans plus tôt . Cela aura probablement une incidence sur les coûts à long terme, car certaines études montrent qu’une radiothérapie adjuvante plus importante est utilisée après une prostatectomie robotisée. Barbash et Glied ont calculé que, si la chirurgie assistée par robot remplaçait les chirurgies conventionnelles pour l’ensemble des procédures pour lesquelles des études de coûts ont été réalisées, elle générerait près de 2,5 milliards de coûts de soins de santé supplémentaires aux États-Unis .

Le développement de nouvelles technologies et de nouveaux médicaments a souvent un motif financier et la volonté des hôpitaux et des systèmes de santé d’acquérir ces avancées a souvent une considération économique . Les hôpitaux et les acheteurs de ces machines espèrent un bon retour sur investissement. Les patients ne demandent le robot que parce que le système chirurgical Da Vinci leur est activement présenté comme « l’option de traitement la plus efficace et la moins invasive ». Dans de nombreux pays, le système de soins de santé est prêt à couvrir les nouvelles technologies à des taux plus élevés que les anciennes, même s’il n’existe aucune preuve que les nouvelles technologies apportent un avantage supplémentaire. Par conséquent, la question cruciale est de savoir si la chirurgie robotique, plus coûteuse, est meilleure que la chirurgie traditionnelle comparable par vidéo-endoscopie et chirurgie ouverte. En général, la plupart des procédures robotiques et laparoscopiques présentent moins de morbidité à court terme, de perte de sang, d’unité de soins intensifs et de séjour hospitalier que la chirurgie ouverte. Jusqu’à présent, aucune différence majeure n’a été constatée entre les procédures assistées par robot et les procédures vidéo-assistées classiques pour ces facteurs dans les procédures gynécologiques. La seule exception est peut-être la stadification chirurgicale du cancer de l’endomètre, pour laquelle toutes les publications montrent que la chirurgie assistée par robot entraîne moins de pertes de sang que la laparoscopie. Cependant, cette différence ne semble pas cliniquement pertinente puisqu’elle n’a pas eu d’impact sur le taux de transfusion sanguine.

La plupart des expériences sur le calcul des coûts de la robotique ont été recueillies en urologie. Dans un éditorial récent paru dans European Urology, Graefen écrit : « Ces coûts supplémentaires sont-ils justifiés ? Peut-être oui, si un avantage pour la prostatectomie radicale assistée par la robotique par rapport aux autres approches était documenté, mais ce n’est pas le cas actuellement » . En examinant la littérature sur le sujet, l’auteur conclut qu’il est clair qu’un volume chirurgical élevé est crucial pour obtenir de bons résultats, mais que les résultats fonctionnels (c’est-à-dire la continence et la fonction érectile) ne sont pas meilleurs et qu’en fait, une radiothérapie de sauvetage beaucoup plus importante est nécessaire après une chirurgie robotique. Actuellement, les résultats oncologiques à long terme ne sont pas certains après une prostatectomie assistée par robot. Des échos similaires nous parviennent de l’autre côté de l’Atlantique. L’utilisation exponentielle de la chirurgie robotique ne repose pas sur des avantages fondés sur des données probantes, mais principalement sur les patients, stimulés par des chirurgiens enthousiastes qui adorent ces « jouets de haute technologie » et par une machine marketing intelligente créée par les fabricants. Pour rester viables, les programmes de robotique devront s’autofinancer sur la base du nombre de cas. Les avantages de la robotique ne doivent pas être considérés comme acquis et doivent être étudiés plus avant. Des essais internationaux multicentriques comprenant une section économique de la santé sont nécessaires pour démontrer que les coûts plus élevés sont justifiés par des résultats supérieurs. D’ici là, les médecins ont la responsabilité envers la société et leurs patients de fournir les meilleurs soins possibles à un coût justifiable.

3. Perspectives futures

Il est crucial pour l’avenir de la robotique d’évaluer l’implication des coûts associés à la chirurgie robotique et d’analyser ce qui peut être fait pour réduire la redondance et les coûts injustifiés. La centralisation, les chirurgiens et les unités robotiques spécialisés, l’amélioration de l’efficacité des salles d’opération, l’augmentation du nombre de cas et la concurrence accrue semblent être la réponse. Le chirurgien doit s’efforcer de minimiser les coûts de la chirurgie robotique en réduisant le nombre d’instruments utilisés (4 instruments au lieu de 5 : l’utilisation d’un seul porte-aiguille permet d’économiser 292 euros), en réduisant la durée de l’intervention (en acquérant plus d’expérience), en formant des chirurgiens spécialisés en chirurgie robotique (tout le monde ne peut et ne doit pas pratiquer cette chirurgie dans une unité) et en encourageant la sortie précoce du patient lorsque cela est possible (les économies seront plus importantes dans un hôpital universitaire à coût élevé que dans un hôpital à faible coût). L’hôpital peut réduire les coûts en augmentant le nombre de cas, en encourageant l’utilisation multidisciplinaire du robot et la centralisation de la chirurgie robotique. Le nombre annuel d’opérations robotiques devrait être aussi élevé que possible, probablement au moins 300 procédures. La chirurgie robotique devrait être utilisée de préférence pour les opérations complexes. Enfin, il est primordial que le prix du robot, les coûts d’entretien et le prix des draps et des instruments soient réduits par le fabricant afin que la robotique reste abordable dans la plupart des systèmes de soins de santé. Intuitive surgical a virtuellement le monopole de la chirurgie robotique et la concurrence est nécessaire dans ce domaine. Les fabricants d’appareils laparoscopiques devraient faire preuve de créativité pour rendre la chirurgie laparoscopique plus accessible et pour faciliter l’utilisation de la chirurgie vidéo-endoscopique, qui semble jusqu’à présent avoir une efficacité similaire à celle de la chirurgie robotique. Cependant, l’avenir de la robotique semble prometteur, car les robots deviendront encore plus petits et plus faciles à manipuler, les chirurgiens s’amélioreront dans l’exécution de la chirurgie robotique et, finalement, les robots deviendront moins chers, comme presque tous les appareils électroniques lorsqu’ils sont devenus plus matures avec de nombreux concurrents sur le marché.