Le diagnostic de la morsure d’araignée, surtout lorsque le patient ne sait pas qu’il a été mordu, peut être difficile.

G J Müller, BSc, MB ChB, Hons BSc (Pharm), MMed (Anaes), PhD (Tox)

Le Dr Müller est consultant à temps partiel à la Division de pharmacologie, Département de médecine, Faculté de médecine et des sciences de la santé, Université de Stellenbosch. Il est le fondateur du Tygerberg Poison Information Centre.

C A Wium, MSc Medical Sciences

Mme Wium est une scientifique médicale principale employée comme toxicologue au Tygerberg Poison Information Centre, Division de la pharmacologie, Département de médecine, Faculté de médecine et des sciences de la santé, Université de Stellenbosch.

C J Marks, BSc Pharmacy, MSc Medical Sciences

Ms Marks est la directrice du Tygerberg Poison Information Centre, Division of Pharmacology, Department of Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University.

C E du Plessis, BSc Microbiology and Genetics

Ms Du Plessis est une technologiste médicale. Elle est membre du personnel du Centre d’information antipoison de Tygerberg et du Laboratoire de surveillance des médicaments thérapeutiques, Division de la pharmacologie, Département de médecine, Faculté de médecine et des sciences de la santé, Université de Stellenbosch.

D J H Veale, PhD Pharmacologie

Le Dr Veale est l’ancien directeur du Centre d’information antipoison de Tygerberg et actuellement consultant en pharmacie clinique et chargé de cours en pharmacologie et toxicologie.

Correspondance à : G Müller ([email protected])

Les araignées médicalement importantes d’Afrique australe peuvent être divisées en groupes neurotoxiques et cytotoxiques. Les araignées neurotoxiques appartiennent au genre Latrodectus (araignées boutons ou veuves) et les araignées cytotoxiques sont représentées principalement par les genres Cheiracanthium (araignées sacs) et Loxosceles (araignées violons ou recluses).

Les araignées babouins (famille : Theraphosidae) et les araignées vagabondes ou araignées de pluie (genre Palystes) peuvent infliger des morsures douloureuses qui peuvent être susceptibles d’être infectées.

Les araignées neurotoxiques et le syndrome de latrodectisme

Le terme latrodectisme est utilisé pour décrire les symptômes et les signes systémiques d’envenimation chez l’homme par la morsure de l’espèce d’araignée Latrodectus. Le diagnostic est généralement clinique mais peut être étayé par l’identification de l’araignée si elle est disponible.

Six espèces du genre Latrodectus sont présentes en Afrique australe. Elles peuvent être divisées en complexe d’araignée veuve noire (bouton), comprenant quatre espèces, à savoir L. indistinctus, L. renivulvatus, L. cinctus et L. karooensis ; et en complexe d’araignée veuve brune (bouton), comprenant L. geometricus et L. rhodensiensis.

Les araignées noires à boutons sont d’un brun foncé à un noir profond, avec une longueur moyenne du corps de 8 à 15 mm. Il n’y a pas de marques ventrales notables sur l’abdomen sphérique. Les marques dorsales varient de bandes rouges à jaunes oranges et d’une tache rouge juste au-dessus des épines. Chez les spécimens plus âgés, les bandes et les taches rouges peuvent avoir complètement disparu. Les pattes sont uniformément noires. Les sacs à œufs globulaires ou en forme de poire, qui mesurent 10 à 15 mm de diamètre, sont blancs à jaune grisâtre avec une surface lisse et soyeuse. Bien que l’on trouve occasionnellement L. indistinctus et d’autres espèces d’araignées veuves noires dans les jardins de banlieue et que des morsures se soient produites à l’intérieur de maisons, il s’agit principalement d’espèces du désert. Le venin de L. indistinctus a été étudié en détail. Il est utilisé dans la synthèse de l’antivenin d’araignée local (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP).

Les figures 1 et 2 montrent la morphologie de L. indistinctus. La figure 3 montre l’araignée veuve noire avec ses sacs à œufs. La Fig. 4 représente une L. indistinctus sub-adulte (veuve noire). La figure 5 montre la répartition géographique des espèces de Latrodectus en Afrique australe.

Les araignées veuves brunes sont légèrement plus petites et ont l’air moins robustes que les araignées veuves noires. Leur couleur varie du jaune crème ou du brun grisâtre au brun foncé et au noir. Chez les spécimens plus pâles, la surface dorsale de l’abdomen présente un motif géométrique complexe, dont la couleur varie de crème à brun et orange. Ils sont également caractérisés par une marque en forme de sablier orange à rouge sur la surface ventrale de l’abdomen. Les articulations des pattes sont plus foncées et donnent un aspect rayé allant du brun clair au brun foncé. Les sacs à œufs de L. geometricus se distinguent facilement de ceux de la veuve noire par de nombreuses projections en forme de spicules réparties sur la surface. Les toiles de cette espèce cosmopolite se trouvent couramment autour des maisons dans toute l’Afrique australe. Elles ont une prédilection pour les rebords de fenêtres, les tuyaux d’évacuation, les meubles de jardin, les abris de jardin, les boîtes aux lettres, les granges, les écuries et les toilettes extérieures. L. rhodensiensis ne peut être distingué macroscopiquement de L. geometricus ; cependant, les sacs d’œufs diffèrent de ceux de L. geometricus en ce qu’ils sont environ deux fois et demie plus grands et ont un aspect laineux, sans les projections en forme de spicules.

Les figures 6 et 7 montrent la morphologie de l’araignée veuve brune (L. geometricus). La figure 8 montre les sacs d’œufs de l’araignée veuve brune.

Le venin de l’espèce Latrodectus contient une neurotoxine connue sous le nom d’α-latrotoxine, qui se lie avec une grande affinité à un récepteur présynaptique spécifique des nerfs périphériques, créant des pores ioniques et déclenchant un processus qui entraîne une libération massive de neurotransmetteurs. Il ne présente aucune sélectivité pour les types spécifiques de synapses et n’a aucun effet sur les types de cellules non neuronales, qu’elles soient excitables ou non, et est dépourvu de toute activité enzymatique détectable. La libération massive des deux principaux neurotransmetteurs périphériques, l’acétylcholine et la noradrénaline, explique le tableau clinique du latrodectisme. Une morsure, notamment par le plus venimeux L. indistinctus, induit un état d’hyperactivité, d’abord caractérisé par une stimulation généralisée des terminaisons nerveuses somatiques et autonomes, suivie d’une phase de paralysie relative due à la déplétion des neurotransmetteurs. Le système nerveux central n’est pas affecté en raison de l’incapacité apparente de la toxine à traverser la barrière hémato-encéphalique.

Voir la figure 4 de l’article sur la piqûre de scorpion en ce qui concerne les mécanismes d’action des venins neurotoxiques sur le système nerveux périphérique.

Des études de DL50 ont montré que le venin de L. indistinctus (veuve noire) est quatre fois plus venimeux que celui de L. geometricus (veuve brune). Cette constatation a également été confirmée par des études cliniques.

Caractéristiques cliniques du latrodectisme

Les morsures d’araignées veuves noires provoquent généralement une douleur brûlante au site de la morsure, bien que certaines victimes ne soient pas conscientes d’avoir été mordues. La majorité des morsures se produisent sur une extrémité. La douleur s’étend généralement aux ganglions lymphatiques inguinaux ou axillaires en 5 à 15 minutes. Le site de la morsure peut généralement être localisé, mais la réaction inflammatoire locale est légère et souvent peu impressionnante. Aucune marque de morsure n’est détectable dans 30 % des cas, même en présence de symptômes systémiques graves et de signes d’envenimation. Dans l’heure qui suit, le patient développe des douleurs et des crampes musculaires généralisées, notamment dans l’abdomen, la poitrine, le dos et les cuisses. La douleur dans les groupes de muscles les plus importants (muscles des ceintures) augmente rapidement en intensité et est parfois décrite comme atroce. Il y a une sensation de faiblesse dans les jambes et des difficultés à marcher. Une sensation d’oppression dans la poitrine, interprétée par certaines victimes comme une difficulté à respirer, est souvent décrite. Une érection est parfois ressentie, surtout chez les enfants. Le patient semble anxieux et transpire abondamment ; les vêtements et la literie sont souvent trempés de sueur. Les ganglions lymphatiques régionaux sont sensibles et parfois palpables. Une rigidité de l’abdomen semblable à une planche est caractéristique et la position générale de flexion que le patient peut adopter est un signe d’augmentation du tonus musculaire. Des mouvements involontaires grossiers et des réflexes tendineux vifs sont souvent observés. Une caractéristique intéressante (bien que non habituelle) est un visage rouge et œdémateux, surtout péri-orbitaire, accompagné d’une injection conjonctivale. La pression artérielle est généralement très élevée et le pouls est rapide, bien qu’un patient puisse parfois présenter une bradycardie marquée. Une légère fièvre est parfois présente. Les examens de laboratoire et radiographiques ne sont pas d’une grande utilité pour le diagnostic. Chez les patients non traités par antivenin, l’état peut se prolonger, sans amélioration pendant plusieurs jours, voire une semaine ou plus. Cela peut conduire à un état général d’épuisement et de déshydratation. Les patients particulièrement à risque sont les jeunes enfants, les personnes âgées et les personnes souffrant de maladies cardiovasculaires et respiratoires. Bien qu’aucun décès consécutif à une piqûre d’araignée veuve n’ait été documenté récemment, les récits de différents auteurs avant le milieu des années 1960 font état d’un taux de mortalité de 1 à 6 %.

La figure 9 montre un visage rougi et œdémateux de latrodectisme. Les figures 10 et 11 montrent également des symptômes et des signes de latrodectisme. La figure 12 montre le patient de la figure 11 après l’administration d’antivenin.

Bien que l’araignée veuve noire soit principalement une espèce du veld, un nombre étonnamment élevé de victimes sont mordues dans l’environnement domestique. Malgré cela, aucune toile d’araignée veuve noire n’a encore été trouvée à l’intérieur ou à l’extérieur de la maison dans les localités habituellement habitées par la veuve brune. On suppose que les araignées se retrouvent dans les vêtements lors des activités de jardinage et sont transportées dans la maison. Les morsures de veuves noires sont souvent associées aux activités agricoles. Cependant, la mécanisation de la récolte des cultures a conduit à une diminution du risque pour l’ouvrier agricole.

La morsure de la veuve brune provoque généralement une forme d’envenimation plus légère que celle de la veuve noire et se caractérise principalement par des symptômes et des signes locaux. La plupart des patients adultes se plaignent d’une sensation de brûlure locale qui s’étend souvent aux ganglions lymphatiques régionaux. Une paresthésie de la peau environnante et une raideur des muscles locaux sont souvent décrites. Chez un faible pourcentage de patients, on observe des douleurs abdominales et musculaires générales ainsi qu’une faiblesse dans les jambes. À l’examen, le site de la morsure peut généralement être identifié. Il se manifeste souvent par une tache maculaire rouge ou une zone centrale blanchie entourée d’une réaction érythémateuse de 2 à 3 cm. On observe parfois une augmentation localisée de la sécrétion de sueur sous forme de petites gouttelettes. Une fièvre légère est parfois observée. L’affection est autolimitée et disparaît généralement en 1 à 3 jours, bien que certains patients puissent ressentir une sensation d’inconfort local pendant une période prolongée. Les enfants peuvent présenter une hyperactivité ou une agitation et sont plus enclins à développer des symptômes et des signes d’envenimation systémique.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic de latrodectisme, en particulier lorsque le patient ne sait pas qu’il a été mordu, ou dans les cas où le coupable n’a pas été identifié, peut être difficile. Le syndrome de latrodectisme est notoirement connu pour imiter d’autres états pathologiques. Les conditions médicales et chirurgicales aiguës suspectées qui ont conduit à un diagnostic erroné de latrodectisme sont les suivantes :

Scorpionisme. Bien que des mécanismes d’action différents soient impliqués, le venin de l’araignée veuve et du scorpion provoquent tous deux une augmentation de la libération de neurotransmetteurs périphériques, ce qui entraîne des similitudes entre le latrodectisme et le scorpionisme. Les symptômes et signes classiques du scorpionisme que l’on ne retrouve pas dans le latrodectisme comprennent la dysphagie, la perte du réflexe nauséeux associée à une augmentation marquée des sécrétions orales, des difficultés respiratoires, des troubles visuels et une hyperesthésie générale prononcée. Le scorpionisme ne donne pas lieu à une rigidité abdominale et l’augmentation de la transpiration n’est pas une caractéristique importante. En raison de la douleur immédiate et souvent atroce de la piqûre, le scorpion est généralement vu par la victime.

Voir le tableau 1 de l’article sur la piqûre de scorpion en ce qui concerne la comparaison des principaux symptômes et signes du scorpionisme, du latrodectisme et de la piqûre de cobra neurotoxique.

Morsures d’araignées cytotoxiques. Les morsures causées par les araignées cytotoxiques, par exemple Cheiracanthium (araignée sac) et Loxosceles (araignée violon) spp, doivent être considérées. Elles donnent lieu à une destruction locale des tissus et à la formation d’ulcères. L’étendue de la réaction tissulaire locale et l’absence de symptômes et de signes neurotoxiques doivent aider au diagnostic différentiel.

Morsure de serpent. Dans une proportion importante de morsures d’araignée veuve et de piqûres de scorpion, le site de la morsure est soit insignifiant, soit impossible à localiser. Le même problème s’applique aux morsures de serpents neurotoxiques. Cependant, les premiers symptômes et signes systémiques d’une morsure de serpent neurotoxique sont des troubles visuels et un ptosis, caractéristiques qui ne sont pas associées aux morsures de veuves. Voir également le tableau 1 de l’article sur la piqûre de scorpion.Les lésions tissulaires locales et la réponse inflammatoire des morsures de serpent cytotoxiques sont généralement si prononcées qu’elles ne figurent pas dans le diagnostic différentiel.

Abdomen aigu. Le diagnostic erroné de latrodectisme comme un abdomen aigu, par exemple un ulcère gastroduodénal perforé ou une appendicite aiguë avec péritonite, a souvent conduit à des laparotomies inutiles. D’autres conditions abdominales aiguës qui ont été envisagées en cas de latrodectisme comprennent la colique néphrétique, la pancréatite aiguë et un anévrisme abdominal qui fuit. Bien que l’abdomen dans le latrodectisme puisse être aussi dur qu’une planche, il n’y a pas de sensibilité locale marquée ni de sensibilité de rebond, et les bruits intestinaux sont normaux.

Infarctus du myocarde. L’exemple suivant est un exemple typique : Un homme de 60 ans travaillant dans un champ d’oignons est soudainement tombé malade avec un sentiment d’anxiété, une transpiration accrue, avec une peau froide et moite, des nausées et des vomissements et une sensation d’oppression de la poitrine. Il a été admis à l’hôpital avec un diagnostic d’infarctus du myocarde. Trois jours après l’admission, un diagnostic de latrodectisme a été envisagé après que tous les examens spéciaux effectués se soient révélés négatifs. Il a réagi de façon spectaculaire à l’administration d’antivenin et son rétablissement s’est déroulé sans incident.

Succès à l’alcool. L’exemple suivant est typique : Un alcoolique connu a été admis dans un service psychiatrique avec le diagnostic de delirium tremens. Après que des amis se soient plaints que l’histoire de la morsure d’araignée veuve noire avait été ignorée, un diagnostic de latrodectisme a été envisagé. Le patient a réagi de façon spectaculaire dans l’heure qui a suivi l’administration de l’antivenin et son rétablissement s’est déroulé sans incident.

Impoisonnement causé par des inhibiteurs de la cholinestérase. La possibilité d’un empoisonnement aux organophosphates ou aux carbamates est occasionnellement envisagée dans le diagnostic différentiel chez les patients suspectés de latrodectisme. Les inhibiteurs de la cholinestérase et l’α-latrotoxine entraînent tous deux une augmentation de la concentration d’acétylcholine dans la fente synaptique et il n’est donc pas surprenant qu’il existe des similitudes entre leurs profils cliniques. Toutes deux peuvent provoquer un état d’anxiété et d’agitation, une sensation d’oppression dans la poitrine, une oppression et des crampes abdominales, des nausées et des vomissements, une augmentation de la transpiration, des contractions musculaires, une élévation de la pression artérielle et une bradycardie ou une tachycardie. La détermination des taux plasmatiques de cholinestérase peut aider à poser le diagnostic. D’autres conditions qui ont été considérées dans le diagnostic différentiel du latrodectisme incluent le tétanos, la méningite (une raideur de la nuque), la pneumonie et la poliomyélite.

Gestion

Des fluides intraveineux doivent être administrés pour maintenir le patient bien hydraté et l’écoulement de l’urine. Les opioïdes et autres dépresseurs du système nerveux central, par exemple les benzodiazépines, sont non seulement relativement inefficaces mais potentiellement dangereux car ils peuvent précipiter la dépression respiratoire chez un patient déjà fragilisé. Le seul agent efficace (hormis l’antivenin) pour soulager les douleurs et les crampes musculaires est le gluconate de calcium à 10 % par voie intraveineuse (10 ml en 5 à 10 minutes), mais son effet ne dure que 20 à 30 minutes et la quantité pouvant être administrée est limitée. Une morsure d’araignée, comme toute autre blessure, peut s’infecter et des cas de tétanos ont été signalés. L’administration d’une anatoxine tétanique est donc recommandée. L’utilisation d’antihistaminiques, par exemple la prométhazine, n’est pas recommandée sauf en cas d’administration prophylactique pour réduire les effets d’une éventuelle réaction allergique à l’antivenin.

L’administration d’un antivenin spécifique de la veuve noire (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP) est le seul traitement efficace du latrodectisme sévère. L’état d’intoxication systémique peut se prolonger pendant une semaine, voire plus, entraînant chez le patient un épuisement, une déshydratation et une prédisposition à l’apparition de complications. Il est donc recommandé d’administrer un antivenin aux patients présentant des symptômes et des signes systémiques. L’antivenin d’araignée est une globuline sérum anti araignée équine raffinée, fournie en ampoules de 5 ml. La dose standard est de 5 à 10 ml par voie intraveineuse pour les adultes et les enfants. Dans de rares cas, une dose supplémentaire de 5 ml peut être administrée après 4 à 6 heures, si la réponse à la première dose est insuffisante. L’antivenin est très efficace et la réponse est spectaculaire dans les 30 à 60 minutes. Des réactions allergiques/anaphylactoïdes à l’antivenin peuvent se développer, comme c’est le cas avec toutes les préparations sériques d’origine animale. L’administration prophylactique d’adrénaline par voie intramusculaire pour prévenir les réactions allergiques graves est controversée car elle peut théoriquement augmenter les effets de la stimulation du système nerveux autonome par le venin de Latrodectus. La victime doit être maintenue sous observation pendant au moins 6 à 12 heures après le traitement par antivenin.

Voir les instructions générales dans l’article sur les morsures de serpent en ce qui concerne le traitement par antivenin, la gestion des réactions allergiques ainsi que l’utilisation prophylactique de l’adrénaline dans la prévention des réactions allergiques.

Araignées cytotoxiques et syndrome d’arachnidisme nécrotique

Les araignées d’Afrique australe suspectées de provoquer la plupart des cas d’arachnidisme nécrotique comprennent les araignées sac (genre Cheiracanthium) et les araignées violon (genre Loxosceles). Bien que les araignées crabes (genre Sicarius) soient également considérées comme cytotoxiques, les preuves cliniques ne sont pas concluantes.

Les araignées sac sont largement répandues en Afrique australe et comprennent neuf espèces, dont C. furculatum, C. vansoni et C. africanum sont les plus courantes. Elles sont petites à moyennes (4 – 16 mm), de couleur paille, parfois avec une teinte verdâtre, avec une grande région oculaire et des pièces buccales noires et brillantes. Les araignées sac sont d’habitude nocturnes et se déplacent rapidement. Elles envahissent fréquemment la maison et on les trouve souvent dans les plis des rideaux, des vêtements et des armoires où elles font des retraites en forme de sacs de soie fine dans lesquels elles se cachent pendant la journée. Elles sont agressives et mordent à la moindre provocation. La plupart des victimes sont mordues pendant leur sommeil.

Les figures 13 et 14 montrent les caractéristiques morphologiques de l’araignée sac.

Les araignées violonistes, bien que relativement rares, sont largement répandues en Afrique australe et comprennent six espèces, à savoir L. bergeri, L. parrami, L. simillima, L. pilosa, L. speluncarum et L. spinulosa. Ce sont des araignées de taille moyenne à grande (longueur du corps 8 – 15 mm avec une envergure des pattes jusqu’à 40 mm), généralement de couleur brunâtre à havane, avec une marque sombre caractéristique en forme de violon sur la surface dorsale du céphalothorax (partie la plus grande du violon vers l’extrémité avant). L’abdomen est ovoïde, et les pattes sont longues et minces. Les araignées violonistes ne sont jamais liées à une toile. Elles errent librement la nuit à la recherche de proies. Plusieurs espèces ne se trouvent que dans les grottes. Seules quelques-unes se trouvent dans les habitats humains dans de petites régions d’Afrique du Sud. Elles vivent dans les fissures et les crevasses des murs, derrière les cadres et dans les coins sombres des armoires et des tiroirs.

Les figures 15 et 16 montrent les caractéristiques morphologiques de l’araignée violoniste.

La plupart des composants du venin des araignées sac et violon sont des enzymes aux effets cytotoxiques. Un composant important comprend la hyaluronidase, un facteur de propagation qui augmente la taille de la lésion tissulaire.

Caractéristiques cliniques de l’arachnidisme nécrotique

L’arachnidisme nécrotique est le syndrome clinique provoqué par la morsure d’araignées cytotoxiques. Dans >90% des cas, le diagnostic est basé uniquement sur les résultats cliniques. Le diagnostic de l’arachnidisme nécrotique est généralement présumé et posé grâce aux informations épidémiologiques et à l’évolution du tableau clinique, car peu de patients apportent l’araignée avec eux pour l’identifier.

Les symptômes et les signes des morsures d’araignée sac et violon sont fondamentalement similaires et les effets de l’une ne peuvent généralement pas être distingués de l’autre.

La morsure peut être indolore, elle survient fréquemment la nuit lorsque le patient bouge dans son lit, dérangeant l’araignée. Le patient n’est souvent pas conscient d’avoir été mordu, mais des marques de crocs et des saignements peuvent être présents. La rougeur ou une marque rouge semble être une constante chez la plupart des patients. Le gonflement local n’est pas significatif peu de temps après la morsure. La démangeaison peut être importante. Dans les 12 à 24 heures, le site de la morsure devient érythémateux, œdémateux, douloureux, et peut développer des zones hémorragiques tachetées ou des cloques. Après quelques jours, la lésion peut ressembler à un furoncle ou un escarboucle. Dans la plupart des cas, le processus est autolimité. Dans une minorité de cas, la lésion locale peut se compliquer d’une cellulite agressive et étendue et d’une suppuration sous-cutanée. Le patient peut présenter une maladie systémique non spécifique telle que de la fièvre et un malaise 3 à 5 jours après la morsure. La nécrose au site de la morsure peut prendre de 3 à 7 jours pour se développer, souvent avec une escarre nécrotique sus-jacente. Le tissu nécrotique se détache après environ 2 à 3 semaines, laissant un ulcère. L’ulcère qui en résulte est lent à guérir, avec des cycles de guérison partielle suivis d’une dégradation, s’étendant parfois sur plusieurs mois. Chez un faible pourcentage de patients, les morsures d’araignée violoniste peuvent entraîner une maladie systémique grave, parfois mortelle, avec hémolyse, coagulopathie, choc, insuffisance rénale et lésions organiques multiples (loxosclérose). Cette complication systémique relativement rare n’a toutefois pas été décrite/documentée en Afrique australe.

Les figures 17 et 18 montrent une morsure d’araignée en sac et un tissu nécrotique local.

Diagnostic différentiel de l’arachnidisme nécrotique

L’arachnidisme nécrotique est une entité clinique surdiagnostiquée et constitue souvent un diagnostic commode pour une lésion tissulaire locale/nécrose cutanée inexpliquée. Des études récentes ont montré que presque tous les cas d’arachnidisme nécrotique présumé étaient causés par d’autres états pathologiques. Il n’est pas rare que des patients se présentent dans des établissements de santé avec des signes et des symptômes qu’ils attribuent à une morsure d’araignée. Dans la grande majorité des cas, il n’y a pas d’antécédents positifs de la personne ayant été réellement mordue par une araignée, et si c’est le cas, l’araignée est rarement attrapée et identifiée. L’araignée violoniste est souvent spécifiquement accusée dans des régions où de telles morsures sont épidémiologiquement improbables ou impossibles. En l’absence d’antécédents de morsure, le diagnostic et les investigations doivent se concentrer sur d’autres causes importantes d’ulcères nécrotiques dermiques. Il s’agit notamment des étiologies infectieuses (bactéries, champignons, virus ou parasites), inflammatoires, vasculaires et néoplasiques.

Les causes suivantes de nécrose dermique doivent être exclues en cas de suspicion de morsure d’araignée cytotoxique/archnidisme nécrotique :

– Infection des tissus mous par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline et Streptococcus pyogenes d’origine communautaire. Infections sous-cutanées nécrosantes causées par des mélanges d’agents pathogènes aérobies et anaérobies (y compris Bacteroides) qui provoquent la nécrose du tissu sous-cutané, y compris le fascia.

– Sporotrichose. Il s’agit d’une infection cutanée causée par la moisissure saprophyte, Sporothrix schenckii, et est connue pour imiter l’arachnidisme nécrotique.

– Les morsures de tiques et d’autres arthropodes.

– Le zona.

– Maladie occlusive vasculaire.

– Ulcères diabétiques (les patients atteints de diabète sucré semblent prédisposés à ces nécroses dermiques).

– Erytherma multiforme.

– Erythème noueux.

– Vascularite.

– Éruption médicamenteuse fixe.

– États pathologiques néoplasiques.

– Infections des plaies.

Examens spéciaux

Selon le degré, l’étendue et la durée des modifications cutanées nécrotiques, les examens spéciaux doivent comprendre un hémogramme complet et une analyse chimique du sang (par exemple, glycémie à jeun, tests de la fonction hépatique et rénale) et des analyses microbiologiques (culture et tests de sensibilité). Le laboratoire de microbiologie doit être consulté avant la collecte des échantillons afin d’utiliser le matériel et les conditions de transport appropriés pour les bactéries inhabituelles telles que les espèces de Mycobacterium et les champignons. Une radiographie pulmonaire, des tests de dépistage auto-immuns et une biopsie du bord de la lésion peuvent être indiqués.

Management

– La majorité des lésions sont autolimitatives et vont guérir spontanément.

– Le traitement est principalement symptomatique et de soutien et doit être orienté vers la prévention et le traitement des infections secondaires avec des agents antimicrobiens.

– Aucun antivenin n’est disponible localement.

– Une cellulite à propagation rapide peut occasionnellement se développer, ce qui nécessite une antibiothérapie parentérale agressive et une hospitalisation. Un suivi régulier est donc nécessaire dans les premiers stades d’une suspicion d’arachnidisme nécrotique.

– Le développement d’un abcès ou d’une suspicion de fasciite nécrosante est une indication d’intervention chirurgicale. Une large zone nécrosée peut nécessiter une excision, avec fermeture primaire ou secondaire. Des greffes de peau peuvent être nécessaires.

– La dapsone a été utilisée avec un certain succès dans les cas de lésions cutanées nécrotiques chroniques récurrentes, en particulier celles qui ne répondent pas aux interventions chirurgicales. La dapsone est un puissant inhibiteur des leucocytes (polymorphonucléaires) qui peut interrompre la cascade inflammatoire. Les effets indésirables comprennent la méthémoglobinémie et l’hémolyse, en particulier chez les patients présentant un déficit en G6PD. Une surveillance hebdomadaire de la formule sanguine complète est obligatoire. La dose initiale recommandée est de 100 mg deux fois par jour pendant une semaine, suivie de 50 mg deux fois par jour pendant 2 semaines ou plus.

– Les autres traitements rapportés comprennent l’oxygène hyperbare, les antihistaminiques (y compris la cyproheptadine), les glucocortico stéroïdes, les vasodilatateurs, l’héparine, la nitroglycérine et les chocs électriques. Aucune de ces modalités de traitement ne s’est avérée bénéfique.

Les grandes araignées d’importance médicale

Il s’agit des araignées babouins (famille : Theraphosidae) et des araignées vagabondes ou araignées de pluie (genre : Palystes).

Les araignées babouins sont des araignées de taille moyenne à très grande (30 à 90 mm) et poilues, avec des pattes lourdes. Elles vivent dans des terriers à extrémité ouverte, doublés de soie, dans le sol. Lorsqu’elles sont dérangées (jardinage, etc.), elles sont assez agressives et se dressent les quatre pattes en l’air. Elles peuvent infliger une blessure douloureuse, lacérée et saignante. (La taille de leurs crocs peut être supérieure à celle du cobra du Cap). Aucun effet toxique systémique n’a été décrit en Afrique australe. La prise en charge comprend le réconfort (car le patient peut être terrifié), les soins généraux de la plaie, l’anatoxine tétanique et la prévention des infections.

La fig. 19 montre l’araignée babouin. La figure 20 montre le croc de l’araignée babouin.

Les araignées vagabondes ou araignées de pluie (genre Palystes) ont une taille de corps allant jusqu’à 40 mm et une envergure de pattes allant jusqu’à 100 mm. Elles entrent fréquemment dans les maisons, généralement un ou deux jours avant que la pluie ne commence à tomber. On les remarque souvent la nuit sur les murs des pièces où ils s’attaquent aux insectes et aux geckos attirés par la lumière. Le sac à œufs, de forme irrégulière, de la taille d’une balle de tennis, est souvent observé dans le jardin, suspendu par des fils de soie. Comme dans le cas de l’araignée babouin, l’araignée de pluie peut infliger une morsure assez douloureuse. Les effets systémiques spécifiques n’ont pas été documentés. La prise en charge comprend le réconfort, le soin général des plaies, l’administration d’anatoxine tétanique et la prévention des infections.

La figure 21 montre l’araignée vagabonde.

Lectures complémentaires disponibles sur www.cmej.org.za

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