Discussion
L’hyperkaliémie due à un surdosage aigu en potassium est peu fréquente. Il n’existe pas de grande série de cas de surdosage en potassium dans la littérature médicale. Le patient décrit dans ce rapport a également ingéré un inhibiteur de l’ECA, ce qui peut avoir contribué à l’élévation de la concentration de potassium. Bien qu’elles n’aient pas été suspectées dans ce cas, d’autres toxines qui peuvent provoquer une hyperkaliémie, par divers mécanismes, comprennent les bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine, les antagonistes bêta-adrénergiques, la digoxine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la spironolactone et la succinylcholine.
Les inhibiteurs de l’ECA suppriment la production d’aldostérone, ce qui entraîne une augmentation de l’excrétion du sodium et une réduction de l’excrétion du potassium et des ions hydrogène. Les IEC peuvent également provoquer une hypotension en cas de surdosage, entraînant une diminution de la perfusion et de la fonction rénale . Une toxicité significative due à un surdosage d’inhibiteur de l’ECA est inhabituelle.
Dans le cas présenté ici, la concentration initiale de créatinine sérique de 1,3 mg/dL se situe dans la fourchette normale élevée. Bien que le taux de filtration glomérulaire n’ait pas été calculé, un certain degré de dysfonctionnement rénal peut avoir contribué à diminuer la capacité des reins à excréter le potassium et le lisinopril. Le lisinopril peut avoir contribué à l’hypotension prolongée, l’hyperkaliémie ne pouvant l’expliquer à elle seule. Cependant, il semble peu probable que la période d’hypotension de 5 jours ait pu être causée uniquement par le lisinopril. Les données pharmacocinétiques en cas de surdosage de lisinopril sont limitées. Dans un cas de surdosage, la demi-vie était de 14,9 heures et la demi-vie est de 12 heures lorsque le médicament est pris à des doses thérapeutiques. Dans notre cas, il se peut que d’autres toxines présentes aient contribué à l’hypotension et n’aient pas été recherchées. Compte tenu de l’échocardiogramme normal aux urgences, il est peu probable qu’une cardiomyopathie aiguë ait pu expliquer l’hypotension prolongée.
La littérature médicale traite peu des indications de dialyse après un surdosage aigu en potassium. Le potassium est l’une des toxines relativement rares qui est facilement dialysée en raison de sa solubilité dans l’eau, de sa petite taille et de sa liaison limitée aux protéines . L’élimination du potassium est lente avec la dialyse péritonéale ; l’hémodialyse est la méthode d’élimination extracorporelle préférée.
L’examen de la littérature médicale révèle de bons résultats dans les cas qui ont été dialysés contre des résultats à la fois bons et mauvais dans ceux qui ne l’ont pas été. L’exemple le plus frappant d’un cas où la dialyse n’a pas été employée est celui d’un nourrisson de 6 semaines qui avait subi une réparation chirurgicale du truncus arteriosus et qui avait reçu un antibiotique parentéral préparé par erreur avec du chlorure de potassium plutôt qu’avec une solution de glucose. Elle a fait un arrêt cardiaque avec une « arythmie sévère » (non spécifiée dans le rapport), et on a constaté que sa concentration en potassium était de 17,7 mEq/L. La fonction rénale n’est pas mentionnée dans le rapport, et la dialyse n’a pas été entreprise en raison de sa petite taille et des thromboses importantes dans les principaux vaisseaux veineux. Elle a survécu, et lors du suivi à l’âge de 4 ans, la patiente était neurologiquement intacte, à l’exception d’une grave perte auditive iatrogène.
Il existe d’autres cas dans la littérature dans lesquels les niveaux de potassium étaient élevés, avec de bons résultats après des soins de soutien, mais la dialyse n’a pas été effectuée. Un homme de 36 ans a pris une surdose de chlorure de potassium à libération lente et a présenté un rythme à large complexe QRS « sans onde sinusoïdale », des ondes T à pic, de courtes séries de tachycardie ventriculaire et une concentration de potassium de 8,9 mEq/L, sans documentation de la fonction rénale. Le traitement consistait principalement en l’administration intraveineuse de glucose, d’insuline, de bicarbonate de sodium et de calcium. L’ingestion d’un substitut de sel chez un enfant de 8 mois a entraîné un rythme « sinusoïdal », avec une concentration de potassium de 10,9 mEq/L, une créatinine de 0,6 mg/dL et un bon résultat sans dialyse. Une femme de 27 ans a pris une surdose de chlorure de potassium à libération prolongée et a présenté un rythme QRS large complexe « sans onde sinusoïdale », des ondes T à pic, une concentration de potassium de 9,1 mEq/L et un taux d’azote uréique sanguin de 9,5 mg/dl. Elle aussi a eu un rétablissement complet sans dialyse.
On rapporte également de mauvais résultats avec des concentrations de potassium élevées similaires et une gestion médicale sans dialyse. Une femme de 46 ans a été amenée à un service d’urgence en arrêt cardiaque 1 h après un surdosage de comprimés de potassium à libération lente. Les rythmes cardiaques initiaux comprenaient une « onde sinusoïdale » et une fibrillation ventriculaire, et la concentration de potassium était de 9,6 mEq/L. La fonction rénale n’est pas mentionnée dans le rapport. Les mesures de stabilisation comprenaient une défibrillation à trois reprises, ainsi que du calcium, du glucose, de l’insuline et du bicarbonate de sodium par voie intraveineuse. Le rythme sinusal a été rétabli et les concentrations de potassium sont revenues à la normale, mais le patient est décédé après être resté dans un état comateux persistant pendant 14 jours. Une dialyse précoce n’aurait pas été possible dans ce cas, car elle s’est présentée en arrêt cardiaque.
Une femme de 29 ans a ingéré un substitut de sel et s’est présentée avec un rythme QRS large complexe (morphologie non délimitée) et des ondes T en pointe, avec une concentration de potassium de 8,4 mEq/L. La créatinine sérique était de 1,2 mg/dL. Au moment où les valeurs de laboratoire sont revenues, elle a subi un arrêt cardiaque qui a été traité avec les mesures de réanimation standard, ainsi qu’avec du calcium, du glucose, de l’insuline et du bicarbonate de sodium par voie intraveineuse. La normokaliémie a été rétablie après 3 heures, et le rythme cardiaque a été stabilisé. Elle a développé une encéphalopathie post-hypoxique et une quadriplégie, et a été transférée dans un autre pays 24 jours après sa présentation. On ne sait pas quelle aurait été l’issue si des médicaments hypokaliémiants avaient été administrés au moment de la présentation. La dialyse n’aurait pas été possible au moment de l’arrêt, et ne semblait pas justifiée après la stabilisation car la concentration de potassium a chuté rapidement sur une période de 3 h.
L’hémodialyse a été utilisée dans un cas de surdosage de chlorure de potassium à libération prolongée chez une femme de 50 ans. La patiente présentait une fonction rénale normale (créatinine 0,6 mg/dL), une concentration de potassium de 8,2 mEq/L et des ondes T en pointe sans élargissement du QRS sur l’électrocardiogramme. Les traitements comprenaient du calcium, du bicarbonate de sodium, du glucose et de l’insuline par voie intraveineuse. Les changements de rythme transitoires « sinusoïdaux » ont répondu aux bolus intraveineux de calcium et de bicarbonate de sodium. Les concentrations sériques de potassium étaient encore élevées, à 7,7 et 9,0 mEq/L, respectivement 3 et 7 heures après la présentation. Une hémodialyse a ensuite été mise en place, et le patient a été renvoyé chez lui après plusieurs jours (non spécifié) .
Un autre cas dans lequel une hémodialyse a été entreprise concernait une femme de 54 ans qui avait ingéré un substitut de sel. Elle s’est présentée aux urgences avec une activité électrique sans pouls large et complexe de type « onde sinusoïdale ». Les mesures de réanimation, y compris le traitement empirique de l’hyperkaliémie par des médicaments, ont été mises en place. La concentration initiale de potassium était de 8,2 mEq/L, avec une créatinine de 2,1 mg/dL. Un rythme sinusal avec une pression artérielle systolique supérieure à 100 mmHg a été rétabli. Le patient a été dialysé et a pu rentrer chez lui après un séjour d’une semaine à l’hôpital avec des troubles minimes de la mémoire à court terme .
Sur la base de ces cas, il est clair qu’une surdose de potassium avec une hyperkaliémie importante et un rythme complexe QRS large peut entraîner de bons et de mauvais résultats sans dialyse. Les deux cas décrits ci-dessus, ainsi que le cas décrit dans ce rapport, ont eu de bons résultats avec la dialyse. L’un des deux cas de la littérature présentait un dysfonctionnement rénal, et notre cas avait une créatinine dans la fourchette haute de la normale. La décision de dialyser est un jugement basé sur le degré d’hyperkaliémie, l’état clinique, l’analyse électrocardiographique, la fonction rénale et la disponibilité de la dialyse elle-même. L’hémodialyse doit être envisagée en cas de surdosage en potassium avec une hyperkaliémie importante et un dysfonctionnement rénal sous-jacent. Si la fonction rénale est normale, nous recommandons l’hémodialyse en cas d’instabilité cardiovasculaire, à moins que le traitement médical n’entraîne une amélioration immédiate de l’état clinique et une diminution rapide des concentrations sériques de potassium. Malheureusement, la dialyse est difficile à entreprendre chez un patient présentant une instabilité cardiovasculaire, et impossible en cas d’arrêt cardiaque. Chez les patients stables avec une fonction rénale normale, l’excrétion du potassium serait probablement rapide.
Le patient dans ce rapport a eu une augmentation retardée de la concentration de potassium le troisième jour d’hospitalisation. Ce phénomène était très probablement dû à une absorption retardée de la préparation à libération prolongée, bien que des effets de redistribution soient théoriquement possibles. Le lisinopril peut également avoir joué un rôle, en raison de son effet sur la perfusion et la fonction rénale. Les patients qui font un surdosage de préparations de potassium à libération prolongée doivent être surveillés pour détecter l’apparition tardive d’une hyperkaliémie et, comme pour le patient de ce rapport, une hémodialyse peut être nécessaire.
Les limites de ce rapport incluent la difficulté de faire des recommandations basées sur une revue de cas rétrospective. Il est également difficile de tirer des conclusions concernant la période prolongée d’hypotension, étant donné que les tests de dépistage du lisinopril et d’autres agents antihypertenseurs n’ont pas été effectués.