Abstract

Des altérations de la fonction et de la structure rénales sont constatées dès l’apparition du diabète sucré. Les études réalisées au cours de la dernière décennie permettent maintenant de définir une série de stades dans le développement des altérations rénales dans le diabète. Une telle classification peut être utile tant dans le travail clinique que dans les activités de recherche.

Le stade 1 est caractérisé par une hyperfonction et une hypertrophie précoces. Ces modifications sont retrouvées au moment du diagnostic, avant le traitement par insuline. L’augmentation de l’excrétion urinaire d’albumine, aggravée lors de l’exercice physique, est également un résultat caractéristique. Les changements sont au moins partiellement réversibles par le traitement à l’insuline.

Le stade 2 se développe silencieusement sur plusieurs années et se caractérise par des lésions morphologiques sans signes de maladie clinique. Cependant, les tests de la fonction rénale et la morphométrie sur les échantillons de biopsie révèlent des changements. La fonction est caractérisée par une augmentation du DFG. Lors d’un bon contrôle du diabète, l’excrétion d’albumine est normale ; cependant, l’exercice physique révèle des modifications de l’albuminurie non démontrables au repos. En cas de mauvais contrôle du diabète, l’excrétion d’albumine augmente tant au repos que pendant l’exercice. Un certain nombre de patients restent au stade 2 tout au long de leur vie.

Le stade 3, néphropathie diabétique débutante, est le précurseur de la néphropathie diabétique déclarée. Sa principale manifestation est une excrétion urinaire d’albumine anormalement élevée, mesurée par dosage radio-immunologique. Un taux supérieur aux valeurs trouvées chez les sujets normaux mais inférieur à celui de la maladie clinique est la principale caractéristique de ce stade, qui semblait se situer entre 15 et 300 μg/min dans la situation de base. Une augmentation lente et progressive au fil des années est une caractéristique marquante de cette phase très décisive de la maladie rénale dans le diabète, lorsque la pression artérielle augmente. Le taux accru d’excrétion d’albumine est plus élevé chez les patients dont la pression artérielle augmente. Le DFG est toujours supranormal et le traitement antihypertenseur dans cette phase est à l’étude, en utilisant le test d’exercice physique.

Le stade 4 est la néphropathie diabétique manifeste, l’entité classique caractérisée par une protéinurie persistante (>0,5 g/ 24 h). Lorsque l’hypertension artérielle associée n’est pas traitée, la fonction rénale (GFR) diminue, le taux de chute moyen étant d’environ 1 ml/min/mo. Un traitement antihypertenseur à long terme réduit le taux de chute d’environ 60 %7 et retarde donc considérablement l’urémie.

Le stade 5 est une insuffisance rénale terminale avec urémie due à une néphropathie diabétique. Pas moins de 25 % de la population qui entre actuellement dans les programmes d’insuffisance rénale terminale aux États-Unis sont diabétiques. La néphropathie diabétique et la vasculopathie diabétique constituent un problème médical majeur dans la société actuelle.