Lire : Lettre(s) à la rédaction
COMMENTAIRE
« Ce que l’homme voit dépend à la fois de ce qu’il regarde et aussi de ce que son expérience antérieure de perception visuelle lui a appris à voir. »
â Thomas S. Kuhn, La structure des révolutions scientifiques
Considérez la vignette de cas suivante:
Mme Jones est une comptable de 60 ans récemment divorcée avec des antécédents d’anxiété chronique généralisée. Elle est de plus en plus déprimée depuis quatre mois et répond à tous les critères de sévérité et de durée du trouble dépressif majeur du DSM-5. Depuis son divorce, il y a six mois, Mme Jones se décrit comme « solitaire », « isolée » et « sans aucun lien » avec les autres. Il y a deux mois, son interniste a découvert que Mme Jones a une thyroïde légèrement sous-active (TSH 7,3, normale = 0,45 et 4,12 mUI/L). Son psychothérapeute depuis deux ans a noté que Mme Jones a un « style cognitif » particulier qui l’amène à « catastrophiser » des facteurs de stress relativement mineurs, par exemple, elle a interprété la mauvaise humeur de son patron un jour comme le reflet de son aversion pour elle, et a conclu : « Je suis sur le point d’être licenciée. »
Si Mme Jones vous était adressée, comment pourriez-vous conceptualiser sa dépression majeure ? Seriez-vous guidé par le « modèle biopsychosocial » (BPSM), tel que formulé par le Dr George Engel ? Si oui, dans quelle mesure le BPSM serait-il utile pour guider votre traitement de Mme Jones ?
Il s’avère que les réponses à ces questions sont loin d’être simples. En effet, il est difficile de penser à un autre paradigme dans le domaine de la médecine qui a eu plus d’influence – et inspiré plus de débats – que le BPSM. (Je reviendrai prochainement sur le terme » paradigme « , car il diffère de manière importante du terme » modèle « ). La plupart des psychiatres connaissent généralement une version du BPSM, qui a été présenté pour la première fois par le Dr George Engel en 19771,2. (Les psychiatres Dr Roy Grinker et Dr John Romano ont également participé au développement du BPSM).
Le Dr Engel lui-même nous livre le cœur de sa thèse :
« Pour fournir une base permettant de comprendre les déterminants de la maladie et d’arriver à des traitements et des modèles de soins de santé rationnels, un modèle médical doit également prendre en compte le patient, le contexte social dans lequel il vit, et le système complémentaire conçu par la société pour faire face aux effets perturbateurs de la maladie, c’est-à-dire le rôle du médecin et le système de soins de santé. Cela nécessite un modèle biopsychosocial. »1
Un examen complet de la nature, des limites et des applications du BPSM dépasse la portée de ce commentaire, mais au moins deux généralisations semblent justifiées :
(1) Dans les domaines de la psychiatrie académique et de la plupart des programmes de formation de résidence, le BPSM a été – au moins nominalement – le guide prédominant pour le diagnostic et le traitement psychiatriques, au cours des 30 dernières années ou plus;3 et
(2) Alors que de nombreux psychiatres approuvent et acceptent une certaine version du BPSM, le concept même a fait l’objet d’attaques féroces de la part de la psychiatrie elle-même.
Comment rendre compte de ce paradoxe apparent ? Les critiques formulées à l’encontre du BPSM sont-elles justifiées ? Si oui, le « modèle » peut-il être révisé et sauvé, afin qu’il serve d’outil conceptuel et clinique utile en psychiatrie ? Le terme « modèle » est-il vraiment justifié ? Ces questions sont au centre du nouveau livre magistral, The Biopsychosocial Model of Health and Disease, du philosophe Derek Bolton et de l’éthicien Grant Gillett.4 Et si les auteurs ne sonnent pas le glas du BPSM, leur critique révèle des problèmes profonds et sérieux.
Les critiques ont la parole
Les critiques du BPSM ne sont pas nouvelles. Mon collègue de Tufts, le Dr S. Nassir Ghaemi, a lancé une charge contre le BPSM dans son livre de 2010, The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model.5 En substance, le Dr Ghaemi a soutenu que,
» … le modèle BPS n’a jamais été un modèle scientifique ou même un modèle philosophiquement cohérent. C’était un slogan dont la base ultime était l’éclectisme. « 5
D’autres psychiatres, notamment le Dr Kenneth Kendler et le psychiatre australien, le Dr Niall McLaren, ont également critiqué le BPSM6,7.
En grande partie, comme le notent Bolton et Gillett, les critiques ont fait valoir (pour simplifier grandement) que le BPSM manque de contenu spécifique ; est trop général et vague ; manque de validité scientifique en tant que » modèle » ; et manque de cohérence philosophique. Ce sont des accusations sérieuses, en effet. Comme le notent Bolton et Gillett,
« Compte tenu de la popularité du modèle biopsychosocial et de son statut présumé de cadre global pour la médecine et les soins de santé, des critiques aussi radicales signalent des problèmes théoriques sous-jacents importants. « 4(p6)
Une discussion complète de ces critiques nécessiterait un livre en soi. Mon objectif beaucoup plus limité dans cet article est de suggérer qu’au moins une partie de la controverse découle de l’utilisation malheureuse du terme » modèle » dans le travail original d’Engel, et des charges conceptuelles et cliniques qui en résultent pour le BPSM. Lorsqu’elle est reconceptualisée en tant que paradigme plutôt qu’en tant que modèle scientifique, nombre de ces fardeaux sont levés, et l’approche biopsychosociale émerge comme étant à la fois conceptuellement cohérente et cliniquement utile – dans certaines limites – comme nous le verrons lorsque nous reviendrons à notre vignette d’ouverture.
Qu’est-ce qu’un modèle scientifique ?
Le terme « modèle » a été utilisé de multiples façons, tant dans le contexte scientifique que philosophique. Au sens le plus large,
« …Les modèles sont des véhicules d’apprentissage du monde. Des parties importantes de l’investigation scientifique sont effectuées sur des modèles plutôt que sur la réalité elle-même parce qu’en étudiant un modèle, nous pouvons découvrir des caractéristiques et établir des faits sur le système que le modèle représente… « 8
En fait, un modèle scientifique a à la fois une spécificité et une validité prédictive, et permet la vérification (ou la réfutation) expérimentale de ses différentes composantes. Un exemple est le modèle de Bohr de l’atome:
« Le modèle de Bohr et tous ses successeurs décrivent les propriétés des électrons atomiques en termes d’un ensemble de valeurs autorisées (possibles). Les atomes n’absorbent ou n’émettent des rayonnements que lorsque les électrons sautent brusquement entre des états autorisés, ou stationnaires. Des preuves expérimentales directes de l’existence de ces états discrets ont été obtenues (1914) par les physiciens d’origine allemande James Franck et Gustav Hertz. « 9
De même, « … en biologie, le modèle méiotique décrit le processus par lequel les allèles se séparent et s’assortissent indépendamment pendant la formation des gamètes. Étant donné ce modèle… il est possible de prédire les combinaisons d’allèles possibles résultant de la méiose dans une cellule sexuelle donnée ou une classe de cellules sexuelles. « 10
Il est juste de dire que rien dans la formulation d’Engel du BPSM n’approche de loin ce niveau de précision et d’utilité ou de validité prédictive – et, à ma connaissance, Engel n’a jamais prétendu que son » modèle » possédait de telles propriétés idéales. Tout au plus, le BPSM n’est un modèle scientifique que dans le sens très général où il est un » véhicule pour apprendre sur le monde « .
Qu’est-ce qu’un paradigme ?
En effet, je crois que l’approche biopsychosociale est mieux comprise comme un paradigme – le terme rendu célèbre (et omniprésent) par l’historien et physicien Thomas Kuhn, dans son œuvre classique, La structure des révolutions scientifiques11. Certes, Kuhn a utilisé le terme « paradigme » de plusieurs façons, et pas toujours avec une grande clarté. Kuhn lui-même comprenait les « paradigmes » comme
« …des exemples acceptés de pratique scientifique réelle – des exemples qui incluent à la fois la loi, la théorie, l’application et l’instrumentation – fournissent des modèles d’où jaillissent des traditions cohérentes particulières de recherche scientifique. Ce sont les traditions que l’historien décrit sous des rubriques telles que « astronomie ptolémaïque » (ou « copernicienne »), « dynamique aristotélicienne » (ou « newtonienne »), « optique corpusculaire » (ou « optique ondulatoire »), et ainsi de suite. « 11(p10)
Comme j’interprète Kuhn, un paradigme est essentiellement une vision du monde – une façon de voir les choses – qui guide les pratiques au sein d’une discipline donnée. Les paradigmes génèrent souvent (« fournissent ») des modèles très spécifiques mais sont eux-mêmes à la fois plus larges et plus hétérogènes que les modèles. L’écrivain scientifique John Horgan12 explique que « …. Kuhn a utilisé ce terme pour désigner un ensemble de procédures ou d’idées qui instruisent les scientifiques, implicitement, sur ce qu’ils doivent croire et comment travailler. »
La portée et les limites du paradigme BPS >
La portée et les limites du paradigme BPS
Simplicitement énoncé, le paradigme biopsychosocial (BPS), tel que je le conçois, affirme que la plupart (mais pas nécessairement tous) des troubles mentaux graves sont mieux compris comme ayant une variété de causes et de facteurs de risque – y compris, mais pas nécessairement limité à des composants biologiques, psychologiques et sociaux. (Le Dr Michael McGee13 a également souligné l’importance de la dimension spirituelle dans l’origine et le traitement des addictions et d’autres conditions psychiatriques, plaidant pour une approche « bio-psychosocialespirituelle »)
Comme je le conçois, le paradigme BPS n’affirme pas que tous les troubles psychiatriques sont, comme la Gaule antique, divisés en trois parties : une composante biologique, une psychologique et une sociale. Le paradigme n’affirme pas non plus une « causalité tripartite » pour toutes ou la plupart des maladies, bien que l’article d’Engel de 1977 fasse brièvement allusion au « rôle des variables psychosociales dans la causalité des maladies. »1(p132) Cependant, le paradigme BPS encourage le clinicien, de manière heuristique, à rechercher si un trouble particulier peut provenir d’une certaine combinaison de ces facteurs ; et, si c’est le cas, si la condition mérite un traitement dans les trois sphères – ce qui ne sera probablement pas le cas pour toutes les maladies psychiatriques.
Le paradigme BPS n’impose pas de résoudre l’ancienne énigme « corps-esprit » qui a tourmenté la philosophie depuis des millénaires (par exemple, « Qu’est-ce que l’esprit ? Est-il distinct du cerveau ? Comment l’esprit interagit-il avec le cerveau ? »). Ces questions, bien qu’importantes d’un point de vue philosophique, se situent à un niveau épistémique différent de celui du paradigme BPS.
Certes, des problèmes peuvent survenir si le paradigme BPS n’est pas lié aux meilleures preuves disponibles. Le traitement réel du patient doit toujours être basé sur des preuves et non sur un éclectisme promiscuous.5 Ce serait en effet une mauvaise utilisation du paradigme que de « jeter un peu de ceci et un peu de cela » sur le patient, en espérant qu’une combinaison de thérapies biologiques, psychologiques et sociales lui convienne. Le fait que certains praticiens puissent procéder de cette manière désordonnée est regrettable, mais ne constitue pas une condamnation du paradigme BPS lui-même, tel que je l’ai délimité.
En effet, le paradigme BPS a des limites substantielles. Il ne se prête pas facilement à des prédictions quantitatives très spécifiques, sur le modèle de l’atome de Bohr. Mais il permet des prédictions qualitatives générales et peut servir de guide heuristique pour le diagnostic, le traitement et la formation médicale. Revenons maintenant à notre vignette d’ouverture et voyons comment cela pourrait fonctionner.
Retour à Mme Jones
D’abord, il y a la question de l’hypothyroïdie de Mme Jones-un facteur de risque bien connu de dépression qui peut nécessiter un traitement. Lorsque le taux de TSH est supérieur à 10 mIU/L, on s’accorde uniformément à dire qu’un traitement par lévothyroxine est approprié ; cependant, pour une fonction thyroïdienne » limite basse » (TSH 4-10), un traitement par hormone thyroïdienne peut ou non être nécessaire, en fonction de divers facteurs14. Dans tous les cas, le paradigme BPS nous permet de prédire que, si l’hypothyroïdie de Mme Jones n’est pas corrigée, elle peut avoir une réponse inadéquate à un antidépresseur ; et qu’un traitement ultérieur du problème thyroïdien peut améliorer la réponse aux antidépresseurs. (Cette prédiction peut ne pas se confirmer, mais le paradigme nous permet de tester l’hypothèse).
Deuxièmement, nous savons que le divorce de Mme Jones lui a laissé un sentiment de solitude et d’isolement. Le paradigme BPS nous permet de prédire que, si cette composante » sociale » n’est pas traitée de manière adéquate, la patiente pourrait ne pas atteindre la rémission complète de sa dépression. (Peut-être Mme Jones a-t-elle également besoin de faire le deuil de son mariage). Troisièmement, nous savons que le style cognitif habituel de Mme Jones consiste à « catastrophiser » les facteurs de stress mineurs, et peut-être à interpréter à tort certains indices sociaux comme étant une mauvaise image d’elle-même. Bien qu’il ne soit pas clair quel rôle, le cas échéant, ces distorsions cognitives chroniques ont joué dans l’accès actuel de dépression majeure, le paradigme BPS peut nous orienter dans la direction de la recommandation d’une thérapie cognitivo-comportementale pour le patient.
Conclusion
Commentant les critiques pointues du modèle biopsychosocial original d’Engel, Bolton et Gillette observent que
« Ce qui signale n’est pas la fin du modèle – témoin le fait qu’il persiste, pour de bonnes raisons déjà indiquées – mais le besoin de le repenser et de le revigorer. La réponse au problème du contenu, selon nous, est que le contenu réside dans les spécificités scientifiques et cliniques, et non dans les généralités. « 4(p8)
J’ai fait valoir ici que le BPSM original est souvent tenu à une norme qui convient mieux à un véritable « modèle scientifique » – comme l’atome de Bohr – alors qu’en réalité, ce que George Engel a décrit est mieux caractérisé comme un paradigme : une vision du monde avec des implications claires pour la pratique. Cela dit, le paradigme BPS doit être affiné et « particularisé » à des troubles psychiatriques spécifiques. Nous devons comprendre les « spécificités scientifiques et cliniques » de tous les principaux troubles psychiatriques. Par exemple, si l’on considère la schizophrénie, quelle est la contribution relative de la « biologie » à l’étiologie de cette maladie, par opposition aux facteurs de risque ou aux causes psychologiques et sociales ? (À mon avis, la biologie est de loin le facteur le plus important). Qu’en est-il du trouble obsessionnel-compulsif ou du syndrome de stress post-traumatique ? Dans quelle mesure les données contrôlées appuient-elles les traitements biologiques par rapport aux traitements psychosociaux pour ces maladies et d’autres troubles psychiatriques ? Et quel rôle joue le traitement combiné ?
En attendant, je ne commencerais pas à accrocher des crêpes pour le « modèle » biopsychosocial d’Engel – ou pour le paradigme BPS. Il est clair que de nombreux psychiatres trouvent encore le paradigme de base utile, malgré tous ses défauts. Par exemple, un exposé récent du Dr Anita Clayton illustre bien l’utilité d’une approche BPS des dysfonctionnements sexuels.15 Jusqu’à ce que les psychiatres conçoivent un meilleur cadre pour comprendre les maladies que nous traitons, il est presque certain qu’une certaine forme du paradigme BPS survivra. Des patients comme Mme Jones y veilleront.
Note : Je souhaite remercier le Dr Nassir Ghaemi et le Dr Awais Aftab pour leurs commentaires réfléchis sur cet article, qui suivront prochainement.
Le Dr Pies est professeur émérite de psychiatrie et conférencier en bioéthique et en sciences humaines, SUNY Upstate Medical University ; professeur clinique de psychiatrie, Tufts University School of Medicine ; et rédacteur en chef émérite de Psychiatric Times (2007-2010).
Les opinions exprimées dans cet article sont celles de l’auteur et ne reflètent pas nécessairement les opinions de Psychiatric Times. Vous avez quelque chose à dire ? Contactez-nous à [email protected].
Du H. Steven Moffic, MD:
J’ai aimé l’article, Ron. Je pense qu’il est important de garder ces dimensions à l’esprit. Nous semblons effectivement être plus bio-bio de Sharfstein dans la fonction, sinon la pensée…. À côté du « spirituel », j’ajouterais l’écologique, comme dans un article récent que j’ai écrit pour Psychiatric Times. Alors que le spirituel pourrait être subsumé sous le psychologique et le social, je ne voyais nulle part où l’interaction de l’environnement et des humains aurait sa place, d’où le bio-psycho-social-éco.
RéPONSE DE L’AUTEUR
Merci pour vos commentaires réfléchis. Oui, je suis d’accord : malheureusement, on a accordé une importance excessive à la partie « bio » du BPS, au cours des dernières décennies, en raison, je pense, en grande partie des forces malignes du marché qui tendent à marginaliser la psychiatrie. (« Nous avons juste besoin de vous pour écrire les scrips, Doc ! »)
Vous avez raison de soulever la dimension « écologique », aussi, comme vous l’avez fait dans votre propre article sur ce site web. Cela devient compliqué et encombrant, bien sûr, à mesure que nous ajoutons de plus en plus de suffixes au modèle ou au paradigme ; par exemple, « bio-psycho-social-spirituel-éco-ethnoculturel-économique », etc. Et pourtant, tous ces aspects peuvent être très importants à prendre en compte, au moins chez un grand sous-ensemble de patients.
Cela ne veut pas dire que le traitement doit, dans tous les cas, aborder chacune de ces composantes. Ici, nous devons être guidés par les meilleures preuves de recherche disponibles, comme je le discute dans mon article.
Ensuite, il y a la question plus complexe et philosophique de savoir si toutes ces composantes sont vraiment médiées par des mécanismes purement biologiques – c’est-à-dire dans le cerveau – peu importe où elles « proviennent ». Par exemple, l' »anxiété liée au climat » est-elle simplement le fait que le cerveau humain traite le changement climatique de manière dysfonctionnelle ? Ou s’agit-il vraiment d’un problème cognitif, relevant de la rubrique « psychologique » ? Ces questions sont souvent soulevées par les critiques du modèle/paradigme BPS, qui mettent en garde à juste titre contre un « éclectisme » débridé. (Voir l’article du Dr Ghaemi en réponse au mien).
Mais en fin de compte, oui : je pense que les facteurs écologiques doivent avoir une place dans notre schéma d’évaluation, avec les autres composantes BPS. Merci encore pour votre commentaire, Steve.
Best regards,
Ron
From Mark S. Komrad M.D., DFAPA, FACP
Ron,
Un article brillant, bien raisonné, éclairant et intéressant. Comme dans le domaine de notre autre intérêt, le suicide assisté par un médecin et l’euthanasie, il y a ici une tentative de « posséder » le langage. Nous, qui avons été formés à Johns Hopkins, avons notre propre langage qui n’utilise pas les termes « modèle » ou « paradigme ». Nous utilisons plutôt le terme « perspectives » basé sur le livre fondateur de McHugh et Slavney, The Perspectives of Psychiatry. Il s’agit de l’heuristique avec laquelle tous les résidents et étudiants en médecine de Hopkins sont formés. À mon avis, il s’agit en fait d’un amalgame du meilleur des deux concepts de « modèle » et de « paradigme », car il fait appel à différents points de vue sur un patient, chaque « perspective » ayant ses propres forces, faiblesses et approches pour acquérir de nouvelles connaissances et preuves. Pour rappel, ces perspectives sont : Maladie, Dimensions, Comportements motivés, et Histoire de vie.
RéPONSE DE L’AUTEUR
Chère Mark,
Merci pour vos aimables commentaires, et pour nous avoir rappelé à tous le travail classique (1983) des docteurs Paul McHugh et Phillip Slavney. Je crois que leur cadre à quatre volets (maladie, dimensions, comportements et histoire de vie) complète – et est compatible avec – le modèle (ou paradigme) biopsychosocial d’Engel (comme je le reformulerais).
Particulièrement surprenant, le terme « biopsychosocial » n’est mentionné qu’une seule fois dans le livre de McHugh-Slavney (à la page 140, dans mon édition de 1986), et il n’est pas discuté en relation avec Engel, dont le travail séminal a été publié en 1977-80. Il ressort clairement de la récente interview du Dr McHugh avec le Dr Awais Aftab qu’il (McHugh) n’est pas un fan du BPS d’Engel. Le Dr McHugh déclare que,
« Vous avez certainement raison de noter l’acceptation commune du modèle biopsychosocial que George Engel décrivait (et dérivait d’Adolf Meyer) juste à peu près au moment où nous composions Perspectives. Nous pensons que le modèle biopsychosocial survit parce qu’il peut servir de slogan pour justifier n’importe quelle pratique. Il vacille parce qu’il n’est ni réfutable ni heuristique. En constatant solennellement les fondements évidents de la vie humaine mais en ne fournissant aucun moyen d’en dériver les détresses et les troubles mentaux – en proposant essentiellement des ingrédients sans recettes – c’est un sophisme. » https://www.psychiatrictimes.com/couch-crisis/explanatory-methods-psychiatry-importance-perspectives
Avec tout le respect que je lui dois, je ne suis que partiellement d’accord avec la caractérisation du paradigme BPS par le Dr McHugh, selon les problèmes et les limites de celui-ci que je décris dans mon article. Plus précisément, si le paradigme BPS est étroitement lié aux meilleures pratiques fondées sur des preuves, je crois qu’il ne justifie pas « n’importe quelle pratique » et peut avoir des conséquences heuristiques bénéfiques.
Une très bonne discussion critique du BPS est fournie par le psychologue Dr David Pilgrim. Écrivant dans la perspective
du « réalisme critique », le Dr Pilgrim, bien que très critique à l’égard de plusieurs aspects du cadre BPS d’Engel, conclut néanmoins que « le modèle biopsychosocial a été d’une utilité considérable pour ceux qui étudient la santé et la maladie. » .
Dans les limites que je décris dans mon article, je crois que le paradigme BPS est aussi cliniquement utile, lorsqu’il est correctement compris et mis en œuvre. Je reconnais aux docteurs McHugh et Slavney le mérite d’avoir fait avancer le concept de » l’histoire de vie » du patient, qui permet au médecin de comprendre et d’apprécier l’individualité du patient de manière empathique et humaine.
1. Engel GL. La nécessité d’un nouveau modèle médical : un défi pour la biomédecine. Science. 1977 ; 196:129-136.
2. Engel GL. L’application clinique du modèle biopsychosocial. Am J Psychiatry. 1980;137:535-544.
3. Pies RW. Commentaires sur les « oscillations cycliques » du professeur Hannah Decker : le « centre solide » sous-estimé de la psychiatrie. Hist Psychol. 2016;19:60-65. https://doi.org/10.1037/hop0000019
4. Bolton D, Gillett G. Le modèle biopsychosocial de la santé et de la maladie . Palgrave Pivot, 2019 5. Ghaemi SN : The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model Johns Hopkins University Press ; 2010.
6. Kendler K. The rise and fall of the biopsychosocial model : reconciling art and science in psychiatry. Am J Psychiatry. 2010;167:999-1000.
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10. Carter J, Rudolph J, Stewart J. La nature et la structure des modèles scientifiques. Le Centre national pour l’amélioration de l’apprentissage et de la réussite des élèves en mathématiques et en sciences. Janvier 2001. http://courses.umass.edu/educ512f/512readingmaterials/nature%20of%20sci%20models.pdf. Consulté le 19 janvier 2020.
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