Abstract
Une patiente de dix-huit ans de l’ethnie caucasienne d’Australasie a présenté une pupille dilatée persistante lui causant une gêne et une sensation de brûlure occasionnelle lorsqu’elle est à l’extérieur en raison d’une hypersensibilité à la lumière du soleil. Cependant, sa réaction pupillaire à la lumière (réflexe pupillaire à la lumière) était intacte. La patiente est une consommatrice connue de substances psychédéliques (enthéogènes), dont le LSD, le NBOMe, la psilocybine et le DMT. L’affection affecte les deux yeux dans la même mesure. Des examens médicaux, neurologiques et radiologiques approfondis, y compris un EEG et une IRM de la région de la tête et du cou, étaient tout à fait normaux. Tous ces tests n’ont permis de détecter aucune anomalie physiopathologique ou anatomique. La patiente est un cas connu de dépression endogène chronique en association avec un trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention, pour lequel elle prend respectivement du citalopram et de la Ritaline. Il n’y avait pas d’antécédents familiaux ni d’affection congénitale similaire dans sa famille.
1. Introduction
Les nouvelles substances psychoactives (NPS), également connues sous le nom de produits chimiques de recherche ou de drogues de synthèse, constituent un groupe de substances, notamment des produits chimiques qui peuvent soit stimuler (stimulants), soit inhiber (dépresseurs) le système nerveux, en particulier le système nerveux central . Selon le schéma de classification de l’Observatoire européen des drogues et des toxicomanies (OEDT), les NPS peuvent être classés en cannabis et dérivés cannabimimétiques, phénéthylamines, cathinones, tryptamines, pipérazine et pipradrol, ainsi qu’en un 7e groupe divers composé principalement de stimulants du SNC. Cette taxonomie est basée sur la chimie structurelle de 252 substances qui ont été signalées à l’OEDT entre 1997 et 2012. On considère que l’augmentation exponentielle du phénomène des NPS est corrélée à la croissance logarithmique des technologies de l’information et de la communication.
La majorité de ces substances possèdent des propriétés addictives. Par conséquent, les consommateurs et les utilisateurs abusifs de ces substances peuvent développer un syndrome de dépendance, des manifestations de sevrage ou des effets indésirables . Ces substances agissent sur divers neurotransmetteurs au sein du système nerveux, notamment le système nerveux central (SNC) et le système nerveux périphérique (SNP) . Les principaux neurotransmetteurs sont les monoamines, notamment la dopamine, la sérotonine et la catécholamine. En fait, les NPS exercent leurs effets via leur affinité hautement sélective envers les transporteurs de monoamines (MATs) ; les MATs comprennent le transporteur de sérotonine (SERT), le transporteur de dopamine (DAT) et la noradrénaline (NET) .
Les MATs sont situés juste autour de la fente synaptique (périsynaptique) ; ils sont responsables de la recapture des monoamines de la fente synaptique vers le cytoplasme des neurones présynaptiques . Par conséquent, l’action des NPS sur les systèmes de l’organisme, tant au niveau central que périphérique, peut être attribuée aux changements obtenus par l’intermédiaire des MAT. Les NPS peuvent induire plusieurs changements physiologiques, y compris des altérations oculaires , par exemple, des variations morphométriques de la dimension (diamètre) de l’ouverture pupillaire conduisant soit à une constriction pupillaire (myosis), soit à une dilatation (mydriase).
2. Rapport de cas
Le patient est une femme de 18 ans de l’ethnie caucasienne ; elle est originaire d’Australasie, plus précisément de Nouvelle-Zélande ; elle a une peau de couleur claire de la catégorie type-1 de Fitzpatrick . Elle est droitière et a une dominance cérébrale potentiellement hémisphérique gauche. Elle a des antécédents de consommation et d’abus de substances psychoactives depuis l’âge de onze ans, où elle fumait du cannabis et du haschisch ; à cet âge, elle a développé une pupille anormalement et continuellement dilatée (Figure 1), laissant un mince bord de tissu iridien bleu ; l’affection affecte les deux yeux (bilatéralement) bien que les deux pupilles réagissent toujours à la lumière, y compris la lumière du soleil (c’est-à-dire que le réflexe pupillaire à la lumière est intact), le réflexe lumineux pupillaire est intact).
Elle n’avait aucune plainte, sauf une intolérance à la lumière du soleil, directe et indirecte, qui impose le port de lunettes de soleil UV pour une protection optimale de la rétine, selon les conseils d’un optométriste spécialisé. La patiente n’est donc presque pas gênée par son état ; elle l’a décrit en disant « mes yeux sont toujours comme ça, j’ai des pupilles constamment dilatées, haha, je ne trébuche même pas ». En fait, elle considère que l’apparence générale de ses yeux est plus sexy que celle d’un œil normal. Cependant, elle était gênée par les dommages potentiels aux yeux et à la rétine d’une surexposition au soleil.
La patiente a corrélé son état oculaire avec l’utilisation d’hallucinogènes, principalement avec le LSD (acide) et les champignons psilocybines. De plus, son état a commencé à l’âge de onze ans en association avec la consommation de substances. Elle n’est donc pas congénitale. En 1992, le premier cas de mydriase congénitale bilatérale a été rapporté dans la littérature. La patiente a des antécédents médicaux, étant traitée au citalopram et à la Ritaline pour la gestion de sa dépression endogène chronique et de son trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) ; elle prend ces médicaments depuis plusieurs années. Elle a également admis consommer du tramadol, de l’opium et des dérivés opioïdes ; ces substances induisent un effet paradoxal sur sa pupille, entraînant une constriction pupillaire. La patiente n’avait pas d’antécédents de traumatisme crânien, de tumeurs cérébrales ou d’autres troubles neurologiques. En outre, un examen neurologique et radiologique complet a été effectué ; une IRM de la région de la tête et du cou était également tout à fait normale.
3. Discussion
Dans l’Italie de la Renaissance, les dames italiennes avaient l’habitude d’appliquer un extrait purifié des baies d’Atropa belladonna sous forme de collyre sur les deux yeux ; le but était de créer des pupilles artificiellement dilatées ; cela était considéré comme un signe de beauté ; belladonna est l’italien pour une belle dame . L’extrait contient des substances anticholinergiques dont l’atropine, la scopolamine et l’hyoscyamine. Dans ce cas, les changements pupillaires (mydriase) ont été provoqués par l’effet physiopathologique de plusieurs substances, principalement des agents hallucinogènes qui possèdent des propriétés sympathomimétiques ou parasympathomimétiques. Bien qu’il puisse encore être considéré comme un signe de beauté, il augmente la sensibilité à la lumière du soleil (photosensibilité), en particulier chez les personnes à la peau claire et les Caucasiens de type 1 et 2 de la classification de Fitzpatrick.
Les changements dans les dimensions de la pupille sont provoqués par une augmentation ou une diminution de son diamètre par l’action des muscles lisses iridiens, à la fois longitudinaux (pupilles dilatatrices) et circulaires (pupilles sphincters). Le système nerveux autonome (SNA), qui fait partie intégrante du SNP, est responsable du contrôle automatique (viscéral) de l’ouverture de la pupille. Le système nerveux sympathique (SNS) est généralement responsable de la dilatation des pupilles (mydriase), tandis que le système nerveux parasympathique, via le nerf oculomoteur (nerf crânien III) et son effet modulateur sur le ganglion autonome ciliaire, est responsable de la constriction des pupilles (myosis). Les modifications du tonus sympathique ou parasympathique (activité neuronale) sont provoquées par des changements via un mécanisme réflexe (comme le réflexe lumineux pupillaire), des changements émotionnels affectant le système limbique et le diencéphale, notamment l’hypothalamus, et la modulation de l’activité neuronale dans le mésencéphale, notamment la région prétectale et le noyau d’Edinger-Westphal (noyau oculomoteur accessoire). Ce dernier noyau abrite les motoneurones parasympathiques présynaptiques (préganglionnaires) du nerf oculomoteur qui innervent les muscles iridiens du sphincter pupillaire. Par conséquent, cette voie, le noyau oculomoteur prétectal-accessoire, est un constituant essentiel du réflexe de la lumière pupillaire ; les nerfs afférents et efférents de cette voie sont respectivement le nerf optique et le nerf oculomoteur ; le réflexe est considéré comme une voie réflexe à quatre neurones . En conséquence, cette voie neuronale réflexe contrôle les changements momentanés (agitation pupillaire sous la lumière ambiante) de l’ouverture pupillaire avec une grande précision et une vitesse ultime (millisecondes) en réponse aux variations du niveau d’illumination du milieu environnant .
Certains changements physiopathologiques peuvent influencer l’ouverture pupillaire ; il s’agit notamment du mécanisme du réflexe lumineux pupillaire, du tonus du SNS ou du PNS, y compris leur ganglion autonome, et des pathologies du mésencéphale autour des régions de l’aqueduc cérébral de Sylvius, y compris les régions du tectum et du tegmentum, de la région hypothalamique, du système limbique et des centres supérieurs. Par exemple, le syndrome de Horner est une affection dans laquelle des dommages affectent la fonction des segments supérieurs (cervicothoraciques) de la chaîne sympathique paravertébrale, entraînant une dilatation de la pupille du côté ipsilatéral en plus d’une ptose de la paupière ipsilatérale et d’une anhidrose hémifaciale. Plusieurs conditions peuvent entraîner le syndrome de Horner, notamment centrales (SNC) et périphériques (SNP et SNA), dont la syringomyélie, la sclérose en plaques, les tumeurs cérébrales, l’encéphalite, le syndrome médullaire latéral, la côte cervicale, les tumeurs thyroïdiennes et la thyroïdectomie, le carcinome bronchogénique, la thoracostomie tubulaire, la dissection de l’artère carotide, la thrombose du sinus caverneux, les infections de l’oreille moyenne, la sympathectomie et les procédures de blocage nerveux . Toutes ces conditions pathologiques agissent soit de manière centrale au niveau de la voie hypothalamospinale ou des neurones sympathiques présynaptiques, soit de manière périphérique au niveau des neurones sympathiques postsynaptiques. Le syndrome de Horner peut se produire de manière unilatérale ou bilatérale ; plusieurs tests sont utilisés pour diagnostiquer ce syndrome comme le test de la goutte de cocaïne .
Plusieurs conditions et agents peuvent provoquer une mydriase ; il s’agit de blessures à l’œil et aux éléments neuronaux associés, de médicaments et de produits chimiques anticholinergiques comme l’atropine et la scopolamine, du niveau élevé de l’hormone ocytocine et de l’usage et du mésusage de drogues . Les drogues comprennent la cocaïne (crack), la MDMA (ecstasy), les hallucinogènes, la méthamphétamine (crystal meth) et le Toradol (kétorolac). Les drogues hallucinogènes et enthéogènes ne se limitent pas au LSD (acide), au NBOMe (n-bomb) et à la diméthyltryptamine (DMT) . Les stimulants (comme la cocaïne) et les hallucinogènes agissent en augmentant les niveaux de sérotonine principalement en agissant sur le SERT situé au niveau central (SNC). En fait, ces médicaments qui peuvent entraîner une augmentation globale de la 5-hydroxytryptamine (sérotonine) ou un effet ultérieur sur le récepteur 5- exerceront un effet mydriatique, comme dans le cas des psychédéliques . D’autres conditions entraînent une dilatation anormale de la pupille, notamment une mydriase unilatérale épisodique bénigne, une neuropathie des nerfs crâniens, une lésion cérébrale traumatique et des agents mydriatiques utilisés pour les examens ophtalmologiques, comme le tropicamide . L’ocytocine, l’hormone de l’amour, peut induire un effet mydriatique léger à modéré ; l’ocytocine est liée aux interactions émotionnelles et sociales intimes. L’ocytocine est liée aux interactions intimes, émotionnelles et sociales, d’où son augmentation en rafales pendant les rapports sexuels. Le pitocin (ocytocine) est également utilisé en médecine pour provoquer la contraction de l’utérus afin de faciliter ou de provoquer un accouchement normal par voie vaginale. L’un des fils de discussion comprenait ce commentaire « Mon ami a une pupille augmentée en taille et une autre diminuée. De façon permanente… Cela lui est arrivé après que j’ai fait un cacao à base d’herbe et que nous nous soyons fait des croche-pieds. Ça a l’air bizarre ». En fait, certains utilisateurs de psychédéliques ont rapporté qu’ils étaient capables de contrôler volontairement la taille de leurs ouvertures pupillaires ; un homme a déclaré : « Je peux changer la taille de mes pupilles en me regardant dans le miroir » . Ceci est remarquable étant donné que les muscles iridiens sont strictement contrôlés involontairement par l’innervation autonome. Peut-être existe-t-il une modulation neuronale (ou neurochimique) chez les (ab)consommateurs de psychédéliques. Contrairement aux consommateurs de psychédéliques, les consommateurs et les utilisateurs abusifs d’opium et de substances opioïdes ont une pupille rétrécie (miotique), ou même une ouverture pupillaire ponctuelle. L’héroïne, le fentanyl, la codéine, la méthadone et la morphine agissent par stimulation du SNP. La patiente néo-zélandaise présentée dans ce manuscrit a admis prendre également ces substances (opioïdes) ; elle a également confirmé que ses pupilles pouvaient encore réagir avec un certain degré de constriction. Elle a commenté en disant : « Je prends aussi du tramadol et de la codéine, mais ils ont l’effet inverse sur les yeux. »
L’examen clinique, y compris un examen neurologique approfondi, n’a pas permis de détecter d’anomalies à part la dilatation bilatérale des pupilles. De plus, l’IRM des régions cranio-cervicale et thoracique n’a pu détecter aucune pathologie. Il est probable que des changements existent à un niveau cellulaire qui ne peut être détecté par les méthodes conventionnelles, ou au niveau des noyaux situés au centre du mésencéphale et de l’hypothalamus. L’IRM fonctionnelle (IRMf) peut être utile pour détecter ces changements, mais elle n’était pas disponible dans l’institut médical où le patient a été examiné . La stimulation magnétique transcrânienne (TMS) pourrait être utile pour détecter les lésions du système limbique, du lobe temporal ou du cortex préfrontal. Cependant, la TMS n’est pas adaptée pour détecter des lésions profondes dans l’hypothalamus ou le mésencéphale .
Le niveau de preuve de ce manuscrit est de niveau 5 selon le système de classification imposé par le Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) .
4. Conclusion
Le cas de la femme néo-zélandaise présenté dans ce manuscrit est l’un des rares cas documentés dans le corpus de la littérature. La patiente avait un usage fréquent de NPS, de psychédéliques et d’autres produits chimiques psychoactifs, y compris des médicaments antidépresseurs. On peut en déduire que le poids de l’utilisation ou de l’abus d’hallucinogènes et d’autres substances chimiques NPS ne doit pas être sous-estimé, en particulier dans les pays développés, y compris en Australasie. Ces substances peuvent faire l’objet d’abus dès l’enfance, entraînant des conséquences irréversibles, notamment des changements physiopathologiques indésirables des systèmes corporels, un syndrome de dépendance, des incidents d’intoxication, des décès et des morts subites. L’ampleur de ces risques n’est pas évidente dans les pays en développement, notamment au Moyen-Orient, en Asie, en Afrique et en Amérique latine. En ce qui concerne le Moyen-Orient, des enquêtes épidémiologiques plus approfondies sont obligatoires pour déduire une estimation en relation avec la propagation de l'(ab)utilisation des psychédéliques.
Conflits d’intérêts
L’auteur n’a pas de conflits d’intérêts à déclarer.
Remerciements
L’appréciation et la gratitude sont dues à l’administration de la Page Terence McKenna, un groupe privé situé sur le support de communication sociale Facebook ; le groupe est dédié aux utilisateurs de psychédéliques. L’auteur aimerait également reconnaître les efforts du Dr. Mayasa Mohammed Al-Hyali, pour ses remarques perspicaces en relation avec l’introduction de ce manuscrit.