Timothy C. Hain, MD -Page dernière modification : 23 août 2020

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La névralgie occipitale est généralement due à un traumatisme du nerf occipital (ON), souvent causé par un accident de voiture où la tête heurte l’appui-tête. D’autres causes sont la spondylose de la colonne cervicale supérieure (C1-C2), ou rarement des neuropathies focales dues au diabète ou à une tumeur (Ehni et Benner, 1984). Les manipulations chiropratiques du cou sont une autre source potentielle.

Le nerf occipital peut se retrouver coincé sous les attaches des muscles trapèze et semispinalis capitis à l’os occipital (Loukas et al, 2006).

Dans la névralgie occipitale, il y a des paroxysmes de douleur occipitale sévère, qui ressemblent souvent à des migraines sévères. La douleur peut être si intense que la pression artérielle s’élève à des niveaux extrêmes. Certains auteurs rapportent des douleurs oculaires dues à la névralgie occipitale. (Mason et al, 2004), et même des douleurs dentaires ont été rapportées (Sulfaro et al, 1995). Des injections expérimentales chez l’homme du nerf occipital supérieur provoquent une douleur sévère dans la distribution trigéminale (Piovesan et al, 2001).

Certains patients atteints de névralgie occipitale ont également des vertiges, vraisemblablement dus à une variante du vertige cervical. Voir notre page sur le vertige cervical pour en savoir plus sur ce sujet compliqué.

De nombreux patients atteints de névralgie occipitale présentent également des symptômes typiques de la migraine. Cela peut être dû à la « convergence » de l’entrée de la douleur déclenchant une voie commune de la migraine. (Cady, 2007)

Il existe deux branches du nerf occipital — la grande et la petite. La plupart du temps, la lésion concerne le grand ON. Le nerf occipital prend la majeure partie de son origine dans la racine nerveuse C2. Une lésion de la racine nerveuse C2, et peut-être aussi de la moelle supérieure, peut provoquer une névralgie occipitale.

Un examen complet de la névralgie occipitale peut être trouvé dans un article de Vanelderen et al. (2010).

Epidémiologie de la névralgie occipitale.

La névralgie occipitale est très peu fréquente, du moins par rapport à la migraine. Dans notre pratique, à la fin de 2014, nous avions 30 patients diagnostiqués avec une névralgie occipitale, contre près de 3000 patients avec une migraine. Ainsi, dans notre cabinet d’otoneurologie, le ratio ON/migraine est d’environ 1:100. Chez nos patients, les femmes prédominent (25/30), et l’âge moyen est de 52 ans. Cette répartition est similaire à celle de nos patients migraineux.

Il y a une plus grande prévalence de litiges chez les patients atteints de névralgie occipitale que chez les patients atteints de la plupart des autres pathologies. Ceci est dû au fait que le traumatisme de la tête ou du cou est le mécanisme habituel de la blessure dans la névralgie occipitale.

Diagnostic différentiel de la névralgie occipitale

Pour une personne présentant une sensibilité sévère juste sous l’occiput, voici une liste des sources de douleur les plus courantes :

• névralgie occipitale
• douleur des facettes cervicales (impliquant l’une des facettes cervicales supérieures)
• migraine et variantes (tension, grappe)
• syndrome de douleur myofaciale avec un point gâchette dans la zone occipitale
• factieuse (c.c’est-à-dire prétendre avoir mal pour obtenir des analgésiques puissants ou une compensation financière)

Possibilités moins courantes

• Alors que l’on pourrait imaginer que le zona puisse affecter les nerfs occipitaux, il n’existe que des rapports de cas sporadiques (par exemple Ipekdal et al, 2013).
• Il y a eu un rapport de myélite cervicale mimant une ON (Kim et al, 2014).
• Bien sûr, la chirurgie de la zone cervicale haute peut provoquer des douleurs, et il existe des rapports d’ON à la suite d’une chirurgie cervicale haute (par exemple, Conroy et al, 2010).
• Bien que l’inflammation de l’artère occipitale pourrait théoriquement provoquer des douleurs similaires, un peu comme l’artérite temporale, il s’agit là encore d’une situation extrêmement rare.
• Étrangement, il n’y a aucun rapport d’ON dans Pubmed associé à la manipulation chiropratique. Nous avons été contactés au sujet d’au moins un cas contraire. Si l’on accepte la thèse selon laquelle le coup du lapin peut provoquer une ON, et que le « claquement » chiropratique ressemble au coup du lapin, l’absence d’articles à ce sujet est anormale. La différence réside peut-être dans le fait que dans le whiplash, le mouvement se fait dans le plan du tangage, alors que dans le traitement chiropratique, les rotations se font généralement dans le plan horizontal.
• Alors que le « syndrome d’Eagles » provoque des douleurs au niveau du cou, la douleur est plutôt localisée au niveau de l’amygdale.

Quels tests sont appropriés pour la névralgie occipitale ?

Comme beaucoup d’autres problèmes de santé courants (par exemple, les conditions psychiatriques, la migraine), la névralgie occipitale est diagnostiquée uniquement à partir des symptômes — il n’y a pas d’études de sang ou d’imagerie qui peuvent prouver que les symptômes après une blessure traumatique sont « réels » par opposition à « inventés » dans une tentative d’obtenir un certain avantage, peut-être une compensation pour un accident de voiture. Néanmoins, généralement, un clinicien avisé peut tirer une conclusion raisonnable – – le soulagement des blocs, et les signes de douleur sévère (comme l’hypertension) pendant les attaques permettent souvent de tirer une déduction raisonnable.

Une IRM ou un scanner de la base du crâne est le test le plus courant. Un scanner de la colonne cervicale est probablement le plus utile, car il permet de visualiser les facettes articulaires cervicales. Cependant, un cas raisonnable pourrait également être fait pour une IRM avec imagerie des tissus mous du cou, après un traumatisme, en recherchant des preuves objectives de dommages.

L’imagerie vasculaire peut être faite pour rechercher une dissection carotidienne ou vertébrale ou une compression vasculaire. Ceci est cependant extrêmement peu probable et nous ne recommandons pas l’imagerie vasculaire comme investigation de routine.

Comment traite-t-on la névralgie occipitale ?

La névralgie occipitale peut être extrêmement douloureuse, et il existe plusieurs approches thérapeutiques. En général, on utilise des blocs nerveux. Les médicaments ne sont généralement pas utiles pour la névralgie occipitale, mais lorsque la ON est associée à la migraine (ce qui est fréquent), il est alors logique de traiter les deux. (Sahai-Srivastava et al, 2011).

Les blocs sont des injections de médicaments destinés à endormir temporairement les nerfs de la douleur. Ils sont généralement effectués par des anesthésistes dans une clinique de la douleur, ou par des neurologues dans une clinique des maux de tête. Un exemple est donné ci-dessus. Pour la névralgie occipitale, si le site de la blessure est le nerf lui-même, comme lorsque le nerf est meurtri sur l’appui-tête d’une voiture, les nerfs doivent être bloqués. Les nerfs ont un parcours assez long et plusieurs articles ont été écrits concernant l’emplacement optimal à bloquer (par exemple, Natsis et al, 2006).

Si le site de la blessure est l’une des racines nerveuses cervicales supérieures, alors un bloc nerveux cervical C2 plus complexe peut devoir être utilisé. Cela nécessite généralement un contrôle radiographique.

Si un bloc fonctionne temporairement, il s’estompe généralement lorsque l’effet anesthésique cesse. Pour obtenir un effet plus durable, une procédure plus permanente consiste à endommager le nerf. Ici, une lésion partielle du nerf pourrait rendre le nerf encore plus irritable, et une destruction complète du nerf pourrait entraîner une douleur de dénervation.

Si le bloc du nerf occipital ne fonctionne pas, il est probable que la douleur provienne d’un autre endroit. Nous avons rencontré des patients atteints de la maladie des facettes cervicales qui ont une douleur ressemblant à une ON. Comme le nerf facettaire cervical est plus proche de la moelle épinière que le nerf occipital, le blocage du nerf occipital ne touche pas la douleur de la facette cervicale. De même, une lésion des nerfs occipitaux proches de la moelle épinière avant d’émerger dans le crâne ne serait pas touchée par un blocage du nerf occipital périphérique.

Xray montrant les fils pour le stimulateur du nerf occipital.

Traitements durables de la névralgie occipitale

Comme commentaire général, ceux-ci impliquent tous de faire quelque chose d’assez durable — généralement en endommageant le nerf occipital.

• La ganglio-neurectomie par radiofréquence (RFGN) consiste à endommager un nerf en le chauffant avec des micro-ondes. Elle est moins invasive que la rhizotomie car il suffit d’utiliser une aiguille plutôt qu’une chirurgie ouverte. Cette procédure est généralement réalisée par les médecins des cliniques de la douleur. Selon Vanelderen (2010), le traitement par radiofréquence pulsée est un traitement prometteur. Son taux de réussite est d’environ 50 %, le succès étant corrélé à l’utilisation de plusieurs procédures. (Huang et al, 2012 ; Choi et al, 2012 ; Ducic et al, 2014 ; Hamer et al, 2014). Un problème avec la RFGN est la douleur de dénervation — qui peut être pire que la névralgie d’origine.
• La chirurgie de décompression du nerf occipital peut être faite à plusieurs endroits. Ducic et al (2014) ont rapporté un taux de réponse de 86% dans une métanalyse de 14 études sur la décompression du nerf. Il s’agit d’un résultat exceptionnel par rapport aux autres approches examinées ici. Le Dr Jho rapporte également des succès avec la décompression. https://drjho.com/novel_occipital_neuralgia_surgery.htm. Malgré ces rapports de neurochirurgiens, nous ne connaissons pas un seul patient qui ait eu du succès avec cette chirurgie par l’un ou l’autre de ces médecins.
• La chirurgie par rhizotomie signifie couper les nerfs. La rhizotomie peut être utilisée pour transformer une névralgie en un engourdissement. Bien sûr, la rhizotomie peut aussi provoquer des douleurs de dénervation. Andrychowski et al (2009) discutent des approches chirurgicales. Pour nous, cela semble être similaire au RFGN, mais moins sophistiqué.
• La ganglioneurectomie est une procédure chirurgicale plus drastique que la rhizotomie. Selon Acar et al (2008), les ganglionectomies C2 ou C3 sont associées à un soulagement de la douleur à court terme (moins de 3 mois).
• Stimulateur du nerf occipital (voir ci-dessus)– Ce dispositif est quelque chose comme une unité TENS implantée, juste pour le nerf occipital. Il présente de nombreux problèmes techniques (Mcgreevey et al, 2012). Néanmoins, ils ont été rapportés comme donnant de bons résultats durables (Slavin et al, 2006 ; Weiner et al, 1999). Ducic et al (2014) ont rapporté dans une métanalyse que le taux de réussite était de 68%, mais que le taux de complications graves était de 31,5%. Les complications graves incluent la migration de la sonde.
• Cryo — C’est une autre façon d’endommager le nerf. Bien qu’elle puisse présenter certains avantages par rapport à la RFGN, notamment un dommage partiel plutôt qu’une section complète du nerf, les sondes appropriées pour traiter l’ON ne sont pas disponibles aux USA.
• Botox — ici l’idée est de bloquer le muscle autour du nerf occipital. Nous n’avons pas eu d’expérience avec cela, et c’est aussi une intervention coûteuse, généralement non couverte par l’assurance. Nous aimons l’idée que c’est temporaire.
• Phénol — Une autre méthode de dénervation, avec danger de douleur fantôme. Il y a un certain danger de nécrose de la peau induite par le phénol. Cela ne nous semble pas être une idée très raisonnable.

Au moment où nous écrivons ces lignes (2015), aucune de ces méthodes ne semble entièrement satisfaisante, mais la chirurgie de décompression et la RFGN (faite très prudemment) nous sembleraient les plus adaptées à l’heure actuelle. Les traitements semblent évoluer très lentement. Nous trouvons curieux que la section du nerf occipital, par RFGN ou simplement par rhizotomie, ne soit pas pratiquée plus souvent. Comme les patients en litige semblent souvent avoir des symptômes qui peuvent persister malgré des traitements raisonnables, il est possible qu’il y ait une interaction entre le contexte souvent litigieux de l’ON et les difficultés actuelles des traitements. En d’autres termes, il est plus difficile de prouver qu’un traitement fonctionne dans les populations de patients en litige qui résistent à l’annonce d’une amélioration. Les médecins spécialistes de la douleur se heurtent également à des obstacles considérables lorsqu’ils veulent être rémunérés pour traiter la névralgie occipitale. Cela contribue probablement aussi à la situation difficile du traitement de la névralgie occipitale.

Médicaments oraux pour la douleur nerveuse

L’aspirine ou l’acétaminophène, les analgésiques non stéroïdiens comme le torodol et les narcotiques sont fréquemment utilisés pour la névralgie. Habituellement, les analgésiques non narcotiques ne sont pas assez puissants pour contrôler la douleur de la névralgie, mais ils valent quand même la peine d’être essayés. Les médicaments narcotiques sont très addictifs et il y a généralement une tentative d’utiliser d’autres médicaments d’abord.

Médicaments topiques pour la douleur névralgique

En général, le traitement topique de la douleur névralgique est une bonne idée. Il permet d’éviter de nombreux effets secondaires, et d’éviter la dépendance.

• Zostrix est une crème en vente libre. Elle est utilisée à la fois pour l’arthrite et la névralgie post-herpétique. Elle n’est pas utilisée pour la névralgie du trijumeau. Elle ne commence à agir qu’après quatre jours d’application. Le Zostrix agit en épuisant la substance P des terminaisons nerveuses.
• Les préparations à base de xylocaïne, comme celles utilisées pour les coups de soleil, sont aussi parfois utilisées. Le gel de lidocaïne à 5% a été étudié et a donné de bons résultats sans effets secondaires (Rowbotham et al, 1995).
• L’aspirine dissoute dans le chloroforme est utilisée dans certains pays pour les névralgies. La technique consiste à écraser des comprimés d’aspirine, à les dissoudre dans du chloroforme et à les appliquer sur la zone douloureuse (King, 1993). Selon Rubin (2001), il existe des preuves contradictoires concernant Zostrix, et la préparation d’aspirine à laquelle il est fait allusion ci-dessus est d’une « valeur discutable ».
• La crème EMLA a également été utilisée. EMLA contient un anesthésique local — elle est similaire aux sprays contre les coups de soleil (par exemple « solarcaine »).
• Une lotion à la kétamine a été rapportée efficace pour la névralgie post-therpétique. Des granulés de lécithine de soja (250g Spectrum LE 102) ont été mélangés avec 150 ml de palmitate d’isopropyle et agités au moins 12 heures. La kétamine (10 ml) a été ajoutée à une concentration finale de 5mg de kétamine/mol de gel (Quan et al, 2003). La kétamine a également été jugée utile par d’autres voies.
• Un patch de lidocaïne a été approuvé par la FDA pour la douleur. Nous avons observé que cette méthode est efficace pour la plupart des types de douleurs nerveuses locales, mais elle est extrêmement coûteuse. Nous ne savons pas pourquoi un vieux médicament comme la lidocaïne mis dans un patch devrait coûter si cher.

Anticonvulsivants utilisés pour la douleur.

Ceux-ci sont couramment utilisés pour la névralgie du trijumeau.Tegretol (carbamazépine), Dilantin (phénytoïne) et Neurontin(gabapentine) sont les médicaments les plus utilisés (Robotham et al, 1998).L’auteur de cette revue utilise souvent Trileptal (oxcarbamazine). Ces médicaments sont administrés à des doses similaires à celles utilisées pour l’épilepsie, mais le patient dispose d’une plus grande marge de manœuvre pour ajuster la dose à la hausse ou à la baisse, en fonction du degré d’activité de la névralgie. Le valproate de sodium a également été utilisé à cette fin.

En ce qui concerne l’oxcarbazépine (Trileptal), bien qu’elle ne soit pas approuvée par la FDA pour cette indication, elle se comporte de manière similaire à la carbamazépine. Des agents adjuvants peuvent être utilisés dans cette situation. Il s’agit notamment du baclofène et de l’amitryptyline (voir ci-après).

Antidépresseurs utilisés pour la douleur.

Ils sont principalement utilisés pour la névralgie post-herpétique plutôt que pour l’ON.L’amitriptyline est le médicament le plus utilisé. La nortryptyline, la désipramine et d’autres peuvent également être utilisés. Ces médicaments ont des effets secondaires importants (par exemple, sédation, sécheresse buccale, prise de poids). Certains auteurs affirment que l’amitriptyline doit être commencée dans les 3 à 6 mois suivant l’apparition du zona pour obtenir un soulagement optimal (Bowsher, 1994). Les antidépresseurs de type SNRI tels que Cymbalta sont utilisés pour les douleurs neuropathiques. Il a été suggéré que pour cette utilisation, les bêta-bloquants devraient être évités (Yalcin et al, 2009). Un autre antidépresseur IRSN, la venlafaxine, est un très bon médicament pour la migraine.

Exemple de cas de névralgie occipitale traitée:

Une femme d’âge moyen a eu un accident de voiture, et a développé par la suite des maux de tête sévères avec une douleur derrière l’oreille droite, des saignements de nez, et une perte de l’odorat et du goût. La palpation de la zone située derrière l’oreille droite était douloureuse et provoquait une douleur. Un diagnostic provisoire de syndrome d’Eagles a été proposé, mais les radiographies ne l’ont pas confirmé. Des blocs diagnostiques du nerf occipital ont supprimé la douleur. Elle a par la suite subi une RF-ganglioneurectomie, avec un soulagement complet des maux de tête pendant 6 mois.

Bien que nous ayons présenté ici un cas réussi, d’un point de vue pratique, l’absence de succès est beaucoup plus fréquente.