Les estimations actuelles suggèrent que jusqu’à une personne sur six en Amérique du Nord souffre d’une maladie rénale chronique,1 une condition qui peut s’aggraver avec le temps et signaler la nécessité d’une surveillance continue.Savoir quel patient atteint d’une maladie rénale chronique est à risque de maladie rénale terminale ou de décès pourrait nous indiquer qui a besoin d’une surveillance ou d’une intervention intensive.
Le débit de filtration glomérulaire (DFG), mesure classique de la fonction rénale,décrit la quantité de plasma débarrassé d’un marqueur endogène ou exogènefiltré par les glomérules par unité de temps. La mesure directe de la clairance endogène est difficile, car elle nécessite la collecte chronométrée d’échantillons d’urine et des tests sanguins concomitants dans lesquels un marqueur endogène, tel que la créatinine, est mesuré. Dans la mesure de la clairance d’une substance exogène qui est perfusée par voie intraveineuse, il est nécessaire de mesurer la substance dans des échantillons de sang et d’urine après avoir atteint un niveau d’équilibre, de calculer une courbe de disparition à partir d’échantillons sanguins en série après l’injection de la substance, ou de mesurer les niveaux de sang et de perfusat. Ainsi, la mesure directe du DFG prend du temps, demande beaucoup de travail et est coûteuse.
En guise d’alternative, diverses méthodes d’estimation du DFG ont été développées.2-5 Le National Kidney Disease Education Program a recommandé l’utilisation du DFG estimé (DFGe) plutôt que la mesure de la créatinine sérique seule. Jusqu’à récemment, les méthodes d’estimation étaient basées sur la créatinine sérique comme marqueur de la fonction rénale. Cependant, comme la créatinine est également affectée par le régime alimentaire, la masse ou la dégradation musculaire, et la sécrétion tubulaire, elle n’est pas idéale, et diverses équations d’estimation ont été utilisées. Récemment, la cystatine C, une protéine non glycosylée composée de 120 résidus d’acides aminés codés par CST3, a gagné en popularité en tant que marqueur alternatif.6 La cystatine C est synthétisée et sécrétée à un taux presque constant par pratiquement toutes les cellules nucléées.Étant donné sa taille de 13 kDa, la cystatine C est librement filtrée par les glomérules. Contrairement à la créatinine, la cystatine C n’est pas excrétée dans l’urine mais est plutôt métabolisée par le tubule proximal, de sorte que les collectes d’urine chronométrées ne sont pas nécessaires. La cystatine C est particulièrement utile pour estimer la fonction rénale lorsque la production de créatinine est variable ou imprévisible. Chez certains patients (par exemple, ceux qui souffrent de fonte musculaire ou de maladie chronique, les personnes âgées, les femmes ou les végétariens), le taux de créatinine sérique peut être faible, mais le véritable DFG est altéré. En revanche, chez d’autres patients, le taux de créatinine sérique peut être élevé, mais le véritable DFG est normal (par exemple, chez les patients d’origine africaine, ayant une morphologie musclée ou suivant un régime riche en protéines).
Deux avancées majeures ont amélioré la compréhension de la cystatine C en tant que biomarqueur de la maladie rénale.7 Premièrement, il existe désormais des normes de référence internationales pour la cystatine C, ce qui est important lorsque plusieurs laboratoires effectuent des tests. Deuxièmement, la Collaboration pour l’épidémiologie de la maladie rénale chronique (CKD-EPI) a mis au point des équations précises d’estimation du DFG, en particulier l’équation 2012 de la cystatine C de la CKD-EPI et l’équation 2012 de la créatinine-cystatine C de la CKD-EPI. Le développement de ces équations représente un progrès par rapport à l’équation de la créatinine CKD-EPI 2009, qui est elle-même plus précise que l’équation utilisée dans l’étude Modification of Diet in Renal Disease, en particulier pour les DFG élevés. Avec de telles équations, il est maintenant possible de comparer la classificationet l’utilité des équations par chaque méthode de calcul du DFGe.
Dans ce numéro du Journal, Shlipak et al.8 décrivent une méta-analyse des données individuelles des patients provenant de 11 études de population générale et de 5 études portant sur des patients atteints d’insuffisance rénale chronique pour comparer les techniques actuelles de DFGe et leurs associations avec les taux de décès, de décès de causes cardiovasculaires et d’insuffisance rénale terminale. Leurs résultats suggèrent que le calcul du DFGe basé sur la cystatine C présente certains avantages en reclassant 42% des participants à l’étude dont le DFGe basé sur la créatinine était compris entre 45 et 59 ml par minute par 1,73 m2, la plupart d’entre eux vers des états moins inquiétants de la maladie rénale. Ce reclassement a permis de prédire avec plus de précision l’issue de la maladie et rassurerait sans doute les participants qui ont été reclassés comme ayant une maladie rénale moins grave ou sans maladie rénale. Seuls 14% des participants ayant un DFGe basé sur la créatinine de 60 à 89 ml par minute par 1,73 m2 ont été classés comme ayant une maladie plus grave par la mesure de la cystatine C.
Les participants aux études examinées par Shlipak et al. étaient principalement blancs ou noirs. Ainsi, les résultats ne peuvent pas être appliqués aux patients asiatiques ou hispaniques, sauf par extrapolation. En outre, seuls 9 % des patients de la cohorte étudiée atteints de néphropathie chronique étaient diabétiques, ce qui constitue une limite importante de l’étude. En outre, des informations sont encore nécessaires sur l’utilisation de la cystatine C pendant la grossesse, après une transplantation rénale et chez les patients pédiatriques.
L’incorporation des résultats de Shlipak et al. dans la pratique nécessite l’accès à des laboratoires qui mesurent régulièrement la cystatine C (par rapport aux normes internationales) et le calcul du DFGe basé sur la cystatine C avec l’utilisation de l’équation de la cystatine C CKD-EPI de 2012. Les lignes directrices pour le traitement de la maladie rénale chronique qui ont été préparées par le groupe de travail de 2012 sur les maladies rénales : Improving GlobalOutcomes (KDIGO) de 2012 recommandent l’utilisation du DFGe basé sur la cystatine C chez les patients dont la fonction rénale est variable et pour lesquels le DFGe basé sur la créatinine est moins précis.9,10 Les directives suggèrent de mesurer la cystatine C chez les patients dont le DFGe basé sur la créatinine est de 45 à 60 ml par minute par 1,73 m2 de surface corporelle, mais qui ne présentent pas d’autres manifestations de maladie rénale chronique, comme la microalbuminurie. L’utilisation accrue de l’évaluation de la cystatine Ce chez ces patients, et les conclusions actuelles de Shlipak et al. pousseront probablement les laboratoires cliniques à intégrer ce biomarqueur rénal. De futures études devront définir le rôle de la cystatine C chez les patients dont le DFGe basé sur la créatinine est de 60 à 74 ml par minute par 1,73 m2 et qui ne présentent pas d’autres manifestations de maladie rénale chronique, mais qui ont des maladies coexistantes, comme le diabète, l’insuffisance cardiaque congestive ou l’hypertension.
Pourquoi la technique de détermination du DFGe est-elle importante ? Dans l’étude de Shlipaket al, les 42% de personnes ayant un DFGe basé sur la créatinine de 45 à 59 ml par minute par 1,73 m2 qui avaient un DFGe basé sur la cystatine C de plus de 60 ml par minute par 1,73 m2 avaient une réduction relative de 34% du risque de décès toutes causes confondues, par rapport aux personnes chez qui le DFGe n’a pas été reclassé.Ceci est important car les études pronostiques antérieures portant sur la mortalité incluaient généralement un nombre accru de participants âgés souffrant de maladies chroniques qui rendent le DFGe basé sur la créatinine moins fiable que le DFGe basé sur la cystatine C.Par conséquent, l’étude de Shlipak et al. montre effectivement que le DFGe basé sur la cystatine C offre le meilleur moyen de prédire les taux de décès et de maladie terminale dans diverses populations.