Bien que les principes de la sortie des patients de l’hôpital n’aient pas changé depuis de nombreuses années (ministère de la Santé, 2003), le processus et le rythme de la planification de la sortie ont changé au-delà de toute reconnaissance. Les ressources du NHS pourvoient aux besoins d’une population de plus en plus vieillissante, dont les besoins sont parfois complexes (Glaeconomics, 2008).

Le NHS englobe désormais un énorme éventail de services alternatifs à l’admission à l’hôpital, notamment les services d’approche et de proximité, et les cliniques d’accès rapide, qui visent à augmenter le rythme de la sortie ou du transfert. En outre, il est désormais reconnu que chaque domaine clinique impliqué dans la sortie d’un patient, de la pharmacie aux services de transport, doit collaborer pour réduire les chevauchements, le gaspillage et les frustrations fréquentes (Hindmarsh et Lees, 2012).

Les 10 étapes de la planification de la sortie

Ready to Go – No Delays, l’une des actions à fort impact (NHS Institute for Innovation and Improvement, 2009), propose un processus en 10 étapes pour planifier la sortie ou le transfert des patients.

Pour les sorties simples effectuées au niveau du service, le processus devrait être standardisé dans tout un hôpital. La clé pour que ce processus ou tout autre processus fonctionne de manière cohérente dans une organisation est de l’adapter aux systèmes et processus existants ; il est utile d’impliquer les patients et leurs familles dans ce processus.

Bien que les 10 étapes ne soient pas prescriptives, elles devraient toutes être prises en compte et constituer le cadre de l’audit et de la révision du processus de sortie ou de transfert.

Commencer la planification avant ou dès l’admission

En cas de soins électifs, la planification peut commencer avant l’admission et prendre la forme d’un outil de dépistage, d’une évaluation des risques ou d’un parcours de soins. Le principe est d’anticiper les retards potentiels et de les gérer de manière proactive. Avec l’avènement du Liverpool Care Pathway et le regain d’intérêt pour les questions de fin de vie, des parcours de soins existent pour faciliter la sortie rapide des patients en fin de vie lors de leur admission dans les services aigus.

En cas d’urgence, de soins non programmés, la planification préalable n’est pas possible, de sorte que des systèmes robustes de collecte d’informations sur le patient doivent être mis en place – les sources pivots comprennent le médecin généraliste, l’équipe de soins primaires et les soignants.

Identifier si le patient a des besoins simples ou complexes

Identifier le parcours probable du patient à partir de l’admission ou avant doit vous permettre de reconnaître quand le simple devient complexe. Une sortie simple est une sortie qui peut être exécutée au niveau du service avec l’équipe multidisciplinaire (PCT) ; les questions de financement, le changement de résidence ou les besoins accrus en matière de santé et de soins sociaux rendent la sortie complexe.

Développer un plan de gestion clinique dans les 24 heures de l’admission

La plupart des patients admis par le personnel médical junior auront une ébauche de plan de gestion. L’étendue de l’implication de la PCT peut être minimale en fonction de l’heure d’admission. Par exemple, les admissions après 17 heures seront examinées par l’équipe le jour suivant lors de la tournée des salles. Les visites de service sont donc inextricablement liées aux plans de gestion. En fin de compte, un plan de gestion devrait engager et concentrer l’ensemble de la PCT avec le patient pour planifier les aspects des soins requis menant à la sortie.

Coordonner le processus de sortie ou de transfert

Bien que la plupart des domaines cliniques aient développé des systèmes dans lesquels des coordinateurs sont affectés à la planification de la sortie, il existe beaucoup de disparité entre ces rôles. Certains font appel à du personnel de bureau pour coordonner des tâches simples, tandis que d’autres emploient des infirmières jusqu’à la bande 7 ; certains font tourner des infirmières dans un rôle de coordinateur de quart quotidien, tandis que d’autres occupent le rôle de coordinateur de décharge à temps plein. La communication, le travail en PCT et l’évaluation sont trois rôles clés pour les coordinateurs de sortie.

Définir une date prévue de sortie dans les 48 heures suivant l’admission

Cela s’est avéré incroyablement difficile à mettre en œuvre et à intégrer dans la philosophie organisationnelle. La date de sortie du patient doit être estimée le plus tôt possible pour guider le processus de planification de la sortie ; la date peut ensuite être affinée avec la réévaluation des progrès du patient par rapport au plan de gestion clinique (Webber-Maybank et Luton, 2009). La date de sortie estimée a trois objectifs :

• Stratégique : prévoir la capacité globale de l’hôpital ;
• Opérationnel : évaluer les progrès et les résultats des plans cliniques ;
• Individuel : pour que les patients comprennent les attentes, les limites et ce qui est exigé d’eux dans le processus de planification de la sortie (Lees et Holmes, 2005).

Révision quotidienne du plan de gestion clinique

Pourvu que le plan de gestion clinique ait été commencé à l’admission, la révision avec le patient devrait être relativement simple. Review, action, progress (RAP) est le processus suggéré par la National Leadership and Innovation Agency for Healthcare (NLIAH, 2008). L’aspect important est de mettre à jour le plan avec la PCT et le patient (Efraimsson et al, 2003).

Impliquer les patients et les soignants

Cela vise à gérer les attentes des patients/soignants et à comprendre les complexités ou les défis potentiels ; cela implique principalement la thérapie et les partenaires de soins sociaux, qui doivent être guidés par les références cliniques et les actions du plan de gestion clinique. Le choix du patient quant à l’utilisation des services de soutien en matière de soins intermédiaires, de parcours de soins et/ou de soins aux personnes atteintes de démence devra être soigneusement pris en compte. L’implication est un principe fondamental, et non une action ponctuelle. Impliquer les patients demande de l’expérience et de la patience, et nécessite souvent une série de réunions avec le patient, les soignants, la PCT et les soins sociaux.

Planifier les sorties et les transferts pour qu’ils se déroulent sur sept jours

Cela repose sur l’engagement des services qui soutiennent la sortie, tels que la thérapie, la radiologie, le transport, les soins infirmiers de district et les soins intermédiaires. Ce n’est qu’avec le soutien du travail sur sept jours des services hospitaliers et communautaires que la continuité sur sept jours de la semaine sera possible.

Utiliser une liste de contrôle de sortie 48 heures avant le transfert

La liste de contrôle s’est avérée difficile à maintenir. Le principe n’est pas nouveau (Lees, 2006) ; ce qui est nouveau, c’est le concept d’avoir une seule liste de contrôle dans une fiducie/organisation et de s’assurer qu’elle est développée avec la participation des soins primaires et sociaux. Il ne s’agit pas de reproduire les informations mais de s’assurer qu’au milieu de l’activité accrue dans la phase de planification et avant la sortie, les aspects vitaux de la planification ne sont pas oubliés.

Prendre les décisions de sortie et de transfert des patients chaque jour

La sortie dirigée par les infirmières ne remplacera jamais le rôle de la PCT et des décideurs cliniques supérieurs tels que les consultants, mais une mise en œuvre bien pensée soutiendra les PCT pour fournir des services sur sept jours (Lees, 2007). Il est crucial que les soins infirmiers saisissent l’opportunité de développer cette nouvelle façon de travailler.

Conclusion

La planification de la sortie est une activité complexe, en particulier dans le contexte de nouveaux services offerts en dehors de l’hôpital, comme les soins intermédiaires, et d’avoir une population avec plus de personnes âgées, qui ont souvent des besoins de soins extrêmement complexes. Cependant, une planification efficace des sorties est essentielle pour garantir une sortie en temps voulu et la continuité des soins. Elle aide également les prestataires de soins de santé à utiliser les ressources limitées le plus efficacement possible et à éviter les réadmissions inutiles.

L’unité d’apprentissage est de Liz Lees, infirmière consultante au Heart of England Foundation Trust