HISTOIRE DU PATIENT
Une femme de 38 ans présente une éruption périorale composée de fines papules et pustules, d’un léger érythème, et de fines squames focales, qui épargnent la bordure vermillon de plusieurs millimètres. L’éruption, qui brûle légèrement et semble  » serrée « , est présente depuis plusieurs mois.

Pendant cette période, la patiente a appliqué la crème pour psoriasis de sa sœur (clobétasol 0,05%) sur la zone plusieurs fois par semaine. Après chaque application, l’éruption cutanée se sent et semble mieux – mais seulement pendant quelques heures. Cependant, lorsqu’elle essaie d’arrêter d’utiliser la crème, les brûlures et les tiraillements s’aggravent jusqu’à ce qu’elle se laisse aller et réapplique la crème.

Elle a déjà essayé de changer son maquillage et d’autres produits de soins du visage, sans succès. Une visite chez son prestataire de soins primaires a permis de diagnostiquer une « infection à levures », mais la crème au clotrimazole qu’il a prescrite n’a fait qu’aggraver la situation.

La patiente se sent prise au piège dans un cercle vicieux, sachant que le clobetasol n’aide pas vraiment, mais incapable de supporter les symptômes si elle ne l’utilise pas. Un ami lui suggère finalement de consulter un prestataire en dermatologie, une option qu’elle n’avait pas envisagée.

DIAGNOSTIC/DISCUSSION
Il s’agit d’un cas typique de dermatite périorale (DPP), une affection très courante qui semble néanmoins déconcerter les prestataires non dermatologues. Comme pour tant d’affections, l’étiologie de la DOP est inconnue.

La littérature indique qu’au moins 90% des patients atteints de DOP sont des femmes, mais dans mon expérience, c’est plus proche de 98%. De rares cas sont observés chez de jeunes enfants des deux sexes, et tous les cinq ans environ, chez un homme adulte.

Mais ce n’est pas parce qu’elle survient surtout chez les femmes de 20 à 50 ans qu’elle est d’origine hormonale, ou liée au maquillage ou aux soins du visage. Comme l’illustre ce cas, pratiquement toutes les femmes que j’ai vues avec des POD ont depuis longtemps éliminé ces éléments par essais et erreurs, avant d’être vues en dermatologie.

L’utilisation de médicaments stéroïdes, comme dans ce cas, est courante ; cependant, au moins la moitié des cas que je vois ne les implique pas. De même, nous voyons souvent des patients qui traitaient la séborrhée faciale ou le psoriasis avec des crèmes stéroïdes topiques puissantes et qui ont développé une éruption de type POD dans les zones traitées (par exemple, la peau périoculaire ou pernasilaire).

Ce cas illustre également le phénomène de « dépendance aux stéroïdes », dans lequel les symptômes s’aggravent avec la tentative de sevrage de la préparation stéroïdienne. Cela enferme le patient dans un cercle vicieux qui non seulement amincit irrémédiablement la peau traitée, mais rend également le POD plus difficile à traiter.

Histologiquement, le POD ressemble beaucoup à la rosacée, et il répond à certains des mêmes médicaments. Mais la POD ne ressemble en rien à la rosacée sur le plan clinique, et elle n’afflige pas la même population (« flushers et blushers »).

La fine éruption péribuccale papulo-pustuleuse et légèrement squameuse observée dans ce cas est typique, de même que la forte épargne de la bordure vermillon. Divers micro-organismes ont été mis en culture à partir de lésions de POD, mais aucun ne semble être en cause.

Traitement/PROGNOSIS
Des médicaments topiques, comme la clindamycine et le métronidazole, ont été utilisés pour la POD avec un succès modeste, mais de nombreux patients atteints de POD se plaignent d’une peau déjà sensible qui est encore plus irritée par les antibiotiques topiques. Les antibiotiques oraux sont plus efficaces et mieux tolérés, comme la tétracycline (250 à 500 mg bid) ou la minocycline (50 à 100 mg bid), généralement administrés pendant au moins un mois, parfois plus. Cela entraîne généralement une guérison, bien que des rechutes des mois plus tard ne soient pas rares.

Dans ce cas et dans des cas similaires, le clobétasol doit être interrompu en passant à une préparation stéroïdienne beaucoup plus faible, comme l’hydrocortisone 2,5 % ou la pommade topique de pimecrolimus 0,1 %, en éliminant les stéroïdes dans les deux à trois semaines. Comme les symptômes de sevrage peuvent être sévères dans de tels cas, une éducation considérable du patient et un suivi fréquent sont nécessaires. Ce patient particulier a été traité avec de la minocycline par voie orale (100 mg bid pendant deux semaines, passant à 100 QD pendant trois semaines), et sera réévalué à la fin du cycle de traitement.

Il existe une école de pensée qui affirme que le meilleur traitement de la POD est de retirer le patient de pratiquement tous les produits de contact, car de nombreux patients POD appliquent de multiples produits sur leur visage par désespoir. Aucun ne fonctionne, et certains peuvent irriter et donc perpétuer le problème.

La réponse rapide de la POD aux médicaments oraux est si typique qu’elle est, en fait, un diagnostic. En cas d’échec du traitement, les autres éléments du diagnostic différentiel comprendraient : la dermatite de contact, l’impétigo, le psoriasis, la séborrhée et la neurodermatite (lichen simplex chronicus).

Points d’enseignement à emporter
1. La POD implique une éruption papulopustuleuse périorale fine et clairsemée qui épargne nettement la bordure supérieure des vermillons.

2. Au moins 90 % des patients atteints de POD sont des femmes.

3. L’application intempestive et prolongée de crèmes stéroïdes (surtout fluorées) est impliquée dans un pourcentage significatif de cas.

5.