Une femme de 29 ans s’est présentée en se plaignant d’une grosse bosse indolore dans sa paupière supérieure gauche qui s’est développée rapidement sur plusieurs jours et qui est présente depuis trois semaines. Bien qu’indolore maintenant, elle a ressenti une douleur modérée pendant le développement de la lésion. Cette excroissance s’est produite plusieurs fois auparavant, mais pas dans cette mesure, et elle s’est résorbée rapidement sans aucune intervention, dit-elle. Cette fois, elle a acheté un produit en vente libre et l’a utilisé comme indiqué sur la boîte sans aucun soulagement.

L’acuité visuelle la mieux corrigée était de 20/15 O.U. Le reste de son examen était normal, à l’exception d’une croûte visible au biomicroscope autour des cils, de glandes de meibomius bloquées et d’une bosse focale dure grossièrement visible dans sa paupière supérieure gauche. Sur la base de l’apparence et de l’histoire, elle a développé un chalazion secondaire à une blépharite chronique.

Il existe plusieurs options de traitement pour cette patiente, et pratiquement chaque médecin a une approche préférée pour gérer la chalazion. Dans la chronique de ce mois-ci, nous examinons la science derrière chaque approche.

Contexte

Le chalazion est une affection inflammatoire courante de la paupière. Il existe deux modèles d’inflammation granulomateuse représentant le spectre des changements dans l’évolution clinique de cette affection. Il peut y avoir des granulomes à cellules mixtes composés de neutrophiles, de lymphocytes, de plasmocytes, de macrophages, de cellules géantes et de tissu de granulation. En outre, il peut y avoir des granulomes suppurants caractérisés par des granulomes à cellules épithélioïdes avec de nombreux neutrophiles dans un fond protéique. Les cellules impliquées dans ces lésions sont sensibles aux stéroïdes.1,2

Un chalazion est typiquement causé par un blocage des glandes de Meibomius et une inflammation chronique lipogranulomateuse. Il peut affecter des patients de tout âge, race et sexe. Les plaintes courantes sont un mauvais cosmétique, une irritation locale et, en cas de lésions importantes, un ptosis mécanique et un astigmatisme cornéen.3 Contrairement à un hordeolum (communément appelé orgelet par les patients), qui est douloureux et représente une glande infectée, un chalazion n’est pas le résultat d’une infection.

Options thérapeutiques

L’approche la plus courante pour la gestion du chalazion implique un traitement conservateur. Les modalités de traitement peuvent inclure des gommages des paupières (à l’aide de shampooing pour bébé ou de gommages préparés commercialement), des compresses chaudes avec ou sans massage digital, des solutions et des onguents antibiotiques topiques, des solutions et des onguents combinés antibiotiques/stéroïdes et des antibiotiques oraux.4-6

L’efficacité du traitement conservateur est toutefois discutable. Dans une petite série impliquant 37 patients, une simple hygiène des paupières a permis la guérison clinique de la chalazie dans 80 % des cas.6 Mais, une plus petite série de cas impliquant six patients avec sept chalazies gérées avec des compresses chaudes et une hygiène des paupières n’a trouvé qu’un taux de guérison de 43 %.5 Dans encore une autre petite série impliquant 12 patients recevant des compresses chaudes, une hygiène des paupières et une pommade antibiotique q.i.d., il y avait un taux de guérison de 58 %.4

Donc, bien que le traitement conservateur ait du succès, il ne fonctionne clairement pas pour tous les patients. De plus, il ne semble pas y avoir de norme quant à ce qui constitue un traitement conservateur. Mais il est non invasif et extrêmement sûr.

Parce que les cellules inflammatoires composant la chalazie sont sensibles aux stéroïdes, l’injection intralésionnelle de stéroïdes a longtemps été considérée comme une option de gestion.2-10 Elle implique l’injection de 0,1ml à 0,3ml d’acétonide de triamcinolone (5mg/ml à 40mg/ml) à travers la conjonctive.3,4,7 Comme le traitement conservateur, l’injection intralésionnelle de stéroïdes manque de directives établies en ce qui concerne la quantité et la concentration optimales de stéroïde à utiliser.

Les taux de réussite de cette modalité de gestion, cependant, se sont typiquement avérés plus élevés que ceux du traitement conservateur. Une étude a vu un taux de guérison de 94% après une injection intralésionnelle de triamcinolone ; le traitement conservateur n’a démontré qu’un taux de guérison de 58%.4 Une autre étude a atteint un taux de réussite de 80% après deux injections.8 L’injection intralésionnelle dans une autre étude a eu un taux de réussite de 90%, bien que deux injections aient souvent été nécessaires.10 Une autre étude encore a obtenu un taux de guérison de 90% avec l’injection de stéroïdes combinée à une thérapie conservatrice contre un taux de guérison de 43% en utilisant uniquement la thérapie conservatrice.5

Bien que l’injection intralésionnelle de triamcinolone soit généralement considérée comme une procédure sûre, des complications importantes peuvent survenir. La dépigmentation de la peau est un phénomène courant après une injection intralésionnelle chez les patients à la peau foncée.4,8,10 De plus, la perforation accidentelle du globe est une possibilité, et la micro-embolisation par des particules de stéroïdes peut potentiellement entraîner un infarctus de la rétine et de la choroïde avec une perte de vision permanente subséquente.11

Enfin, l’incision chirurgicale et le curetage restent une option. La lésion est retirée chirurgicalement, généralement par une approche conjonctivale palpébrale, à l’aide d’un scalpel et d’une pince à chalazion après injection d’un anesthésiant. Le chirurgien peut cautériser la plaie immédiatement après l’excision, mais là encore, c’est une question de préférence, et cela ne semble pas réduire les taux de récidive.12

Les taux de guérison après excision chirurgicale se situent entre 90 % et 100 %, bien que plus d’une intervention chirurgicale puisse être nécessaire7,8. L’excision chirurgicale est la procédure recommandée pour les lésions de grande taille (plus de 11 mm de diamètre) et chroniques (plus de huit mois de durée).2

Mais, bien que très réussie, l’excision chirurgicale présente également des complications potentielles. L’intervention est plus longue et plus coûteuse que l’injection intralésionnelle de stéroïdes. Si l’excision traverse le derme, la cicatrisation est possible. Et une perforation involontaire du globe peut se produire pendant l’excision du chalazion.13 Malgré tout, l’excision chirurgicale reste une option en cas d’échec du traitement conservateur ou de l’injection intralésionnelle.

Dans le cas présenté ici, le traitement conservateur semblait être le meilleur plan d’action car la patiente avait une peau très foncée, ce qui la rendait sujette à la dépigmentation avec l’injection de stéroïdes. De plus, elle avait peur de la chirurgie. Nous lui avons donc indiqué d’appliquer des gommages de paupières et une pommade antibiotique stéroïdienne sur les bords de ses paupières deux fois par jour pour combattre sa blépharite et des compresses très chaudes quatre fois par jour combinées à un massage digital vigoureux pour réduire le chalazion.

Après deux semaines d’observance sporadique, elle est revenue avec la chalazion fortement réduite (mais toujours présente). Cependant, la lésion la gênait beaucoup moins et elle a choisi de ne pas poursuivre le traitement.

Les docteurs Sowka et Kabat sont membres à temps plein du corps professoral du collège d’optométrie de la Nova Southeastern University.
1. Dhaliwal U, Arora VK, Singh N, et al. Cytopathologie de la chalazie. Diagn Cytopathol 2004 Aug;31(2):118-22.

2. Dhaliwal U, Bhatia A. Un raisonnement pour la prise de décision thérapeutique dans la chalazie. Orbit 2005 Dec;24(4):227-30.

3. Ben Simon GJ, Huang L, Nakra T, et al. Injection intralésionnelle d’acétonide de triamcinolone pour la chalazie primaire et récurrente : est-ce vraiment efficace ? Ophthalmology 2005 May;112(5):913-7.

4. Chung CF, Lai JS, Li PS. Injection sous-cutanée extralésionnelle d’acétonide de triamcinolone par rapport à un traitement conservateur dans le traitement du chalazion. Hong Kong Med J 2006 Aug;12(4) : 278-81.

5. Garrett GW, Gillespie ME, Mannix BC. Injection d’adrénocorticostéroïdes vs thérapie conservatrice dans le traitement de la chalazie. Ann Ophthalmol 1988 May;20(5):196-8.

6. Perry HD, Serniuk RA. Traitement conservateur de la chalazie. Ophthalmology 1980 Mar;87(3):218-21.

7. Mustafa TA, Oriafage IH. Trois méthodes de traitement de la chalazie chez les enfants. Saudi Med J 2001 Nov;22(11):968-72.

8. Ahmad S, Baig MA, Khan MA, et al. Injection intralésionnelle de corticostéroïdes vs traitement chirurgical de la chalazie chez les patients pigmentés. J Coll Physicians Surg Pak 2006 Jan;16(1):42-4.

9. Kaimbo WA, Kaimbo D, Nkidiaka MC. Injection intralésionnelle de corticostéroïdes dans le traitement du chalazion. J Fr Ophtalmol 2004 Feb;27(2):149-53.

10. Ho SY, Lai JS. Injection sous-cutanée de stéroïdes comme traitement du chalazion : série de cas prospective. Hong Kong Med J 2002 Feb;8(1):18-20.

11. Thomas EL, Laborde RP. Occlusion vasculaire rétinienne et choroïdienne après injection intralésionnelle de corticostéroïdes pour un chalazion. Ophthalmology 1986 Mar;93(3):405-7.

12. Sendrowski DP, Maher JF. Cautérisation thermique après la chirurgie du chalazion et son effet sur les taux de récidive. Optom Vis Sci 2000 Nov;77(11):605-7.

13. Shiramizu KM, Kreiger AE, McCannel CA. Perte visuelle sévère causée par une perforation oculaire lors de l’ablation d’un chalazion. Am J Ophthalmol 2004 Jan;137(1):204-5.